KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA

Jalan Masjid Agung Timur Nomor 4 Surabaya 60235
Telepon (031) 8285319; Faksimile (031) 8285319 Email:
kotasurabaya@kemenag.go.id

Nomor : P-274/Kk.13.29/PP.00/02/2023 27 Februari 2023

Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : SURAT EDARAN PELAKSANAAN VERIVIKASI NOMINASI ASESMEN
MADRASAH TP. 2022-2023

Yth.
1. Pengawas Madrasah
2. Kepala MA Negeri/Swasta
3. Kepala MTs Negeri/Swasta
4. Kepala MI Negeri/Swasta
Di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya

Dalam rangka menjamin kualitas dan pencapaian standar kompetensi lulusan pada satuan
pendidikan madrasah, perlu diselenggarakan Ujian pada akhir jenjang pendidikan dalam bentuk
Asesmen Madrasah (AM) dan untuk menjamin standarisasi, efektifitas dan kelancaran
penyelenggaraan Asesmen Madrasah oleh Pengawas Pembina masing-masing Lembaga perlu kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Rentang waktu pelaksanaan Asesmen Madrasah
a. MA. : Tanggal 13 Maret s.d. 08 April 2023;
b. MTs. : Tanggal 10 April s.d. 20 Mei 2023;
c. MI. : Tanggal 10 April s.d. 20 Mei 2023;
2. Kepala Madrasah penyelenggara AM menetapkan jadwal pelaksanaan, moda ujian, kepanitiaan,
peserta ujian, penyusun kisi-kisi dan soal, pembiayaan serta hal-hal lain yang diatur dalam
SOP AM yang dituangkan dalam bentuk surat keputusan selanjutnya dibuat rangkap 4 dan
dimasukkan dalam map snel MA warna Kuning, MTs warna Biru, dan MI warna Merah
3. Pengiriman berkas (poin 2) ke Pendma melalui Pengawas Pembina masing-masing Lembaga
selambat-lambatnya :
a. MA. : Tanggal 09 Maret 2023, jam 15.00 WIB;
b. MTs. : Tanggal 05 April 2023, jam 15.00 WIB;
c. MI. : Tanggal 05 April 2023, jam 15.00 WIB;
4. Melengkapi lembar verivikasi peserta Aasesmen Madrasah (terlampir)

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala,

Pardi

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 VERIFIKASI NOMINASI PESERTA ASESMEN MADRASAH IBTIDAIYAH
KEMENAG KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. Nama Madrasah : …………………………….................................... Status Madrasah : Negeri / Swasta
Alamat Madrasah / Telp : ………………………………………..….................................................
Status Akreditasi /Tahun : ................... / diterbitkan tahun ........................ s.d tahun ........................
Status Ijin Operasional : berlaku s.d ....................... Kurikulum yg digunakan*) 2013
B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2022/2023
JUMLAH SISWA
PESERTA DIDIK Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Jml Total
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
REGULER 22 18 40 27 14 41 7 12 19 9 14 23 12 8 20 11 10 21 164
INKLUSI **)

JUMLAH
*) wajib diisi **) wajib diisi oleh penyelenggara inklusi

C. Hasil Verifikasi
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Ketersediaan Kondisi
Uraian Tdk Ket
Ada Ada Baik Kurang
1. Dokumen Kurikulum yang sudah disahkan Kankemenag V V
2. Buku Induk V V
3. Buku Klaper V V
4. Buku Mutasi V V
5. Buku Rapor Mutasi V V
6. Rapor Calon Peserta US semester 1 s.d. 11 V V
7. Foto copy Akte Kelahiran Calon Peserta AM V V
8. Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi V V
9. Ijin Operasional Madrasah (Swasta) V V
10. SK kepala Madrasah V V

2. Berkas yang dijilid

Ketersediaan
Uraian Ada Tdk Ada Ket/ Tertanggal
a. Surat Pengantar Kepala Madrasah V
b. Lembar verifikasi nominasi peserta ujian madrasah V
c. Rekapitulasi jumlah siswa/I lengkap V
d. Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Madrasah (Swasta) V
e. Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi V
f. Fc. SK Kepala Madrasah V
g. Daftar Calon Peserta (DCP) dari EMIS V
h. Daftar Calon Peserta (DCP) dari PDUM V
i. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Madrasah V

D. Kesesuaian Data
Keterangan Sesuai/ Tidak
Sesuai Solusi
j. Jumlah Peserta UM di EMIS dan PDUM
k. Data Peserta UM di EMIS dan PDUM
l. Data Lembaga di EMIS dan PDUM

E. Verifikator
No Nama Asal Madrasah Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.

Surabaya, .............................................

