KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASIWA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
Jalan A. Yani KM 36.00, Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70712

2 Mei 2020

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Peminjaman Alat

Yth. KOORDINATOR PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Universitas Lambung Mangkurat
Banjarbaru

Berdasarkan program kerja Divisi……(sebutkan divisi apa) dari Himpunan

Mahasiswa Program Studi Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Lambung
Mangkurat (HIMA PSKep FK ULM), yaitu “Nama Program Kerja” dengan tema “Tema
Kegiatan” yang dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Sehubungan dengan hal tersebut, kami selaku panitia pelaksana memohon
peminjaman alat demi terselenggarakannya kegiatan tersebut. Berikut ini kami lampirkan
daftar rincian alat yang dibutuhkan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan dukungannya, kami
mengucapkan terima kasih.

Ketua Pelaksana Sekretaris

Nama Nama
NIM. NIM.

Ketua HIMA PSKep

FK ULM

Nama
NIM.

Himpunan Mahasiswa PSKep FK ULM

Sekretariat: Kampus Banjarbaru Gedung Lab. Skills Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Email: himakeperawatanunlam@gmail.com
Contact Person:
Nama Ketuplak (No.Hp)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASIWA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
Jalan A. Yani KM 36.00, Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70712

Note:
Jika alat yang dibutuhkan hanya satu jenis, maka tidak perlu melampirkan rincian alat.
Langsung sebutkan saja alat yang dibutuhkan.

Himpunan Mahasiswa PSKep FK ULM

Sekretariat: Kampus Banjarbaru Gedung Lab. Skills Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Email: himakeperawatanunlam@gmail.com
Contact Person:
Nama Ketuplak (No.Hp)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASIWA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
Jalan A. Yani KM 36.00, Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70712

Lampiran

Daftar Alat yang ingin Dipinjam

No
Nama Alat Jumlah
.
1. Lcd 1 buah
2. Mic 2 buah
3. White Screen 1 buah
4. Sound 1 buah

Himpunan Mahasiswa PSKep FK ULM

Sekretariat: Kampus Banjarbaru Gedung Lab. Skills Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Email: himakeperawatanunlam@gmail.com
Contact Person:
Nama Ketuplak (No.Hp)