2023

KATA PENGANTAR
Menggunakan Rule of the Games International Federation
Muaythai Association ( IFMA ) menjadi buku pedoman yang
memuat hal–hal yang berkaitan dengan
teknis pelaksanaan pertandingan Babak Kualifikasi PON
XXI/2024 Aceh – Sumatera Utara yang di kolaborasikan
dengan kultur dan kondisi yang ada di Indonesia , baik yang
bersifat umum maupun yang bersifat khusus sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Semoga panduan teknis (Technical Handbook) Babak Kualfikasi PON XXI/2024 Aceh
– Sumatera Utara tahun 2023 dapat menjadi pegangan dan acuan bagi para
kontingen peserta, sehingga pelaksanaan pertandingan/perlombaan dapat
berlangsung dengan lancar dan tertib. Sekian dan terima kasih.

PENGURUS BESAR MUAYTHAI INDONESIA

Ketua Umum

AA LaNyalla Mahmud Mattalitti

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023
1. Tahapan Pendaftaran

a) Pendaftaran Tahap Pertama

Pendaftaran nomor pertandingan atau perlombaan (entry by number), yang dilaksanakan pada
tanggal 1 – 31 Mei 2023
b) Pendaftaran Tahap Kedua
Pendaftaran nama-nama atlet pada nomor pertandingan/perlombaan yang diikuti (entry by
name) dilaksanakan pada 1 – 31 Juni 2023
c) Tahapan Verifikasi
Tahapan Verifikasi data Atlet tanggal 1 – 20 Juli 2023
d) Tahapan Perbaikan / masa sanggah
Tahapan Perbaikan / Masa Sanggah Data atlet 21 Juli – 10 Agustus 2023
e) Tahapan Penetapan Atlet
Tahapan Penetapan Atlet 11 - 13 Agustus 2023

2. Tahapan Akreditasi

a. Akreditasi Kontingen peserta ( atlet ) diverifikasi oleh Bidang Pembinaan Prestasi dan Bidang
Pertandingan PB.MI pada saat Menerima data pendaftaran tahap Kedua ( Entry by Name ) ,
dan yang telah mendapatkan akreditasi berhak untuk mendapatkan ID Card sebagai tanda
keikutsertaan Babak Kualifikasi PON XXI/2024 Aceh – Sumatera Utara tahun 2024. Item
vefirifikasi atlet sebagai berikut :
1. KTP Atlet
2. KTA
3. Akte Kelahiran Atlet
4. Kelayakan Usia
5. Status Atlet
6. Hasil pemeriksaan eeg
7. Hasil pemeriksaan ecg
8. Pas photo atlet
9. Asuransi

b. Hasil Verifikasi atlet yang memenuhi syarat dan tidak memenuhi syarat untuk mengikuti Babak
Kualifikasi PON XXI/2024 Aceh – Sumatera Utara tahun 2024 akan disampaikan secara tertulis
kepada masing-masing Pengprov

3. Akomodasi

Layanan akomodasi menjadi beban/tanggung jawab penuh masing-masing Kontingen , Panitia

hanya memberikan Informasi.referensi akomodasi yang representative dekat dengan venue.

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023
4. Konsumsi

Konsumsi menjadi tanggung jawab masing-masing Kontingen , Panitia hanya memberikan

informasi/referensi tentang tempat pejualan makanan yang representative

5. Transportasi

Transportasi Peserta dari akomodasi – Venue Pertandingan menjadi tanggung jawab masing-
masing Kontingen , Panitia hanya memberikan informasi/referensi tentang tempat pejualan
makanan yang representative

6. Kesehatan
Kesehatan hanya ada pada saat pertandingan dan bersifat pemeriksaan umum.
7. Asuransi
Seluruh Atlet Wajib memiliki Asuransi

8. Keamanan
Panitia menyiapkan keamanan di arena pertandingan

9. Panitia Pelaksana
Terlampir

10. Waktu dan Tempat

a) Jadwal Pertandingan
Tanggal : 20 – 27 Agustus 2023
Tempat : Provinsi Jawa Timur – Kota Surabaya
b) Jadwal Latihan/ Tes Ring
Tanggal : 20 -21 Agustus
Tempat : GOR UNESA Provinsi Jawa Timur – Kota Surabaya
c) Penimbangan Umum dan Cek Kesehatan
Tanggal : 21 Agustus 2023
Tempat : Gor Unesa Surabaya
Jam : 08.00 s.d 11.00 WIB
d) Pertemuan Teknis (Technical Meeting) Nomor Tarung
Hari/Tanggal : 21 Agustus 2023
Waktu : 14.00 s.d Selesai
Tempat : Tentative
Agenda : Drawing
e) Pertemuan Teknis ( Technical Meeting) Nomor Seni
Hari Tanggal : 21 Agustus 2023
Waktu : 14.00 s.d Selesai
Agenda : Pengambilan Nomor Urut

