MONITORING DAN EVALUASI BLOCK GRANT MONEV

Kelompok Kerja PKB Guru PKB GURU

MONITORING DAN EVALUASI BLOCK GRANT

KELOMPOK KERJA PKB GURU

FORM 3: KUESIONER UNTUK PENGURUS KELOMPOK KERJA

Provinsi JAWA TIMUR

:___________________________________└─┴─┘

Kabupaten KAB. LUMAJANG

:___________________________________ 235
└─┴─┴─┘

Kecamatan KEC. TEMPEH

:___________________________________└─┴─┴─┘

Desa/Kelurahan DESA LEMPENI

:___________________________________└─┴─┴─┘

1
 MONITORING DAN EVALUASI BLOCK GRANT MONEV
Kelompok Kerja PKB Guru PKB GURU

A. PROFIL/IDENTITAS RESPONDEN

A.1 Nama : ……………

HADI HUSEN NURROHMAN
A.2 Usia : 42
………… Tahun
A.3 No. telp : ………………
0852-5836-7915
A.4 Jenis Kelamin : X
a. Laki2
b. Perempuan

B. PROFIL POKJA

B.1 Jenis Kelompok Kerja : a.

X KKG
b. MGMP MTs IPA
c. MGMP MTs Bahasa Indonesia
d. MGMP MTs Bahasa Inggris
e. MGMP MTs Matematika
f. MGMP MA IPA
g. MGMP MA Bahasa Indonesia
h. MGMP MA Bahasa Inggris
i. MGMP MA Fisika
j. MGMP MA Kimia
k. MGMP MA Biologi
l. MGMP MA Ekonomi
m. MGMP MA Matematika
n. MGBK MTs
o. MGBK MA
p. KKM
q. Pokjawas

B.2 Jabatan dalam Kelompok : a.

X Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara

B.3 Kapan Kelompok Kerja pertama kali : Desember 2020

Bulan……………Tahun…………
dibentuk
B.4 Kelompok Kerja ditetapkan oleh : a. Kasi Pendidikan Madrasah Kab/Kota
b. Kepala kantor wilayah
c. Lainnya, sebutkan………….
X Kepala kantor Kementrian Agama
Kabupaten Lumajang
B.5 Apakah POKJA memiliki AD/ART : X
a. Ya, ada
b. Belum ada
B.6 Jumlah Anggota POKJA :
Keterangan Jumlah (orang)
Jumlah peserta ……………………
25
Laki-laki ……………………9
Perempuan ……………………
16
Swasta ……………………7
Negeri ……………………
18

B.7 Apakah POKJA Mempunyai Rencana : X

a. Ya, Punya
Program Kerja b. Belum ada

B.8 Jika punya, Periode Program Kerja : a.

X 1 tahun
b. 2 tahun
c. 3 tahun

2
 MONITORING DAN EVALUASI BLOCK GRANT MONEV
Kelompok Kerja PKB Guru PKB GURU

d. 4 tahun
e. 5 tahun
Periode: Tahun……..s/d Tahun………..

B.9 Bentuk program/ kegiatan (paling : a. Pertemuan kerja bersama

banyak dilakukan) b. Membuat pelatihan/bimtek
X
c. Menyelenggarakan forum khusus (workshop,
seminar dsb.)
B.10 Apakah mempunyai pertemuan yang : X
a. Ya, bulanan
sifatnya regular b. Ya, mingguan
c. Insidental /tidak rutin
d. Tidak punya

B.11 Deskripsikan tingkat partisipasi : ………….

98 %
anggota setiap pertemuan (dalam satu
tahun terakhir) (%)
B.12 Sumber Anggaran Program (ranking : X
a. Anggota
yang paling banyak) b. Bantuan Operasional Madrasah (BOM)
c. Biaya Operasional Pendidikan (BOP)
d. Kantor/Kanwil
e. Sumber lain (Dinas Pendidikan Kab/Kota)

C. PERENCANAAN

C.1 Bentuk Program direncanakan (Sesuai : X

a. Pelatihan
Proposal) b. Lainnya, sebutkan…………

C.2 Proposal yang dirancang dan diajukan : X

a. 1 Tahun
untuk kegiatan PKB; berapa lama b. 2 Tahun
kegiatan direncanakan c. > 2 Tahun

C.3 Berikan pernyataan yang paling :

mewakili dalam penyiapan proposal
(berikan ranking).
a. Berdasar TNA (Training Need : Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)
Assessment) 1 2 3 4 X
5 6

b. Mengikuti/menyesuaikan dengan : Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)

Program Kerja POKJA yang sudah 1 2 3 4 X
5 6
ada
c. Menyesuaikan dengan : Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)
kondisi/program Madrasah 1 2 3 4 X
5 6
umumnya
d. Berdasar arahan/pedoman/Juknis : Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)
dari Program (Madrasah Reform) 1 2 3 4 X5 6

C.4 Menurut Anda sebarapa besar :

program PKB mewakili/ mencerminkan
kondisi
a. Program sesuai dengan kebutuhan : Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)
umumnya anggota 1 2 3 X4 5 6

