PERSATUAN BULU TANGKIS SELURUH INDONESIA

PENGURUS PROVINSI BALI

Sekretariat: GOR Ngurah Rai – Jl. Angsoka No. 1 Denpasar
Hp. 0811385698, 081338889202
e-mail: pbsibalibisa1@gmail.com

Nomor : 45/PBSI-Bali/X/2023
Perihal : Mohon Dispensasi

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Wali
di -
Tempat

Salam Olahraga,
Dengan hormat,

Kejuaraan Bulutangkis Provinsi Bali akan dilaksanakan tanggal 16 Januari 2024

bertempat di GOR Liga Bali, Bangli. Sehubungan dengan itu, kami mohon perkenan
Bapak/Ibu untuk memberikan dispensasi kepada nama tersebut di bawah ini, karena
yang bersangkutan Sebagai Tamu Undangam kejuaraan tersebut.

Nama : I Gusti Putu Arya Wicaksana

Sekolah : SMA Negeri 4 Singaraja
Kelas : X.2
No Absen :8
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami
sampaikan terima kasih.

Denpasar, 16 Januari 2024

Pengurus Provinsi PBSI Bali
Ketua Umum,

I Wayan Winurjaya, S.E.

Tembusan:
1. Ketua Umum KONI Provinsi Bali
2. Arsip