FORM I.

DAFTAR BARANG ADA/TIDAK ADA SESUAI BUKU INVENTARIS

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Tahun
No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Lokasi Barang Ada Tidak Ada
Perolehan

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM II.

DAFTAR BARANG HILANG

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM III.

DAFTAR BARANG TERCATAT DOBEL

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM IV.

DAFTAR BARANG SUDAH DIHIBAHKAN

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM V.

DAFTAR BARANG DALAM PROSES PEMANFAATAN

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM VI.

DAFTAR BARANG KONDISI RUSAK BERAT

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM VII.

DAFTAR BARANG BUKAN MERUPAKAN GOLONGAN ASET TETAP

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM VIII.

DAFTAR BARANG BELUM/TIDAK MEMILIKI DOKUMEN KEPEMILIKAN

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM IX.

DAFTAR BARANG BELUM/TIDAK MEMILIKI NILAI PEROLEHAN

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM X.

DAFTAR BARANG DENGAN NILAI PEROLEHAN SECARA GABUNGAN

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM XI.

DAFTAR BARANG BELUM/SUDAH TIDAK DIGUNAKAN UNTUK MENUNJANG TUPOKSI

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM XII.

DAFTAR BARANG DIKUASAI PIHAK KE-3

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM XIII.

DAFTAR BARANG TIDAK TERCATAT DALAM BUKU INVENTARIS NAMUN DIKETAHUI DOKUMEN DAN NILAINYA

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM XIV.

DAFTAR BARANG TIDAK TERCATAT DALAM BUKU INVENTARIS TIDAK DIKETAHUI DOKUMEN DAN NILAINYA
DAFTAR BARANG Rp.1,00

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM XV.

DAFTAR BARANG DENGAN LABEL SEMENTARA HASIL SENSUS BARANG

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..
FORM XVI.

DAFTAR BARANG SESUAI NOMOR RUANGAN BERDASARKAN DENAH RUANGAN

NAMA SKPD : KODE LOKASI : ……………….

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

No Kode Barang Nama Barang Merek/Type Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun Perolehan Lokasi Barang

………………, ………………….
Tim Inventarisasi :
KEPALA OPD Pengurus Barang Nama Tanda Tangan

1 ………………………… ………………………

………………….. ………………
NIP. …………… NIP. ..………… 2 ………………………… …………………………..