11. Nomor yang dipertandingkan di BK PON XXI/2024 Aceh-Sumut

1) Nomor Pertandingan Divisi Senior Putera ( Kelahiran 1993 – 2007 )

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023
a) 48 Kg, 51 Kg, 54 Kg, 57 Kg, 60 Kg, 63,5 Kg, 65 Kg , 67 Kg, 71 Kg
b) Waikru Boran ( Maey Boran )
c) Muay Aerobic

2) Nomor Pertandingan Divisi Senior Putri ( Kelahiran 1993 – 2007 )

Ketentuan umur dihitung berdasarkan bulan kelahiran

a) 48 Kg, 51 Kg, 54 Kg, 57 Kg , 60 Kg

b) Waikru Boran ( Muay Boran)
c) Muay Aerobic

3) Nomor Pertandingan Divisi Putra U-23 ( Kelahiran 2001 - 2007 )

a) 43 Kg dan 45 Kg

4) Nomor Pertandingan Divisi Putri U-23 ( Kelahiran 2001 – 2007 )

a) 43 dan 45 Kg

12. BIAYA PENDAFTARAN

- Biaya Pendaftaran untuk Kategori tarung Rp. 300.000 / Orang Atlet

- Biaya Pendaftaran untuk Kategori Muay Boran Rp. 350.000 / Tim
- Biaya Pendaftaran untuk Kategori Muay Aerobic Rp. 400.000/Tim

13. Sistem Kualifikasi Babak Kualifikasi PON XXI/2024 Aceh - Sumatera Utara tahun 2024
Terlampir

14. KETENTUAN PESERTA

a) Ketentuan Umum
1. Peserta adalah yang telah dinyatakan lolos oleh Bidang BINPRES dan Bidang
Pertandingan berdasarkan Proses seleksi Administrasi Atlet
2. Peserta adalah yang telah terdaftar dan telah memiliki KTA yang ditrerbitkan oleh PB.MI
3. Peserta adalah yang direkomendasikan /didaftarkan Pengprov MI masing-masing
Provinsi.
4. Peserta tidak dalam hukuman terkait doping.
5. Peserta tidak dalam permasalahan hukum di BAORI atau lembaga hukum olahraga mana
pun.
b) Ketentuan Khusus
1. Setiap atlet tidak diperbolehkan berkumis, berjenggot dan berambut panjang
(Gondrong) untuk atletputra.
2. Setiap atlet wajib menunjukan surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah
daerahnya masing-masing dan membawa kartu Asuransi Kesehatan (BPJS).
3. Setiap Atlet wajib melampirkan hasil EEG dan ECG
4. Peserta wajib mengisi formulir pernyataan untuk menjadi Atlet PB. Muaythai Indonesia
dan bersedia untuk mengikuti program pembinaan jangka panjang yang dilakukan oleh
Pengprov dan PB.MI

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023
5. Setiap Peserta dan atau Manager Team wajib menandatangani pernyataan diatas kertas
yang bermaterai sepuluh ribu untuk tidak menuntut panitia penyelenggara apabila terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan di atas ring.
6. Semua ketentuan umum tersebut di atas berlaku mutlak untuk setiap peserta yang akan
mengikuti pertandingan.
7. Pelatih yang mendampingi atlet harus yang telah memiliki sertifikat Asessment yang
diterbitkan oleh PB.MI Pelatih terdiri dari 2 orang yang akan mendampingi Atlet saat
pertandingan, wajib mengikuti tehnical meeting dan menggunakan training pack
Kontingen, sepatu sport, ID-Card, berpenampilan rapih
8. Untuk semua Kategori Tarung , atlit yang telah/pernah bertanding di kejuaraan
profesional yang tidak di rekomendasikan oleh PB.MI , tidak diperkenankan mengikuti
kategori ini, dan apabila diketahui ada atlet yang mengikuti kategori ini pernah
bertanding di kejuaraan Profesional dan menjadi juara maka medalinya akan dicabut dan
Provinsinya akan mendapatkan teguran keras dan tertulis dari PB.MI
9. Untuk atlet profesional yang direkomendasikan oleh PB.MI minimal telah mengikuti 2
kegiatan yang dilaksanakan oleh PB.MI baik tingkat daerah maupun nasional.

