PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Jalan R.E Martadinata No.256 Ancaran Kuningan

Telp. (0232) 873969 Fax. 0232-8883042- Email:dukcapilkab.kuningan@gmail.com
Website: https//disdukcapil,kuningankab.go.id
K ode P os 45 514

Nomor : 470/711/Casip Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Perihal : Keabsahan Akta Kelahiran Pencatatan Sipil Kota Cirebon
Di
CIREBON

Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan permintaan keabsahan pada

Akta Kelahiran nomor : 1242 Tahun 2004 daftar Istimewa atas nama ANANDA SERLY
TRIKUSUMAH yang di terbitkan tanggal 30 Maret 2004 oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Kuningan, maka kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Setelah dilakukan penelitian dokumen, diketahui bahwa yang bersangkutan saat ini
berdomisili di Kota Cirebon.
2. Berdasarkan Undang – Undang Republik Indonesia No. 24 Tahun 2013 Tentang
Perubahan Status Atas Undang – Undang Republik Indonesia No. 23 Tahun 2006
Tentang Administrasi Kependudukan pada pasal 102 (b) disebutkan, pelayanan
pencatatan sipil dilaksanakan berdasarkan “ asas penduduk berdomisili ”.
3. Sebagai bahan pertimbangan, dapat kami sampaikan kutipan Akta Kelahiran dimaksud
benar TERCATAT dalam buku register dokumen kependudukan pada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kuningan.

Demikian untuk ditindak lanjuti sebagaimana mestinya, atas perhatian saudara kami
ucapkan terima kasih.

Kuningan, 21 April 2022

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KUNINGAN
Ditandatangani secara elektronik oleh :
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KUNINGAN,

Drs. YUDI NUGRAHA, M.Pd.

Pembina Utama Muda (IV/c)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
Oleh Badan Sertifikat Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Jalan R.E Martadinata No.256 Ancaran Kuningan

Telp. (0232) 873969 Fax. 0232-8883042- Email:dukcapilkab.kuningan@gmail.com
Website: https//disdukcapil,kuningankab.go.id
K ode P os 45514

BERITA ACARA PENELITIAN REGISTER

NOMOR : 470/711/BAP/IV/2022

Sesuai dengan permohonan diajukan Sdr/I Samsul pada tanggal 21 April 2022
setelah selesai mengadakan penelitian / pengecekan arsip dengan hasil sebagai berikut :

Jenis Akta : Akta Kelahiran

Nomor Akta : 1242 Tahun 2004
Wilayah :-
Warga Negara : Indonesia
Nama : ANANDA SERLY TRIKUSUMAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Kuningan, 10 September 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Anak
Nama Ayah : SAMSUL MAARIP
Nama Ibu : YAYAH YULIANTI
Urutan Anak : 3 (Ketiga)
Dikeluarkan Tanggal : 30 Maret 2004
Catatan : Akta dengan Nomor: 1242 Tahun 2004”Tercatat”
Atas nama ANANDA SERLY TRIKUSUMAH lahir di Kuningan
pada tanggal 10 September 2003, Anak dari dari bapa SAMSUL
MAARIP dan Ibu YAYAH YULIANTI dalam buku Register
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kuningan.

Demikian penjelasan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan tugas
yang dipercayakan kepada kami.

Kuningan, 21 April 2022

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KUNINGAN
Ditandatangani secara elektronik oleh :
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KUNINGAN,

Drs. YUDI NUGRAHA, M.Pd.

Pembina Utama Muda (IV/c)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
Oleh Badan Sertifikat Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara