PENGURUS PROVINSI

PERSERIKATAN BASEBALL SOFTBALL SELURUH INDONESIA

PENGPROV PERBASASI BALI
Sekretariat: Jl. Kresek gg. Arwana no. 6, Pegok, Sesetan – Denpasar Selatan // Tlp. 081703384366

Nomor : 426.1/47/Perbasasi-Bali/III/2023 Denpasar, 9 Maret 2023

Hal : Mohon Dispensasi
Lampiran : 1 (surat PB. PERBASASI)

Kepada Yth.
Kepala SMA Negeri 1 Kuta Selatan
di tempat

Salam Olahraga
Dengan Hormat

Berdasarkan surat PB. PERBASASI nomor: 112/SPSN/PB-PERBASASI/II/2023 perihal

Seleksi Tim Nasional Indonesia untuk Women’s Baseball Asian Cup 2023, maka sehubungan
hal tersebut kami dari Pengprov. PERBASASI Bali mengajukan permohonan dispensasi untuk
Atlet Baseball dibawah ini dalam rangka mengikuti kegiatan tersebut diatas yang akan
dilaksanakan pada:
Tanggal Seleksi : 11 dan 12 Maret 2023
Tanggal Dispensasi : 10 s.d. 13 Maret 2023
Tempat : Lapangan Sonny Nurochman sports Center,
Legok – Prov. Banten
Adapaun Atlet yang kami mohonkan Dispensasi adalah:
Nama : Ni Putu Radha Ananditha Putri
NISN : 0065430400
Kelas : XI MIPA 2

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/ibu kami
ucapkan terima kasih.

Perbasasi Provinsi Bali

a.n. Ketua Umum
Wakil Ketua Umum 1 – Direktorat Baseball

I Putu Eka Artika Sudatmaja Pande, S.Pd.

Tembusan:
1. KONI Bali
2. Disdikpora Provinsi Bali
3. Pengcab Perbasasi Kabupaten Badung