Mengetahui Menyetujui
Ketua KKM Kepala Madrasah yang Diverifikasi

…………………………………… ……………………………………
NIP …………………………….. NIP ……………………………..
Mengesahkan
Pengawas Pembina,

……………………………………
NIP ……………………………..
 VERIFIKASI NOMINASI PESERTA ASESMEN MADRASAH TSANAWIYAH
KEMENAG KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. Nama Madrasah : …………………………….................................... Status Madrasah : Negeri / Swasta
Alamat Madrasah / Telp : ………………………………………..….................................................
Status Akreditasi /Tahun : ................... / diterbitkan tahun ........................ s.d tahun ........................
Status Ijin Operasional : berlaku s.d ....................... Kurikulum yg digunakan*) 2013
B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2022/2023
JUMLAH SISWA Jml Total
PESERTA DIDIK Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
L P Jml L P Jml L P Jml
REGULER

INKLUSI **)

JUMLAH
*) wajib diisi **) wajib diisi oleh penyelenggara inklusi

C. Hasil Verifikasi
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Ketersediaan Kondisi
Uraian Tdk Ket
Ada Ada Baik Kurang
1. Dokumen Kurikulum yang sudah disahkan Kankemenag
2. Buku Induk
3. Buku Klaper
4. Buku Mutasi
5. Buku Rapor Mutasi
6. Rapor Calon Peserta AM semester 1 s.d. 5
7. Foto copy Akte Kelahiran Calon Peserta AM
8. Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi
9. Ijin Operasional Madrasah (Madrasah Swasta)
10. SK kepala Madrasah
2. Berkas yang dijilid
Ketersediaan
Uraian Ada Tdk Ada Ket/ Tertanggal
a. Surat Pengantar Kepala Madrasah
b. Lembar verifikasi nominasi peserta ujian madrasah
c. Rekapitulasi jumlah siswa/I lengkap
d. Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Madrasah (Swasta)
e. Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi
f. Fc. SK Kepala Madrasah
g. Daftar Calon Peserta (DCP) dari EMIS
h. Daftar Calon Peserta (DCP) dari PDUM
i. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Madrasah
D. Kesesuaian Data
Keterangan Sesuai/ Tidak
Sesuai Solusi
j. Jumlah Peserta UM di EMIS dan PDUM
k. Data Peserta UM di EMIS dan PDUM
l. Data Lembaga di EMIS dan PDUM

E. Verifikator
No Nama Asal Madrasah Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.

Surabaya, .............................................

Mengetahui Menyetujui
Ketua KKM Kepala Madrasah yang Diverifikasi

…………………………………… ……………………………………
NIP …………………………….. NIP ……………………………..
Mengesahkan
Pengawas Pembina,

……………………………………
NIP ……………………………..
 VERIFIKASI NOMINASI PESERTA ASESMEN MADRASAH ALIYAH
KEMENAG KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. Nama Madrasah : …………………………….................................... Status Madrasah : Negeri / Swasta
Alamat Madrasah / Telp : ………………………………………..….................................................
Status Akreditasi /Tahun : ................... / diterbitkan tahun ........................ s.d tahun ........................
Status Ijin Operasional : berlaku s.d ....................... Kurikulum yg digunakan*) 2013
B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2022/2023
JUMLAH SISWA Jml Total
PESERTA DIDIK Kelas X Kelas XI Kelas XII
L P Jml L P Jml L P Jml
REGULER

INKLUSI **)

JUMLAH
*) wajib diisi **) wajib diisi oleh penyelenggara inklusi

C. Hasil Verifikasi
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Ketersediaan Kondisi
Uraian Tdk Ket
Ada Ada Baik Kurang
1. Dokumen Kurikulum yang sudah disahkan Kankemenag
2. Buku Induk
3. Buku Klaper
4. Buku Mutasi
5. Buku Rapor Mutasi
6. Rapor Calon Peserta AM semester 1 s.d. 5
7. Foto copy Akte Kelahiran Calon Peserta AM
8. Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi
9. Ijin Operasional Madrasah (Madrasah)
10. SK kepala Madrasah
2. Berkas yang dijilid
Ketersediaan
Uraian Ada Tdk Ada Ket/ Tertanggal
a. Surat Pengantar Kepala Madrasah
b. Lembar verifikasi nominasi peserta ujian madrasah
c. Rekapitulasi jumlah siswa/I lengkap
d. Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Madrasah (Swasta)
e. Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi
f. Fc. SK Kepala Madrasah
g. Daftar Calon Peserta (DCP) dari EMIS
h. Daftar Calon Peserta (DCP) dari PDUM
i. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Madrasah
D. Kesesuaian Data
Keterangan Sesuai/ Tidak
Sesuai Solusi
j. Jumlah Peserta UM di EMIS dan PDUM
k. Data Peserta UM di EMIS dan PDUM
l. Data Lembaga di EMIS dan PDUM

E. Verifikator
No Nama Asal Madrasah Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.

Surabaya, .............................................

Mengetahui Menyetujui
Ketua KKM Kepala Madrasah yang Diverifikasi

…………………………………… ……………………………………
NIP …………………………….. NIP ……………………………..
Mengesahkan
Pengawas Pembina,

……………………………………
NIP ……………………………..