10. Syarat Pelatih yang akan mendampingi Atlet pada Kejurnas

a) Pelatih yang telah mengikuti Asessment dan telah dinyatakan :
- Pelatih Kategori Tarung dinyatakan lulus dengan dibuktikan membawa photo
copy sertifikat
- Pelatih Kategori Seni dinyatakan lulus dengan dibuktikan membawa photo copy
sertifikat
- Hanya ada 2 ( orang ) Pelatih yang dapat mendampingi atlet bertanding dan
memiliki sertifikat pelatih yang dikeluarkan oleh Pengurus Besar Muaythai
Indonesia masa bakti 2022-2026
b) Ketentuan Khusus Tim Manager, Official dan Pelatih
- Tim Manager ,Pelatih dan Official yang melakukan protes dengan cara
anarkisme ataupun melakukan Tindakan yang tidak sesuai ketentuan/aturan ,
maka Kontingennya akan di diskualifikasi

15. Jadwal Pertandingan Harian

HARI/TANGGAL WAKTU KEGIATAN

Tentative Kedatangan Kontingen

20 Agustus 2023
10.00 s.d 19.00 Register Ulang Peserta
08.00 - 17.00 Tes Lapangan /Tes Ring
09.00 – 11.00 Refreshing Wasit Juri
20 – 21 Agustus 2023
13.00 – 15.00 Refreshing Pelatih Tarung
14.00 – 16.00 Refreshing Pelatih Seni

Pemeriksaan Kesehatan dan Timbang

21 Agustus 2023 08.00 – 11.00
Badan Umum

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023
Tehnikal Meeting Kategori Tarung
14.00 – 16.00
Tehnikal Meeting Kategori Seni

Pemeriksaan kesehatan dan Timbang

07.00 – 09.00
Badan
Pembukaan
22 Agustus 2023
11.00 – 12.00 Pertandingan Babak Penyisihan
13.00 – 21.00 Final Muay Boran Putra
Final Muay Boran Putri
Pemeriksaan kesehatan dan Timbang
07.00 – 09.00
23 Agustus 2023 badan
Pertandingan Perdelapan Final
13.00 – 21.00 Final Muay Aerobic Putra
Final Muay Aerobic Putri
Pemeriksaan kesehatan dan Timbang
07.00 – 09.00
24 Agustus 2023 badan

13.00 – 21.00 Pertandingan Perempat Final

Pemeriksaan kesehatan dan Timbang

07.00 – 09.00
25 Agustus 2023 badan

13.00 – 21.00 Pertandingan Semi Final

Pemeriksaan kesehatan dan Timbang

07.00 – 09.00
26 Agustus 2023 badan
Pertandingan Final
Upacara Penghormatan Pemenang
13.00 – 21.00
Upacara Penutupan

16. Peraturan Pertandingan

1. Peraturan pertandingan yang digunakan adalah mengikuti regulasi Internasional Federasi
[IFMA] terbitan Oktober tahun 2022 serta THB Muaythai pada BK PON XXI/2024 Aceh –
Sumut Tahun 2024
2. Semua peserta pertandingan dianggap telah mengetahui dan mengerti isi dari peraturan
tersebut.

17. Kriteria penilaian :

1. Serangan yang menggunakan tangan (Jab, Straike, hook, uppercut) dan sikut (elbow) yang
diarahkan keseluruh bagian tubuh (kepala, leher, badan, paha dan kaki) kecuali kemaluan.
2. Nilai Serangan yang sah / tepat adalah 1
3. Serangan yang menggunakan kaki dan lutut (knee) yang diarahkan keseluruh bagian tubuh
(kepala, leher, badan, paha dan kaki) kecuali kemaluan.
4. Untuk Penilaian Waykru Boran Meliputi :

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023
- Keaslian & kreativitas kostum (Muay Boran) wajib memakai mongkon saat opening
- Identitas: Postur, Bentuk, Koreografi & Kerja Tim yang Autentik
- Pertarungan realistis: Kekuatan, Kecepatan, Kontrol
- Kesenian: Kontinuitas, Keanggunan dan Emosi
5. Untuk Penilaian Muay Aerobic Meliputi :
- Keaslian & kreativitas kostum (Muay Aerobic) wajib memaka mongkon pada saat
opening
- Identitas: Postur, Bentuk, Koreografi & Kerja Tim yang Autentik
- Bentuk Tehnik realistis: Kekuatan, Kecepatan, Kontrol
- Kesenian: Kontinuitas, Keanggunan dan Emosi
- Performance : Kekompakan tim
- Music pengiring : hanya suara music,irama music dan Gerakan seirama dengan Music
18. Perilaku yang dilarang:

