· 975 views · 27 pages

 67% (3)

Form Bukti Pengajuan AK JF PSM

Original Title: form bukti pengajuan AK JF PSM

Uploaded by Diah Pipit

formuli - formulir acuan dalam mengajukan AK untuk JF Penggerak Swadaya Masyarakat (PSM) Katagori
Keahlian Full description

   
Save 67% 33% Embed

 Search document

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-1-

  D  R
FORMULIR DALAM JABATAN FUNGSIONAL PSM

  A  F
Bentuk dan format formulir yang digunakan dalam petunjuk teknis
 Jabatan Fungsional PSM terdiri dari:

   T
A. Surat ugas!Surat Perinta" Melakukan #egiatan $Formulir 1%

KOP SURAT
SURAT TUGAS / SURAT PERINTAH

Dasar : …………………

  Menugaskan ! Memerinta"kan

#epada Pejabat Fungsional PSM

&ama :
&'P. :
Pangkat!(ol.)uang:
 Jabatan : $PSM Pertama ! Muda ! Madya ! *tama%
*nit #erja :

*ntuk ...........................................+% dari tanggal ..... s.d. tanggal ......... di .............

,emikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakam sebagaimana

mestinya.

 empattanggal bulan ta"un

Atasan langsung

  td
$ap basa"%

&ama
&'P.

#eterangan :

+% diisi dengan nama kegiatan yang akan diikuti

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-/-

  D  R
B. 0embar pengesa"an kegiatan bidang pemberdayaan masyarakat $Formulir /%

  A  F
LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN
BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

   T
&ama :
&'P :
Pangkat!(ol :
 Jabatan :
*nit #erja :

Telah melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat :

Tangga Ura$an Kg$a#an Pngsa)an

No T!"a#
l %Ko& Uns'r( P*a+a# +%
1 Jabatan
$ap Basa"%
&ama Pejabat
/ Jabatan
$ap Basa"%
&ama Pejabat
 Jabatan
$ap Basa"%
&ama Pejabat
dst Jabatan
$ap Basa"%
&ama Pejabat

 anggal bulan ta"un

 Jabatan ++%
PSM

$, 2 ap basa"%

$,%

&ama
&ama
&'P
&'P

#eterangan :
+% 3 perangkat desa!pejabat setempat!penyelenggara dimana kegiatan
dilaksanakan
++% 3 pimpinan unit kerja yang bersangkutan!pejabat yang ber4enang

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

--

  D  R
. Su
Sura
ratt Pern
Pernya
yata
taan
an ela
ela"
" Meng
Mengik
ikut
utii kegi
kegiat
atan
an pemb
pember
erda
daya
yaan
an Masy
Masyar
arak
akat
at

  A  F
$Formulir %
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

   T
&ama :
&'P :
Pangkat!(ol :
 Jabatan :
*nit #erja :
Menyatakan ba"4a :
&ama :
&'P :
Pangkat!(ol :
 Jabatan :

You're Reading a Preview

*nit #erja :
 ela" mengikuti kegiatan pemberdayaan masyarakat sebagai berikut :

BecomeTangga
Ura$an a Scribd member
Sa#'an
J'!la) for full access.
Ang-a YourK# /
J'nla)
No ,ol'! ang-a +'-#$
Kg$a#an l )as$l -r&$#
1
first 30 days are free.
Kg$a#an -r&$# .$s$-

/

dst
,emi
,e miki
kian
an pern
pernya
Continue
yata
taan
aninii di
in dibu
Reading
buat
at un
untu
tuk
k da
with
dapa
patt di
Trial
dipe
perg
rgun
unak
akan
an seba
sebaga
gaim
iman
ana
a
mestinya:
 anggal bulan ta"un
 Jabatan +%

$, 2 ap basa"%

&ama
&'P

#eterangan :
+% 3 pimpinan unit kerja yang bersangkutan!pejabat yang ber4enang

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-5-

  D  R
,. )ingk
)ingkasan
asan Pengump
Pengumpulan
ulan ,ata
,ata $Formul
$Formulir
ir 5%

  A  F
RINIAN PENGUMPULAN DATA
BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

   T
&ama :
&'P :
Pangkat!(ol :
 Jabatan :
*nit #erja :

 ela" Melaksanakan kegaiatan pengumpulan dengan rin6ian

&ama #egiatan :
7aktu dan empat #egiatan :

You're Reading a Preview

8asil Pengumpulan ,ata
a. Jenis data!ba"an yang dikumpulkan

Become a Scribd member for full access. Your

b. )in6ian!rekapitulasi data yang dikumpulkan dalam bentuk tabel!matriks

first 30 days are free. anggal bulan ta"un

 Jabatan +%
PSM

Continue Reading with Trial

$, 2 ap basa"%
$,%

&ama
&ama
&'P
&'P

#eterangan :
+% 3 pimpinan unit kerja yang bersangkutan!pejabat yang ber4enang

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-9-

  D  R
. ,ok
,okume
umen
n 0ap
0apora
oran
n pel
pelaksa
aksanaan
naan kegiaatan
kegiaatan Bid
Bidang
ang pem
pember
berday
dayaan
aan masy
masyara
arakat
kat

