SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Miftahul Ulum
NRP : 2039211022
Departemen : Teknik Mesin Industri
Angkatan : 2021
Jenjang : S1/D4*

bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima PIP Perguruan Tinggi, menyatakan:

1. Menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan
UUD 1945;
2. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan Tridarma Perguruan Tinggi pada
Institut
Teknologi Sepuluh Nopember;
3. Meningkatkan prestasi akademik tiap semester, dengan IPS minimal : 3,00 dan Nilai
Skem minimal : 2,5
4. Melaporkan Indeks Prestasi Akademik per semester kepada pengelola PIP Perguruan
Tinggi.
Demikian surat kontrak ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Sidoarjo, 4 Januari 2022

Mengetahui,
Pengelola PIP Pendidikan Tinggi Mahasiswa

Matrei
Rp. 10.000

(............................................) ( Miftahul Ulum )

*coret yang tidak perlu