1. Menyerang saat tangan lawan / bagian bada yang lainnya telah menyentuh matras ring.
2. Menyerang saat bel tanda istirahat telah berbunyi atau wasit sudah melerai.
3. Melakukan serangan ke arah kepala bagian belakangd dengan sengaja ( bukan tehnik)
4. Menghindar dari pertarungan, mengulur-ulur waktu sampai waktu pertandingan selesai.
5. Membuka dengan sengaja peralatan tanding tanpa seizin wasit serta Menggigit bagian
tubuh lawan.
6. Mengeluarkan kata-kata kotor dan kasar kepada lawan, wasit, official dan penonton selama
pertandingan berlangsung.
7. Team official kontingen dilarang melakukan protes kepada wasit, juri dan dewan hakim saat
pertandingan berlangsung.
8. Menggigit, membenturkan kepala, meludahi lawan;
9. Menekan mata lawan
10. Sengaja membekap atau mencekik lawan dengan menutupi mulut dan hidung;
11. Sengaja melepas, membuka, atau memindahkan peralatan;
12. Sengaja mengeluarkan atau melepas gumshield;
13. Berniat untuk menjatuhkan lawan ke kanvas menggunakan teknik non-Muaythai , seperti
yang tidak terbatas pada:
 Meyandung (menyapu) lawan tanpa menggunakan keterampilan Muaythai pada 3 poin
kontak tubuh;
 Membanting lawan menggunakan pinggul; atau
 Melakukan tackle kepada kaki maupun tubuh lawan.
14. Mengait atau melumpuhkan kaki lawan menggunakan betis, pergelangan kaki, atau tumit;
15. Mengangkat lawan;
16. Mengunci / menarik persendian lawan pada tangan, kaki, kepala/leher, atau punggung;
17. Memukul sambil memegang tali atau menggunakan tali secara unfair;
18. Menjatuhkan diri ke lawan yang terbaring di lantai;
19. Memukul lawan yang jatuh ke lantai atau yang sedang berusaha bangkit;
20. Menyerang lawan saat bagian tubuh lawannya masih menyentuh lantai selain kaki;
21. Menghalangi lawan untuk naik atau masuk kembali ke ring;

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023
22. Pertahanan yang sepenuhnya pasif dengan menggunakan double cover atau sengaja
jatuh untuk menghindari pukulan;
23. Memukul /Menyerang kemaluan lawan;
- Atlet yang terkena serangan kemaluan, maka akan di periksa oleh Dokter Ring , dan
apabila ternyata atlet tersebut sesuai dengan keterangan dokter bahwa atlet tersebut
tidak terkena , maka atlet tersebut akan langsung dipotong 1 ( satu point )
- Dan apabila atlet terkena serangan kemaluan dan oleh dokter menyatakan bahwa
memang benar terkena serangan dan berakibat fatal maka atlet yang menyerang
akan di diskualifikasi ( atlet yang terkena serangan ilegal tersebut dinyatakan menang
namun tidak dapat bertanding pada partai selanjutnya dikarenakan alasan Medis yang
diterbitkan oleh Dokter Ring )
24. Memegang kaki lawan dan mendorongnya ke depan lebih dari dua (2) langkah ke segala
arah tanpa menyerang menggunakan salah satu Muaythai skill;
25. Menyerang lawan setelah ronde berakhir;
26. Tidak mengikuti perintah Wasit untuk "YOOT" ("Berhenti") atau "YAEK" ("Istirahat") dan
mundur selangkah;
27. Mencoba menyerang lawan sebelum Wasit memerintahkan "CHOCK" mengikuti perintah
untuk "YOOT" atau "YAEK";
28. Ucapan yang tidak berguna, agresif, atau ofensif selama pertandingan;
29. Menyerang atau berperilaku agresif terhadap Wasit kapanpun;
30. Memberikan air kepada atlet dengan menggunakan cara lain, selain botol air atau botol
semprot;
31. Penggunaan air yang berlebihan di antara waktu ronde yang menyebabkan penundaan
untuk ronde berikutnya;
32. Menggunakan zat terlarang apa pun yang ditentukan oleh Badan Anti-Doping Dunia
(WADA) atau Kode Anti-Doping IFMA.

