18. Apakah Anda }eminum mi beralkohol Po w4m minuman yy] sudah berapa iama 2 14, (Wanita) Haid 2. Durasi /lama haid . hari 2. Interval haid : setiap berapa hari sekali) go how a 3._Adakah Nyeri haid/ dismenore | wv - 15. Alergi 1. Alergen Gika apa muncul alergi) 2. Gejala alergi yang pemah ve muncul Pemeriksaan Fisik Tanda vital TD ST GK ‘Suhu 23G.3C mmHg. Nadi : 29 X/menit Respirasi. : 20 x/menit Pemeriksaan Fisik Umum Normal (Head to Toe) ___| Kelainan: erate Pemeriksaan Visus Sederhana | OS: i] 120 OD: C7) 20 Kaca mata /lensa kontak “Tidak menggunakan / menggunakan *) Tes Ishihara (tes buta wama) Tidak buta wama / Bute-warmatotal/ Buta-wama parsial*) ‘Tes Narkoba Sederhana (Urine) Tes Kehamilan (Urine) -wanita | *) coret yang tidak perl“) Tes Ne menjadi Capaska Kabupaten/ Kota. ‘Saya adalah dokter yang memeriksa pasien di atas menyatakan bahwa yang bersangkutan pada hari ini dinyatakan SEHAT / HBAK-SBHAT*) dan LAYAK | HRAK-bAYAK*) mengikuti Pelatihan Kepaskibrakaan. il/ tidak harnit™) ba Sederhana dilakukan setelah kandidat terpilih *pillh salah satu, coret yang tidak sesuai