FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU F-1

POSYANDU :

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Um!$  Hasl P%m%$'saan P%m(%$&

K!n"!n#an K%man&$an P%n#o(a)an Kas!s K
Ko
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1 3 4 * +  0 5 , 1. 11

Kolom 4 : '!n"!n#an (%$la'! !n)!' 1 )a2!n (%$"alan

M%n#%)a2!
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FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : F-3

KECA
KECAMA
MAT
TAN :

BULAN :

Sasa$an Lansa K!n"!n#an Lansa K%#a)n J!mla2 Lan"!) !sa &%n#an '%lanan P%n#o(a)an
S%2a$-2a$ Kons%ln#
*+-+, .-, 0. *+-+, .-, 0. K%man&$an IMT TD J!mla2
J!mla2 J!mla2 J!mla2 P%m(%$  J!mla2
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No; Pos7an& Pan) #n #n Lansa &#n &a7aan K!n"!n#an K%);
D%sa L P L P L P #n H( Kol%s)%$ol KD  Asam U$a) #n #n Lan- l!2an @$%&2a
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$! ma $! ma $! ma $! ma $! ma $! ma

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16  

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K%?ala P!s'%smas P%n#%lola P$o#$am K%s%2a)an Lansa
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NIP; NIP;
 

FORMAT PENCATAT
PENCATATAN
AN DAN PELAPORAN
PELAPORA N KES
KESEHAT
EHATAN
AN LANJUT
LAN JUT USIA DI KABUPATEN/KOTA
KAB/KOTA :

PROINSI :

BULAN :

Sasa$an Lansa K!n"!n#an Lansa K%#a)n S%2a$-2a$ J!mla2 Lan"!) !sa &%n#an '%lanan

Nama J!mla2 J!mla2 *+-+, .-, 0. *+-+, .-, 0. K%man&$an IMT TD
No; Pan) #n H( Kol%s)%$ol KD  Asam U$a) #n #n #n #n
P!s'%smas Pos7an&! L P L P L P
@$%&2a ME K!$an# Tn## Tn## Tn## n"al Ko#n)<  P%n#l2a)an P%n&%n#a$an
L P L P L P  A B C L K T R
Ba$! Lama Ba$! Lama Ba$! Lama Ba$! Lama Ba$! Lama Ba$! Lama
1 2 3 4 5 6 7 8  

M%n#%)a2!
K%?ala Dnas K%s%2a)an
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Ka(/Ko)a;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
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F-3

  P%n#o(a)an
Kons%ln#
J!mla2 P%n7!l P%m(%$  J!mla2
Pans) J!mla2
Lansa &#n &a7aan K!n"!n#an K%);
Lan-lan Do(a) D$!"!' !2an @$%&2a
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Ba$!
Ba$! Lama S%l%
S%l%sa
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9 10 11 12 13 14 15 16  

99999999>3.10
Kas%/P%n#%lola P$o#$am Lansa
Ka(/Ko)a;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
Ka(/Ko)a;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
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;;

8999999999999
NIP;
 

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PROINSI SUMATERA UTARA
PROINSI :

TAHUN :

BULAN :

Sasa$an Lansa K!n"!n#an Lansa K%#a)n S%2a$-2a$ J!mla2 Lan"!) !sa &%n#an '%lanan
Nama J!mla2 *+-+, .-, 0. *+-+, .-, 0. K%man&$an IMT TD
No; Ka(!?a)%n/ J!mla2 Pan) #n H( Kol%s)%$ol KD  Asam U$a) #n #n #n #n
Pos7an&! L P L P L P
Ko)a @$%&2a ME K!$an# Tn## Tn## Tn## n"al Ko#n)<  P%n#l2a)an P%n&%n#a$an
L P L P L P  A B C L K T R
Ba$! Lama Ba$! Lama Ba$! Lama Ba$! Lama Ba$! Lama Ba$! Lama
1 2 3 4 5 6 7 8  

M%n#%)a2!
K%?ala Dnas K%s%2a)an
P$ons S!ma)%$a U)a$a>

899999999;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
899999999;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;9
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NIP;
 

F-3

  P%n#o(a)an
Kons%ln# J!mla2
J!mla2 P%m(%$  J!mla2
Lansa &#n P%n7!l &a7aan Pans) K!n"!n#an K%);
Lan-lan Do(a) D$!"!' !2an @$%&2a
'%lanan lansa R!ma2
Ba$!
Ba$! Lama S%l%
S%l%sa
sa D(na

9 10 11 12 13 14 15 16  

99999999>3.10
Kas%/P%n#%lola P$o#$am Lansa
P$ons S!ma)%$a U)a$a

8999999999999
NIP;