3
 MONITORING DAN EVALUASI BLOCK GRANT MONEV
Kelompok Kerja PKB Guru PKB GURU

b. Program sesuai/sejalan dengan : Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)

program kerja kelompok (Pokja) 1 2 3 4 X
5 6

c. Program sesuai dengan kondisi : Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)

dan kebutuhan Sekolah/Madrasah 1 2 3 4 X
5 6

C.5 Apakah sebelumnya pernah membuat : Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)
rencana program/kegiatan yang sama 1 2 3 4 X5 6
untuk Pokja (Pelatihan)
C.6 Rencana Peserta :
Keterangan Jumlah (orang)
Jumlah peserta ……………………
25
Laki-laki ……………………
9
Perempuan ……………………
16
Swasta ……………………
7
Negeri ……………………
18

C.7 Penentuan lokasi/tempat pelatihan Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)

mempertimbangkan lokasi tempat 1 2 3 X
4 5 6
tinggal dan kesulitan transportasi para
peserta
C.8 Penentuan lokasi pelatihan Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)
mempertimbangkan keterbatasan 1 2 3 X
4 5 6
wanita, kondisi peserta yang memiliki
gangguan kesehatan dan lanjut usia
C.9 Penentuan lokasi pelatihan Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)
didiskusikan bersama dan ditetapkan 1 2 3 4 X
5 6
secara konsensus bersama para
anggota
C.10 Penentuan waktu/jadwal pelatihan Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)
mempertimbangkan kesibukan dan 1 2 3 X
4 5 6
waktu longgar para peserta
C.11 Penentuan waktu/jadwal pelatihan Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)
mempertimbangkan keterbatasan 1 2 3 X
4 5 6
wanita, kondisi peserta yang memiliki
gangguan kesehatan dan lanjut usia
C.12 Penentuan waktu/jadwal pelatihan Respon (Angka 1-6 menunjukkan rating)
didiskusikan bersama dan disepakati 1 2 3 4 X5 6
secara konsensus para anggota

4
 MONITORING DAN EVALUASI BLOCK GRANT MONEV
Kelompok Kerja PKB Guru PKB GURU

D. SIFAT PROGRAM PELATIHAN

D.1 Nama MODUL /UP : NUMERASI (Geometri)

D.2 Jumlah JPL (sesuai Pola In-On-In) :
Keterangan Jumlah (JPL)
IN-1 ……………………
8
ON 4
……………………
IN-2 ……………………
2
Total ……………………
D.3 Jadwal program pelatihan rencana : 2
lama……….. bulan
berapa lama: (sebut jumlah dalam Periode mulai bulan………..s/d
November bulan……..
Desember
bulan dan periodenya)
D.4 Alasan khusus memilih Modul /UP : a.
X Kebutuhan Sebagian besar anggota
tersebut b. Modul memenuhi jumlah JPL dipersyaratkan

D.5 Jika pelatihan PKB tidak mencakup : X

semua modul; Apakah ada RENCANA
untuk menyelesaikan semua Modul
D.6 Jika ada, Metode yang digunakan
a. Ya ada
b. Belum ada
: X
a. Melalui program/kegiatan regular POKJA
b. Membuat program khusus dan sumber biaya
voluntary (anggota)
c. Membuat program khusus dan sumber biaya
lain yang akan diusahakan

E. PELAKSANAAN

E.1. Apakah pelaksanaan sesuai dengan : a. Waktu dan metode sama

rencana (lama waktu dan penerapan X
b. Perubahan /penyesuaian terkait waktu
metode/pola) c. Perubahan/penyesuaian terkait dengan
metode/pola

E.2. Pelaksanaan secara keseluruhan : a. Lebih lama

X
b. Sama
c. Lebih singkat
d. Waktu sama tapi jadwal berubah

E.3. Alasan terjadinya perubahan : a. Kendala (ketidaksesuaian) waktu individual

peserta yang tidak sama
b. Ketersediaan/keberadaan pelatih
c. Ketersediaan ruang/fasilitas
Menyesuaikan Jadwal Pencairan
d. Lainnya, sebutkan…………
X
E.4. Kelebihan pelatihan …………….
Menambah Pengalaman dan Wawasan Peserta
Fasda Numerasi di Kab Lumajang tidak ada sehingga harus
E.5. Kekurangan pelatihan …………….
mendatangkan dari daerah lain
E.6. Penilaian terhadap fasilitator ……………
Baik
E.7. Penilaian terhadap modul ……………
Baik

5
 MONITORING DAN EVALUASI BLOCK GRANT MONEV
Kelompok Kerja PKB Guru PKB GURU

E.8. Deskripsikan perkiraan tingkat :

partisipasi Peserta (%) Keterangan Jumlah (%)
IN-1 ……………………
100 %
ON ……………………
100 %
IN-2 ……………………
100 %
Total ……………………
100 %

F. PEMBIAYAAN

F.1. Pembiayaan PKB umumnya untuk: : …………..

Fasda dan Konsumsi
F.2. Penggunaan biaya (sesuai juknis atau Sesuai juknis
…………..
tidak) dibanding dengan standar biaya
daerah setempat
F.3. Menurut rencana Apakah Pembiayaan : X
a. Ya, semua kegiatan sampai selesai,
PKB bisa mencakup semua kegiatan b. Sebagian kegiatan saja
pelatihan PKB
F.4. Sumber pembiayaan lain : X
a. Anggota
b. Madrasah
c. Lainnya, sebutkan……………….

F.5. Sifat pembiayaan dari program (PKB) : X

a. Pembiayaan seluruh program/kegiatan PKB
b. Pembiayaan sebagian program (komponen
tertentu)
c. Pembiayaan bersifat stimulus.