Dikumpulkan

Terakhir 31 Januari 2019

INSTRUMEN VERIFIKASI
SEKOLAH DASAR CALON PENERIMA
BANTUAN PEMBANGUNAN TOILET
DANA ALOKASI KHUSUS
TAHUN 2018

SDN 2 SENGGRONG
KEC. ANDONG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN BOYOLALI

TAHUN 2019
 INSTRUMEN VERIFIKASI DAK TAHUN 2019

IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah : SD NEGERI 2 SENGGRONG
2 Alamat Sekolah : SENGGRONG, RT. 16, RW. 01, ANDONG, BOYOLALI
…………………………………………………………...
3 Nama Kepala Sekolah : SRI SAYEKTI, S.Pd.SD
NIP. : 19640116 198304 2 001
No.Telp/HP : 0813 9317 7090
4 Nama Yayasan (untuk swasta) : -
5 Alamat yayasan (untuk swasta) : -
6 Kategori Sekolah : TERAKREDITASI B
7 Tahun didirikan Sekolah/Th Beropaerasi : …………………………………………………………...
8 Kepemilikan Tanah/bangunan : Milik Pemerintah Desa
a. Luas Tanah : …………………………………………………………...
b. Luas Bangunan Seluruhnya : …………………………………………………………...
10. Data Siswa
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 TOTAL
15 Siswa 17 Siswa 19 Siswa 13 Siswa 17 Siswa 17 Siswa 98 Siswa

11. Data Tenaga Pendidik/kependidikan

Jumlah Guru/Staf Keterangan
Guru Tetap (PNS/Yayasan) 7

Guru Tidak Tetap 5

Guru PNS Dipekerjakan

Penjaga Sekolah 1

12. Data Ruang Kelas

  Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
Kondisi B RS RB B RS RB B RS RB B RS RB B RS RB B RS RB
Ukuran Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Ruang 7mx7m 7mx7m 7mx7m 7mx7m 7mx7m 7mx7m
B=Baik, RS= Rusak Sedang, RB=Rusak Berat.

13. Ruang Penunjung Lain

Ada/Tidak Kondisi
Ukuran
Ada Tidak Baik Rusak
R. Kepsek …....…m x …...…..m
R. Guru …....…m x …...…..m
R. Perpustakaan …....…m x …...…..m
R. UKS …....…m x …...…..m
KM Guru …....…m x …...…..m
KM Siswa …....…m x …...…..m
R. ibadah …....…m x …...…..m
14. RENCANA RUANG YANG AKAN DIBANGUN/ DIREHAB
a) UNTUK REHAB R KELAS/ R. PERPUSTAKAAN/ KM MANDI
 Jelaskan berapa Ruang Kelas yang di rehab dan kelas berapa saja ?...............................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Jelaskan Komponen rehab ?......................................................................
PROSENTASE (%)
KOMPONEN SUB KOMPENEN KERUSAKAN RUANG KELAS
Kls 2 Kls 3 Kls 4 Kls 5 Kls 6
NO BANGUNAN BANGUNAN Kls 1
1 Atap a Penutup atap  
    b Rangka atap  
    c Lisplang/ talang  
2 Plafon a RangKa Plafon  
Penutup dan lis
    b plafon  
    c Cat  
3 Dinding a Kolom dan ring balk  
    b Bata/ dinding pengisi  
    c Cat  
4 Pintu & jendela a Kusen  
    b Daun Pintu  
    c Daun jendela  
5 Lantai a Struktur bawah  
    b Penutup lantai  
6 Pondasi a Pondasi  
    b Sloof  
7 Utilitas a Listrik  
Instalasi air hujan
dan pasangan rabat
beton keliling
    b bangunan  

b) UNTUK PEMBANGUNAN RUANG RKB/R.INKLUSI/ JAMBAN BARU

 Apakah lahan yang ada di sekolah cukup untuk pembuatan Ruang baru?..................
 Berapa ukuran ruang lahan yang kosong ? …….. m x …….. m = ……… m2

14. KETERANGAN LAIN YANG DIPERLUKAN

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

................. , ..... ..................... 2019

KEPALA SEKOLAH
PETUGAS VERIFIKASI SD………………………..
KECAMATAN………………………

1. ............................................... (…………………………)

2. ............................................... (…………………………)

3. ............................................... (…………………………) (……………………………………………………)

FOTO LOKASI FOTO
RENCANA LOKASI
BERWARNA