CEKLIST BERKAS PERSYARATAN PENERBITAN

REKOMENDASI BBM TERTENTU JENIS MINYAK SOLAR (GAS OIL)

NAMA KAPAL : .....................

No Jenis Berkas Ada Tidak Ada

Surat Permohonan Penerbitan Rekomendasi

1.
Pembelian BBM Solar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik
2.
Kapal

3. Estimasi Pemakaian BBM

4. Surat Pernyataan Penggunaan BBM

Fotocopy Dokumen Kapal (Pas Kapal dan

5.
Sertifikat) yang masih berlaku
Fotocopy SIUPER/SKU/Izin Trayek /
6.
Persetujuan Pengoperasian Kapal
Fotocopy Surat Persetujuan Berlayar (SPB)
7.
terakhir / LKKK
Laporan Velume Realisasi Pengisian atau
8. Surat Rekomendasi Pembelian BBM Subsisi
sebelumnya (jika sudah perna mengurus)
Surat Kuasa Pengurusan Rekomendasi
9. Pembelian BBM Solar (jika dikuasakan)

HASIL VERIFIKASI

CATATAN
Lengkap

Tidak Lengkap

KESIMPULAN
CATATAN
Lanjut

Lengkapi

Adean, 2022
PETUGAS VERIFIKASI

................................

Keterangan :
1. Beri tanda √ apabila berkas yang disyaratkan Ada, dan X jika Tidak Ada
2. Pada HASIL VERIFIKASI beri tanda √ jika Lengkap, dan X jika Tidak Lengkap
3. Pada KESIMPULAN beri tanda √ jika Lanjut, dan X Jika Melengkapi
4. Pada CATATAN, beri penjelasan kekurangan kelengkapan berkas