Lampiran 2 :

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI KEJURDA 2 CABOR ATLETIK TINGKAT SMA/SMK
PASI KABUPATEN CIAMIS

Tanggal Lahir Nomor Lomba

No Nama Atlet L/P Ket.
Yang diikuti
1. Rini Alisa P 100 m , L.Jauh
2. Carisa Anindya P 100 m, 400 m
3. Seni Novianti 05 Nov 2007 P L. Lembing, L. Jauh
4. Euis P 100 m, T.peluru, L.Jauh
5. Radit L 100 m, L. Jauh
6. Adi Surya L 400 m, L. Jauh, L. Lembing
7. Alfi 2 mei 2006 L 100 m, L. Jauh
8. Putra Hadi 5 maret 2006 L L. Jauh, L. Lembing,
T.peluru
9. Rafi Septian Rosad L 100 m, 400 m
10. Revan Dika 18 Feb 2006 L L. Lembing , T. Peluru
11. Diaza 09 Ags 2007 L L. Lembing , 100 m

Ciamis, 11 Juli 2022

Pelatih/Official

Anday