PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJOSARI
Jln. Arjosari_Nawangan no. Km. 02 tilp. (0357) 631045
PACITAN (63581)

FORM INSPEKSI PROYEK

Petugas Inspeksi : Nurwati Tanggal : 25 Nopember 2021

Nama Proyek : Pemeliharaan Gedung Puskesmas Lokasi : Puskesmas Arjosari

Instruksi:
Lengkapi form inspeksi proyek ini dan sosialisasikan kepada Pimpinan Proyek setiap minggu. Jika ada
kondisi berbahaya dan darurat yang tidak bisa ditangani, harap menghubungi Tim K3 atau manajemen
Puskesmas.

No Pertanyaan Ya Tidak Upaya Perbaikan Tanggal

Selesai
Lalu Lalang dan Akses
Apakah semua jalan keluar V 28 Desember 2021
dan jalur evakuasi bebas
1
dari
hambatan/tumpukan
material/sampah?
Apakah tim tanggap V 28 Desember 2021
darurat memiliki jalur yang
2
bebas hambatan untuk
mengakses
area proyek?
Apakah ada tanda yang V 28 Desember 2021
dipasang di pintu masuk
3 proyek untuk menghalagi
masuknya orang yang tidak
berwenang?
Apakah pintu masuk dan V 28 Desember 2021
4 keluar tertutup dan
diberi palang/ gerendel?
APD
Apakah semua pekerja V Mengingatkan kepada Pimpinan 28 Desember 2021
1 menggunakan APD yang proyekagar memberikan fasilitas
sesuai? APD kepada pekerja konstruksi
Apakah selalu tersedia stok V Mengingatkan kepada Pimpinan 28 Desember 2021
APD yang cukup untuk proyek agar memberikan fasilitas
2 setiap pekerja dan APD kepada pekerja konstruksi
cadangan untuk
pengunjung?
Penanganan Udara
Apakah sumber yang V 28 Desember 2021
memungkinkan adanya
1 aliran udara (jendela,
lubang, pipa, saluran, bocor)
sudah ditutup/ disegel?
2 Apakah tekanan udara 28 Desember 2021
 negatif di pintu masuk dapat V
diperiksa?
Apakah lantai dan V 28 Desember 2021
3 permukaan horisontal bebas
debu?
Apakah keset debu V 28 Desember 2021
diletakkan di pintu
4
Keluar dan masuk
serta dalam kondisi
bersih?
Apakah ada bukti adanya V 28 Desember 2021
5 debu yang menyebar di
area sekitar konstruksi
Sampah dan Puing
Apakah gerobak untuk V Mengingatkan kepada pekerja 28 Desember 2021
mengangkut material dan untuk mengangkut puing2 dari
1 membuang puing dan area konstruksi
sampah dari area konstruksi Tertutup
tertutup?
Apakah puing diangkut dan V Mengingatkan kepada pekerja 28 Desember 2021
2
dibuang setiap hari? agar sampah puing dibuang
setiap hari
Apakah jalur pembuangan V 28 Desember 2021
3
serpihan jelas dan aman?
Apakah dilakukan V Mengingatkan kepada pekerja 28 Desember 2021
4 pembersihan rutin di area agar dilakukan pembersihan
kerja? rutin di area kerja
Apakah ada serangga V 28 Desember 2021
5
atau vektor yang terlihat?
Area Proyek
Apakah alarm kebakaran V 28 Desember 2021
dalam kondisi baik dan
1
dapat dioperasikan dengan
baik?
Jika alarm kebakaran tidak V 28 Desember 2021
2 berfungsi, apakah
ada sistem
cadangan yang ada?
Apakah sistem alarm V 28 Desember 2021
3 kebakaran ini di inspeksi
setiap bulannya?
Apakah semua partisi kedap V 28 Desember 2021
4 udara dari langit-langit
sampai lantai?
Apakah APAR yang V 28 Desember 2021
disediakan oleh kontraktor,
5 dalam kondisi baik, belum
kadaluarsa dan diinspeksi
setiap bulan?
Apakah ada bukti adanya V 28 Desember 2021
6 kegiatan merokok
disekitar area
konstruksi/renovasi?
Apakah cairan yang mudah V 28 Desember 2021
7
terbakar disimpan dalam
 lemari atau tempat khusus 28 Desember 2021
untuk cairan mudah
terbakar?
Apakah ada lebih dari satu V 28 Desember 2021
set tabung oksigen/
8
acetylene cylinders di area
konstruksi?
Apakah semua perlatan V 28 Desember 2021
9 listrik dimatikan ketika shift
kerja berakhir?
Apakah kontraktor V 28 Desember 2021
memastikan penyimpanan
10 dan housekeeping dengan
baik untuk barang yang
mudah terbakar?
11 Apakah ada ijin pada V 28 Desember 2021
setiap Hot
Work/pekerjaan yang
melibatkan suhu tinggi?
Apakah ada genangan air V 28 Desember 2021
12
di area proyek?
Apakah ada tanda V 28 Desember 2021
13 dan simbol yang
sesuai dipasang
di area proyek?
Apakah barier debu V 28 Desember 2021
14
utuh dan disegel?
Apakah pekerja proyek V Mengingatkan kepada pimpinan 28 Desember 2021
15 memakai tanda nama/kartu proyek untuk pengadaan ID pegawai
ID jika ada di dalam proyek? proyek
28 Desember 2021

CATATAN

Petugas Inspeksi

(Nurwati, Amd.Kes)