Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
Alamat: Jl. Karta Braja No. 26 Malausma Kode Pos 45464
Email: malausmapuskesmas@gmail.com sms 085320542848

SURAT KETERANGAN
No. 446/ /Pusk.MLM-III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap : Eka Trisna Fiyanto, S.KM
NIP : 19760131 200701 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Malausma
Nama Intansi/Fasilitas : UPTD Puskesmas Malausma
Alamat Intansi/Fasilitas : Jl. Karta Braja No. 26 Malausma Kecamatan Malausma
Telepon : -

Dengan ini memberikan persetujuan kepada:


Nama Lengkap : Yanti Siti Adiyanti, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 13 Mei 1996
Alamat Domisili : Dusun Malausma Kidul RT 002 RW 001 Desa Malausma
Kecamatan Malausma Kabupaten Majalengka
Nomor Handphone : 0823 1667 6660
Email : ysitiadiyanti@gmail.com
Nomor STR : 130252223-4622626
Masa Berlaku STR Sampai : 13 Mei 2028

Benar mempunyai tempat praktek dan sebagai jejaring puskesmas pada wilayah kerja kami,
dengan alamat tempat praktek di Dusun Malausma Kidul RT 002 RW 001 Desa Malausma
Kecamatan Malausma Kabuopaten Majalengka dan yang bersangkutan sanggup dan bersedia
untuk:
1. Menjalankan praktek dengan mematuhi standar profesi, standar pelayanan profesi, etika
profesi, standar prosedur oprasional, serta sesuai kompotensi dan kewenangan.
2. Melaksanankan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
3. Melaporkan kegiatan pelayanan Kesehatan kepada UPT Puskesmas Malausma
4. Mendukung program kesehatan UPT Puskesmas malausma
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIPB ke II

Malausma, 1 Maret 2023


Kepala UPTD Puskesmas Malausma

Eka Trisna Fiyanto, S.KM


NIP. 19760131 200701 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
Alamat: Jl. Karta Braja No. 26 Malausma Kode Pos 45464
Email: malausmapuskesmas@gmail.com sms 085320542848

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN


No. 446/ /Pusk.MLM-III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap : Eka Trisna Fiyanto, S.KM
NIP : 19760131 200701 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Malausma
Nama Intansi/Fasilitas : UPTD Puskesmas Malausma
Alamat Intansi/Fasilitas : Jl. Karta Braja No. 26 Malausma Kecamatan Malausma
Telepon : -

Dengan ini memberikan persetujuan kepada:


Nama Lengkap : Yanti Siti Adiyanti, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 13 Mei 1996
Alamat Domisili : Dusun Malausma Kidul RT 002 RW 001 Desa Malausma
Kecamatan Malausma Kabupaten Majalengka
Nomor Handphone : 0823 1667 6660
Email : ysitiadiyanti@gmail.com
Nomor STR : 130252223-4622626
Masa Berlaku STR Sampai : 13 Mei 2028

Untuk praktek sebagai bidan pada:


Nama Fasilitas Pelayan Kesehatan : UPTD Puskesmas Malausma
Alamat Tempat Praktek : Jl. Karta Braja No. 26 Malausma Kecamatan
Malausma Kabupaten Majalengka

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIPB ke II

Malausma, 1 Maret 2023


Kepala UPTD Puskesmas Malausma

Eka Trisna Fiyanto, S.KM


NIP. 19760131 200701 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
Alamat: Jl. Karta Braja No. 26 Malausma Kode Pos 45464
Email: malausmapuskesmas@gmail.com sms 085320542848

SURAT KETERANGAN
No. 446/ /Pusk.MLM-III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap : Eka Trisna Fiyanto, S.KM
NIP : 19760131 200701 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Malausma
Nama Intansi/Fasilitas : UPTD Puskesmas Malausma
Alamat Intansi/Fasilitas : Jl. Karta Braja No. 26 Malausma Kecamatan Malausma
Telepon : -

Dengan ini memberikan persetujuan kepada:


Nama Lengkap : Yanti Siti Adiyanti, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 13 Mei 1996
Alamat Domisili : Mekarmulya RT 004 RW 002 Desa Mekarmuya
Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka
Nomor Handphone : 0823 1667 6660
Email : ysitiadiyanti@gmail.com
Nomor STR : 130252223-4622626
Masa Berlaku STR Sampai : 13 Mei 2028

Benar mempunyai tempat praktek dan sebagai jejaring puskesmas pada wilayah kerja kami,
dengan alamat tempat praktek di Dusun Malausma Kidul RT 002 RW 001 Desa Malausma
Kecamatan Malausma Kabuopaten Majalengka dan yang bersangkutan sanggup dan bersedia
untuk:
5. Menjalankan praktek dengan mematuhi standar profesi, standar pelayanan profesi, etika
profesi, standar prosedur oprasional, serta sesuai kompotensi dan kewenangan.
6. Melaksanankan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
7. Melaporkan kegiatan pelayanan Kesehatan kepada UPT Puskesmas Malausma
8. Mendukung program kesehatan UPT Puskesmas malausma
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIPB ke II

Malausma, 1 Maret 2023


Kepala UPTD Puskesmas Malausma

Eka Trisna Fiyanto, S.KM


NIP. 19760131 200701 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
Alamat: Jl. Karta Braja No. 26 Malausma Kode Pos 45464
Email: malausmapuskesmas@gmail.com sms 085320542848

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN


No. 446/ /Pusk.MLM-III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap : Eka Trisna Fiyanto, S.KM
NIP : 19760131 200701 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Malausma
Nama Intansi/Fasilitas : UPTD Puskesmas Malausma
Alamat Intansi/Fasilitas : Jl. Karta Braja No. 26 Malausma Kecamatan Malausma
Telepon : -

Dengan ini memberikan persetujuan kepada:


Nama Lengkap : Yanti Siti Adiyanti, A.Md.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 13 Mei 1996
Alamat Domisili : Mekarmulya RT 004 RW 002 Desa Mekarmuya
Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka
Nomor Handphone : 0823 1667 6660
Email : ysitiadiyanti@gmail.com
Nomor STR : 130252223-4622626
Masa Berlaku STR Sampai : 13 Mei 2028

Untuk praktek sebagai bidan pada:


Nama Fasilitas Pelayan Kesehatan : UPTD Puskesmas Malausma
Alamat Tempat Praktek : Jl. Karta Braja No. 26 Malausma Kecamatan
Malausma Kabupaten Majalengka

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIPB ke II

Malausma, 1 Maret 2023


Kepala UPTD Puskesmas Malausma

Eka Trisna Fiyanto, S.KM


NIP. 19760131 200701 1 007

Anda mungkin juga menyukai