.

PERKUMPULAN RENANG
GAJAH MADA AQUATIC CLUB
Kolam Renang Vanda Tirta Mojosari Mojokerto 082143582475

Mojokerto, 14 Maret 2023

KEPADA
Nomor : 14/SPDA/GMAC/2023 Yth, Bpk/Ibu Kepala Sekolah
Lamp : 2 ( Dua ) ...................
Perihal : Permohonan Dispensasi Atlet Di -
MOJOKERTO

Salam Olahraga,

Untuk menindaklanjuti Surat Undangan dari SIT Permata Kota Mojokerto

tertanggal 1 Maret 2023 tentang Kompetisi Renang SIT PERMATA CUP yang akan
dilaksanakan pada Hari Rabu Tanggal 15 Maret 2023.

Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah agar
berkenan memberikan Dispensasi Tidak Mengikuti Pelajaran Sekolah kepada siswa-siswi
pada hari perlombaan berlangsung, agar bisa dipergunakan untuk mengikuti kejuaraan
renang tersebut diatas.
Adapun daftar siswa-siswi tersebut sbb :

ATLET PUTRA
KELA
NO NAMA SEKOLAH
S
1 Adhyasta Aditya Adlan II MIN 2 Mojokerto
2 Hamizan Al Fatih III SDN Sooko 1
3 Bilfaqih Senja Altheza Anwar III SDIT Darul Falah Mojosari
4 Arkananta Rayka Putra III SDN Sooko 1
5 Muhammad Kenzo Arvinanta III MI Pancasila Modopuro
6 Muhammad Arjuna Firdaus Syakaria IV SDN Sooko 2
7 Muhamad Ivander Pramono IV SDN Sooko 2
8 M. Raffa Rahmatullah IV SDN Sampangagung 1
9 Muhammad Danish Muhtaram IV MIN 2 Mojokerto
10 Arganta Fikri El Azzam IV SDN Watukenongo 2
11 Ficko Terdiyansyah Nurromli IV SDN Salen Bangsal
12 Raihan Nafi' Akbar V SDN Bangun Pungging
13 Crista Aditya Pradikta V SDN Sooko 1
14 Raka Ananda Fatir Al Qord V SDN Sooko 1
15 Dimas Yudha Berlino V MI Sunan Ampel Bangsal
16 Krisnanda Arya Putra Marhanto V SDN Sidomulyo Bangsal
17 Yoga Dipdha Ramadan VI SDN Mojosulur 1
18 Brian Syamputra W VI SDIT Al Anwar Mojosari
19 Daffa Nizar Putra Rifai VI SDN Kalipuro Pungging
20 Alif Aditya Maulana VI MIN 2 Mojokerto
21 Narendra Ridho Maulana VI SDN Ngastemi 1 Bangsal
22 Faris Andika Ferdiansya VII MTsN 1 Mojokerto
23 Ahmad Satria Wicaksana VIII SMPN Mojosari 1
24 Ray Akram Arthuraddar Quthni VIII SMPN 1 Puri
25 Avicenna Wijaya IX SMPN 1 Puri
ATLET PUTRI
NO NAMA KELAS SEKOLAH
26 Hanum Safira Putri II SDN Ngastemi 1
27 Ilsa Octavia Arofah III SDN Sooko 1
28 Jelita Nur Alifiah III MI Hidayatul Mubtadiin
29 Zelina Nadifa Zara III SDN Puloniti Bangsal
30 Raisya Putri Nadhirah V MIN 2 Mojokerto
31 Nadhira Khansa Arfinanta VI SDIT Al Anwar Mojosari
32 Nabila Auuriyah Putrie VI SDIT Al Anwar Mojosari
33 Anya Dahayu Zakaria VI SDN Mojosari
34 Ayudya Lista Ramadhani IX SMPN 1 Mojosari
35 Jahron An Ain Nailah X SMAN 2 Kota Mojokerto
36 Zahra Dewi Kadita X SMKN Dlanggu
37 Yolanda Okta Permana Putri XI SMAN 2 Kota Mojokerto

Demikian surat permohonan ini disampaikan dengan harapan Bapak/Ibu Kepala

Sekolah berkenan mengabulkannya. Dan atas kerjasama yang baik disampaikan banyak
terima kasih

Hormat Kami
PR. Gajah Mada Aquatic Club
Kabupaten Mojokerto

Shokeh, S.Pd.