&-
Pangkat/Goiongan
Jabatan OperaJor Dapodik
r r--:L 'fZ ^-: ^ qE.{aqru sap aq\}".ri=?T qHpTRTTr
L' ful rlvrJ u Jivir uiu\r lr Y! i Lr: ulruru
p eratnran p erundaag:u{idf.ngan.
6. Apabila ter-bukti trahwa sava meiakukan peianggaran atas butir di atas. maka sa1,a bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan peruada:]g-undangan vang berlaku.
r.__,.!._.f...
i_,i +^+.-,,.,
LgL{tiJ Utri idilli ...._.1._,. 3<'}<L iii Ct".{A.C C,^,D.^.Sr.l1 AT! t D!DIT I +,,,-l+I,i
._'!:
ff!,_..."-,..._.,,_,._.,-,
UiiiJai,litaiii iiii wdi<iuPuri PEiiLtEl<t}(i.ii ._.,_,.,._, Jrvr^r srusr YY n I r rlrulu nusGar
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manqrurn
2422
$it1A $&
5[