Logo PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……

PKM UPTD PUSKESMAS …

Jln. ……. Telp. ….
E-mail …
Kode Pos …

Contoh:

INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS MELATI TAHUN 2022

NO INDIKATOR SASARAN TARGET
A Kesehatan Kerja, Olah Raga dan Kesehatan Tradisonal
1 Jumlah Pos UKK/Kelompok Kerja yang dibina 12 100%
2 Jumlah perusahaan/instansi TTU yang dibina 5 100%
3 Jumlah kunjungan pekerja yang diperiksa 3000 100%
4 Dst………………..
B Kesehatan Jiwa
1 Dst ……………………………..
2
3
4
C Kesehatan Gigi Masyarakat
1 Dst …………………….
2
3
4

Ditetapkan di
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS ….

Nama Terang
Contoh:

CAPAIAN INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS MELATI

Periode : Januari – Maret 2022
NO INDIKATOR SASARAN TARGET
A Kesehatan Kerja, Olah Raga dan Kesehatan Tradisonal
1 Jumlah Pos UKK/Kelompok Kerja yang dibina
 Tahunan 12 100%
 Capaian – Maret 2022 3 25%
Uraian/Catatan hasil kegiatan:

2 Jumlah perusahaan/instansi TTU yang dibina

 Tahunan 5 100%
 Capaian – Maret 2022 2 45%
Uraian/Catatan Hasil kegiatan:

3 Jumlah kunjungan pekerja yang diperiksa

 Tahunan 3000 100%
 Capaian – Maret 2022 750 25%
Uraian/Catatan Hasil Kegiatan:

4 Dst………………..
B Kesehatan Jiwa
1 Dst ……………………………..
2
3
4
C Kesehatan Gigi Masyarakat
1 Dst …………………….
2
3
4

Tanggal: …………………
Dilaporkan oleh
Pj. UKM Pengembangan

Nama Terang