LAPORAN PSIKIATRI

I. Identitas
Nama : Sdr. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 22 tahun
Alamat : Kendal
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : tamat SMK
Tanggal MRS : 18 Juli 2019
Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2019 -

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri pasien didapatkan dari autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Abimanyu RSJD pada tangga; 23 Juli 2019.
A. Keluhan Utama:
Pasien dibawa ke IGD RSJD karena sering mengurung diri di kamar.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diantar oleh keluarganya ke IGD RSJD Surakarta pada tanggal
23 Juli 2019. Pasien sering mengurung diri sendiri di kamar dan pasien
merasa kenapa nasibnya berbeda dengan orang lain, menurut pasien hidup itu
tidak adil dan berkata kenapa tida menciptakan manusia dalam keadaan sama,
takdir yang sama sehingga tida ada yang merasa sedih. Pasien mengatakan
perasaannya saat ini sedih dan takut, karena nasibnya berbeda dengan orang
lain dan tidak bisa membahagiakan orang yang disayangi oleh pasien. Orang
yang disayangi pasien adalah orangtuanya. Orangtua pasien sudah meninggal
 saat pasien kelas 2 SMP dan 3 SMK. Pasien merasa orangtuanya masih hidup
dan pasien juga mengaku bahwa pasien sering ngobrol dengan orangtua
pasien di sofa ruang tamu rumah pasien. Pasien mengatakan bahwa pasien
bertanta kepada orangtuanya kenapa nasib pasien berbeda sendiri dan tidak
sama dengan orang lain. Pasien mengaku bahwa terakhir kali pasien
komunikasi dengan orangtuanya pada tahun 2016.
Pasien selalu merasa sedih tetapi pasien berusaha untuk senang dan
merasa bahagia. Pasien tida memiliki teman karena pasien merasa temannya
tida paham dengan dia tetapi pasien dapat memahami temannya. Pasien juga
mengatakan bahwa dia tahu diri, oleh karena itu pasien tidak mau berteman
dengan siapapun. Pasien pernah minum racun tikus pada tahun 2016 karena
pasien merasa tidak memiliki teman dan merasa hidup ini tidak adil baginya.
Pasien sering melihat bayangan-bayangan disekitarnya, menurut
pasien bayangan-bayangan tesebut berupa bayangan masa lalu, mimpi buruk
dan mimpi aneh. Ketika ditanya mimpi seperti apa, pasien mengatakan mimpi
saling menyerang dan saling membunuh. Pasien merasa dapat membaca
pikiran orang lain dengan menyebutkan bahwa semua orang tidak suka dan
peduli pada pasien.
Pasien tidak percaya bahwa Allah itu ada karena menurut pasien Allah
itu tida memberikan mukjizat pada pasien. Pasien juga mengatakan bahwa
manusia itu abadi dan jika pasien telah mati, pasien akan bisa hidup kembali.
Pasien mengaku bahwa kegiatan sehari-hari pasien itu adalah mengaji bukan
hura-hura atau bersenang-senang. Pasien merasa dirinya sendiri yang
menyuruh untuk mengaji bukan Allah, dan manusia diciptakan itu ida ada
yang batil. Pasien merasa hidup pasien berpedoman dari orangtua pasien,
hanya saja pasien dengan orangtua pasien berbeda tempat.
Pasien mengaku pernah bekerja di konter hp selama 3 bulan. Tetapi
pasien mengaku tida bisa mengisi isi ulang pulsa dan memperbaiki hp.
2. Alloanamnesis
 Alloanamnesis didapatkan dari kakak pasien yang bernama Tn. I
dengan usia 23 tahun. Kakak pasien menjelaskan bahwa pasien sering
mengurung diri di kamar. Kejadian tersebut tejadi sejak ibu pasien meninggal
pada tahun 2010. Menurut kakak pasien, pasien sering menyendiri. Pasien
sudah pernah dibawa ke psikiater karena merasa terdapat halusinasi, awalnya
di bawa ke RSJ Magelang, tetapi keadaan pasien baik dan pasien disuruh
pulang dan disarankan untuk selalu kontrol. Karena lokasi untuk kontrol jauh,
akhinya dipindah ke RSJ Semarang. Saat itu kondisi pasien selalu memburuk.
Pasien tampak kebingungan dan berhalusinasi. Pasien juga sempat di ECT di
RSJ Semarang, tetap tida ada perkembangan membaik. Jika pasien keluar
rumah kondisi pasien selalu baik, tetapi ketika pasien di rumah kondisi pasien
selalu memburuk dan kamuh lagi dengan ditandai halusinasi yang meningkat
serta merasa menyesal dan rasa bersalah yang selalu diungkapkan oleh pasien.
Pasien sudah hampir bulan tidak pulang kerumah, pasien masuk di
dinas sosial. Sebenarnya dinas sosial menyarankan untuk pasien di bawa
pulang, tetapi melihat kondisi pasien setiap pulang kambuh lagi ahirnya kakak
pasien menolak dan memilih untuk pasien di dinas sosial.
.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Diakui mondok di RSJD pertama tahun 2017 dengan keluhan serupa.
Sudah masuk RSJD sebanyak 2 kali.
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat Asma : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
- Riwayat Sakit Kepala Lama : Disangkal
- Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
 - Riwayat Kejang : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
- Riwayat Merokok : Diakui
- Riwayat Alkohol : Disangkal
- Riwayat NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
- Riwayat Prenatal dan Perinatal:
Pasien lahir normal dan cukup bulan.
- Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun):
Tumbuh kembang seperti anak usianya.
- Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun):
Pasien berteman dengan teman sebaya dan dapat menyelesaikan
sekolah dan lulus SD.
- Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja):
Pasien tida dapat menyelesaikan sekolah hingga lulus SMK
karena pasien di dropout.
- Riwayat Masa Dewasa:
a. Riw. Pekerjaan : pasien bekerja.
b. Riw. Pernikahan : pasien belum menikah.
c. Riw. Pendidikan : pasien bersekolah hingga SMA kelas 2.
d. Riw. Agama : pasien beragama Islam.
e. Riw. Hukum : pasien tidak pernah berurusan dengan
aparat hukum
f. Situasi Hidup Sekarang : pasien tinggal di rumah bersama kakak.
g. Persepsi Tentang Dirinya: pasien merasa dirinya berbeda dengan
orang lain.
- Riwayat Keluarga: pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara.
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