  A  F
$Formulir 9%
DOKUMEN PELAKSANAAN KEGIATAN
BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

   T
&ama :
&'P :
Pangkat!(ol :
 Jabatan :
*nit #erja :

 ela" Melaksanakan kegiatan bidang pemberdayaan masyarakat dengan rin6ian

&ama #egiatan :
7aktu dan empat #egiatan :

8asil #egiatan
You're Reading a Preview
a. Become a Scribd:member for full access. Your
0atar belakang kegiatan
b. ujuan kegiatan :
6.
first 30 days are free.
)in6ian proses kegiatan :
d. ;utput kegiatan : $disertakan bukti pendukung%
e. ;ut6ome kegiatan :

Continue Reading with Trial

 anggal bulan ta"un

 Jabatan +%
PSM

$, 2 ap basa"%

$,%

&ama
&ama
&'P
&'P

#eterangan :
+% 3 pimpinan unit kerja yang bersangkutan!pejabat yang ber4enang

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-<-

  D  R
F. 'n
'nst
stru
rume
men
n =
=al
alua
uasi
si ! Pe
Peme
meta
taan
an So
Sosi
sial
al Bi
Bida
dang
ng Pe
Pemb
mberd
erday
ayaan
aan Ma
Masy
syar
arak
akat
at

  A  F
$Formulir <%

INSTRUMEN E,ALUASI / PEMETAAN SOSIAL 0(

   T BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

&ama :
&'P :
Pangkat!(ol :
 Jabatan :
*nit #erja :

 ela" membuat instrumen e=aluasi!pemetaan so6ial dengan rin6ian

&ama
&ama 'nstru
'nstrumen
men =a
=aluas
luasi!P
i!Pemet
emetaan
aan Sosi
Sosial
al : $0amp
$0ampirk
irkan
an bukt
buktiny
inya
a dll%
dll%
 ujuan 'nstrumen =aluasi!Pemetaan Sosial :

You're Reading a Preview

 anggal bulan ta"un

Become a Scribd member for full access. Your

 Jabatan ++%
PSM
first 30 days are free.
$, 2 ap basa"%
$,%

&ama Continue Reading with Trial &ama

&'P
&'P

#eterangan :
+% 3 Sesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan
++% 3 pimpinan unit kerja yang bersangkutan!pejabat yang ber4enang

Continue for Free

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-1<-

  D  R
P. ,okumen ! &aska" mat
ater
erii peny
nyu
ulu"an ! pelati"a
"an
n ! pend
ndam
amp
pingan

  A  F
masyarakat $Formulir 1<%

MATERI PENYULUHAN / PELATIHAN / PENDAMPINGAN MASYARAKAT  0(

   T BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

&ama :
&'P :
Pangkat!(ol :
 Jabatan :
*nit #erja :

 ela" membuat ba"an ajar pelati"an masyarakat dengan rin6ian

&ama
&ama ba"
ba"an
an aja
ajarr pel
pelat
ati"
i"an
an ! ma
mate
teri
ri pe
peny
nyul
ulu"
u"an
an : $0am
$0ampi
pirk
rkan
an buk
bukti
tiny
nya
a dll%
dll%
 ujuan 'nstruksional *mum :

You're Reading a Preview

 ujuan 'nstruksional #"usus :

Become a Scribd member for full anggal

access.bulan
Yourta"un
PSM
first 30 days are free.  Jabatan ++%
$, 2 ap basa"%
$,%

Continue Reading with Trial

&ama
&ama
&'P
&'P

#eterangan :

+% 3 Pil
Pili"
i" sal
sala"
a" sat
satu
u keg
kegia
iata
tan
n Peny
Penyul
ulu"
u"an
an ! Pe
Pela
lati
ti"a
"an
n ! Pen
Penda
damp
mpin
inga
gan
n
++%%
++ 3 Pim
Pimpi
pinan
nan un
unit
it ke
kerj
rja
a yang
yang be
bers
rsan
angk
gkut
utan!
an!pe
peja
jaba
batt yang
yang be
ber4
r4en
enang
ang

