Kabupaten :
Unit :
Ruangan :………………………………….
No Nama Barang/Alat Merk/Model Bahan Tahun No. Kode No Seri Pabrik Harga Beli Keadaan Barang Keterangan
Pembuatan/Pembelian Barang Baik Rusak Ringan Rusak Berat
MENGETAHUI MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ………… BENDAHARA BARANG
…………………………………………..
…………………………………………………