III. Pemeriksaan Status Mental

a. Deskripsi Umum
- Penampilan:
Laki-laki, usia 22 tahun, tampak sesuai usia, pembawaan ramah, pakaian
terawat, perawatan diri baik, menggunakan seragam RSJD warna hijau, rambur
bewarna hitam.
- Perilaku dan Aktivitas Psikomotor:
Hiperaktif
 - Pembicaraan:
Spontan, intonasi cukup, volume sedang, artikulasi jelas.
- Sikap terhadap Pemeriksa:
Kooperatif, mata pasien melihat mata pemeriksa, berupaya supaya senang.
b. Kesadaran
- Kuantitatif: compos mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif: berubah
c. Alam Perasaan
- Mood : hipomanik
- Afek : depresi
- Keserasian : serasi
- Empati : tidak dapat diraba rasakan
d. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : auditorik (+), visual (+)
- Ilusi : tidak ada ilusi
- Depersonalisasi : tidak ada depersonalisasi
- Derealisasi : tidak ada derealisasi
e. Proses Pikir
- Bentuk pikir : non-realistik
- Arus pikir : remming, perhatian mudah teralih, ekolalia
- Isi pikir : waham bersalah
f. Kesadaran Kognisi
- Orientasi Orang, Tempat, Waktu, Situasi : baik, baik, baik, baik
- Daya Ingat Segera, Pendek, Panjang : baik, baik, baik
- Kemampuan Abstrak : terganggu
- Kemampuan Visuospasial : baik
- Konsentrasi : baik
- Kemampuan Menolong Diri : terganggu
g. Daya Nilai:
 - Nilai Sosial : Terganggu
- Uji Daya Nilai : Terganggu
- Penilaian Realita : Terganggu
h. Tilikan Diri: Derajat I (pasien merasa tidak sakit)
i. Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya

IV. Daftar Masalah

a. Organobiologis : tidak ada masalah
b. Psikologis : gangguan persepsi, gangguan proses pikir, kesadaran kognisi,
daya nilai.

V. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F32.3 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VI. Diagnosis Banding

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F25.1 Skizoafektif Tipe Depresi

VII. Terapi
a. Psikofarmaka
Amitriptylin 3 x 25 mg
b. Psikoterapi:
- Terhadap Pasien:
 a. Menjelaskan pada pasien pentingnya kepatuhan minum obat dan rutin
kontrol.
b. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap.
- Terhadap Keluarga Pasien:
a. Menjelaskan pada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami
pasien.
b. Menjelaskan pada keluarga pasien pentingnya kepatuhan pasien meminum
obat dan rutin kontrol.
c. Menyarankan keluarga agar memberi dukungan dan suasana kondusif bagi
kesembuhan pasien.

VIII. Prognosis
- Quo ad Vitam : Bonam
- Quo ad Sanam : Dubia ad Bonam
- Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bona