D. #urik
#urikulum
ulum dan Silabu
Silabus
s Pelati"an
Pelati"an $Formulir
$Formulir 1>%
1>%

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-1>-

  D  R
FORMAT KURIKULUM DAN SILABUS PELATIHAN

  A  F
BIDANG PEMBERDAYAAN/PENGGERAKAN MASYARAKAT

Kurikulum Pelahan

   T
1.
/.
Judul!&ama Pelati"an
#ode Pelati"an
:
:
JAM PELATIHAN
NO POKOK BAHASAN
TEORI PRAKTEK JUMLAH
I3 POKOK BA
BAHASAN DA
DASAR  
1
/
II3 POKOK BA
BAHASAN IN
INTI  
1
/

5
9
<
> You're Reading a Preview
?
@ Become a Scribd member for full access. Your
1C
11 first 30 days are free.
IIII3
II POKO
POKOK
K BA
BAHASA
SAN
N PE
PENU
NUN
NJAN
ANG
G  
1
/

Continue
JUMLAH JP
Reading with Trial
  J'!la) I s/& III  4 4 4

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-1?-

  D  R
S$la+'s Pla#$)an

  A  F
&ama Pokok Ba"asan : .....
..........
...........
............
...........
...........
...........
........
...
Perkiraan Wa
Waktu : ..
................. JP
JP (.
(........Menit)

TUJUAN &ar$ SETIAP JAM

MATERI PELATIHAN

   T
SUB POKOK UNSUR 5 UNSUR SUB
UNSUR PELATIHAN
BAHASAN POKOK BAHASAN %S'+
SUB POKOK Png#a)'a K#ra!"$l Pra-#
%S'+ J'&'l( S'+ J'&'l( S$-a" Tor$
BAHASAN n an -

You're Reading a Preview

Become a Scribd member for full access. Your
first 30 days are free.

Continue Reading with Trial

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-1@-

  D  R
). Ba"an Ajar Pelat
Pelat"an
"an Masyarak
Masyarakat
at $Formulir
$Formulir 1?%

  A  F
BAHAN AJAR PELATIHAN MASYARAKAT

&'P   T
&ama :
:
Pangkat!(ol :
 Jabatan :
*nit #erja :

 ela" membuat ba"an ajar pelati"an masyarakat dengan rin6ian sebagai berikut :
Ba"
a"an
an aj
ajar
ar pe
pela
lati
ti"a
"an
n yan
ang
g di
dib
bua
uatt : $0
$0am
amp
pir
irka
kan
n buk
bukti
tiny
nya
a dl
dll%
l%
 ujuan 'nstruksional *mum : :
 ujuan 'nstruksional #"usus : :

You're Reading a Preview

 anggal bulan ta"un

 Jabatan +%
Become
PSM a Scribd member for full access. Your
$,%
first 30 days are free. $, 2 ap basa"%

&ama
&ama
&'P Continue Reading with Trial &'P

#eterangan :
+% 3 pimpinan unit kerja yang bersangkutan!pejabat yang ber4enang

Continue for Free

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-/<-

  D  R
. !ur
!urat
at Pe
Peny
nyamp
ampaia
aian
n "s
"sula
ulan
n Pe
Penil
nilaia
aian
n dan Pe
Pene
netap
tapan
an Angk
Angka
a Kr
Kredi
editt #ag
#agii Ja
Jabat
batan
an $un
$ungsi
gsi%na
%nall

  A  F
Penggerak !&adaya Masyarakat ($%rmul
($%rmulir
ir ')

#;P S*)A 

   T
&omor :
0ampiran :
Peri"al :

#epada t".
#etua im Penilai Angka #redit
 Jabatan Fungsional Penggerak S4adaya Masyarakat
,i
 empat

. #ersam
#ersama
a ini kami
You're Reading a Preview
kami sam
sampai
paika
kan
n bahan usulan
usulan penilai
penilaian
an dan peneta
penetapan
pan angka
angka kr
kredi
editt atas nama*
nama*

nama peabat +ungsi%nal Penggerak !&adaya

!&adaya Masyarakat dan buk ,siknya- sebagai berikut :

NO Become
  aNScribd
NAMA/ IP   member
JABATANfor  full
P Aaccess.
NGK AT/ Your
UNITKERJA
GOLONGAN
1 first 30 days are free.
/

dst

/. ,emiki
,emikian
an atas
Continue Reading with Trial
atas per"at
per"atian
iannya
nya kami
kami u6apk
u6apkan
an terima
terima kasi"
kasi"

 anggal bulan ta"un

Pejabat Pengusul

$, 2 ap basa"%

&ama 0engkap
&'P

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
  

-/>-

  D  R
  A  F
   T

You're Reading a Preview

Become a Scribd member for full access. Your
first 30 days are free.

Continue Reading with Trial

Reward Your Curiosity

Everything you want to read.
Anytime. Anywhere. Any device.

Read free for 30 days

No Commitment. Cancel anytime.

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com
 Share this document

Convert web pages and HTML files to PDF in your applications with the Pdfcrowd HTML to PDF API Printed with Pdfcrowd.com