PEMERINTAH KABUPATEN MAMAUJU TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SDN TOBADA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :

Bertanggungjawab atas kebenaran data yang diserahkan berdasarkan hasil pemerik -saan fisik di
lapangan sesuai format yang ada.

Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian data dengan kondisi yang sebenarnya dilapangan
kami siap untuk dip roses sesuai aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Tobada………Februari 2023
Yang membuat pernyataan

-------------------------------------
NIP;