Madiun, 02 Februari 2024

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Lampiran : Penataan Ruang Kota Madiun
Perihal : Permohonan Legalisir SK PBG di -
MADIUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Tgl. Lahir :
Alamat :
No HP :

Dengan ini mengajukan Permohonan Legalisir SK PBG atas Nama :

Nomor SK PBG : …………………………... Tahun .……, Tanggal ………….
yang terletak di Jalan Untuk
keperluan : ..................................................................................................................
Bersama ini pula kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP Pemohon

2. Fotocopy Sertifikat Tanah
3. Fotocopy SK PBG
Permohonan beserta lampiran, kami buat dengan benar, sesuai aslinya, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran atas
permohonan dan lampiran dimaksud, maka kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan dan perundang-undangan.
Demikian permohonan kami. Atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(……………………………)