33. Diskualifikasi :
1. Atlet yang dipanggil oleh anouncer pertandingan (Panitia Pelaksana) selama tiga kali
berturut-turut tidak hadir ( range panggilan per 1 menit )
2. Membuka dengan sengaja peralatan tanding tanpa seijin Wasit dan Dewan Wasit/Juri serta
Menggigit bagian tubuhlawan.
3. Tiga kali mendapatkan pengurangan poin dari Wasit selama pertandingan (Ronde 1 - 3).
4. Menyerang dan menginjak dengan sengaja saat tubuh lawan menyentuh matras ring.
5. Meninggalkan ring sebelum pertandingan berakhir.
6. Atlet yang pernah mengikuti kejuaraan profesional di olahraga apapun yang tidak diakui oleh
PB. MI.
7. Atlet, pelatih, official dan manajer melakukan protes yang berlebihan dan anarkis serta
menghina kehormatan wasit, panitia pelaksana dan organisasi.
8. Menyerang dengan sengaja kemaluan lawan yang oleh Wasit atau Dewan Wasit/Juri
dilarang dan sudah mendapat teguran 2 kali.
9. Atlet dilarang menggunakan doping.
10. Pada saat penimbangan badan, peserta wajib :

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023
- Atlet putra hanya mengenakan celana dalam, ditimbang oleh panitia putra serta
disahkan oleh Wasit putra yang ditunjuk.
- Atlet putri hanya mengenakan kaos oblong dan celana pendek, ditimbang oleh panitia
putri serta disahkan oleh Wasit putri yang ditunjuk.

34. Sistem Pertandingan

a) Pertandingan Kejurnas menggunakan sistem gugur.

b) Untuk Kategori/Divisi Senior, peralatan tanding yang digunakan (Head guard, Glove,
Pelindung Siku ( Elbow) dan Pelindung Tulang Kering ( Shin Guard), Pelindung Dada Wanita
dan Pelindung Kemaluan yang disiapkan Oleh Panitia)
c) Untuk Kategori /Divisi U-23, peralatan tanding yang digunakan ( Head guard, Body Protector
, Glove , Pelindung Siku ( Elbow) dan Pelindung Tulang Kering ( Shin Guard ), Optional
Pelindung Dada dan Pelindung Kemaluan yang disiapkan Oleh Panitia
d) Durasi setiap pertandingan akan berlangsung dalam 3 (tiga) ronde. Tiap ronde 3 menit
dengan waktu isitirahat 1 (satu) menit untuk putra dan putri ( Kategori Senior dan U-23 )
e) Terdapat perunggu bersama di semua nomor pertandingan.

35. Pendaftaran Pertandingan.

- Pendaftaftaran sesuai dengan tahap pendaftaran Entry By Number, Entry By Name

- Atlet diperbolehkan mengikuti nomor pertandingan pada kelas salah satu Kategori Seni dan
Tarung.
- Atlet nomor Tarung hanya diperbolehkan bermain pada 1 nomor pertandingan di nomor
Tarung.

36. Upacara Penghormatan Pemenang (UPP)

- Upacara penghormatan pemenang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dari Panitia.

- Medali emas, perak, dan perunggu akan diberikan kepada atlet yang berada di peringkat tiga
teratas di masing-masing cabang olahraga.
- 15 menit sebelum upacara penghargaan pemenang dimulai, para peraih medali akan diantar
menuju ruang tunggu untuk bersiap-siap.
- Peraih medali harus mengenakan seragam resmi kontingen masing-masing.
- Pelaksanaan upacara penghargaan pemenang sesaat setelah selesainya pertandingan atau
event tersebut.

37. Peralatan & Perlengkapan Peserta

- Peralatan dan perlengkapan pertandingan Muaythai disiapkan oleh PB. MI atau Panpel sesuai
standar Nasional dan Internasional yang diakui oleh PB.MI / IFMA, kecuali bandage dan
gumshield (tidak boleh berwarna merah atau pink) disiapkan masing-masing atlet.
- Pakaian yang digunakan pada saat pertandingan berwarna merah Celana berwarna Hitam,
dan Baju biru Celana berwarna Hitam yang akan disiapkan oleh Panitia dengan harga Rp.
250.000,- ( Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) / Pasang ( celana dan baju )

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023

38. Dewan Hakim, Wasit & Juri Cabang Olahraga

- Dewan Hakim terdiri sebanyak 5 orang yang terdiri dari :

1. Ketua Umum PB.MI
2. R.M. Evi Silviadi
3. DR. Kenius Kogoya
4. Roni Alfanto,SE
5. Dahlanluddin
- Dewan Hakim memutuskan sengketa yang terjadi di arena pertandingan dan bersifat Final
- Dewan Juri berjumlah 3 orang dari Komisi Perwasitan PB.MI dan 2 dari unsur Wasit/Juri yang
memilki pemahaman dan pengalaman memimpin pertandingan Muaythai dalam kurun waktu
1 Tahun.
- Dewan Juri bertugas memutuskan seluruh hasil pertandingan yang dimainkan pada saat itu.
- Wasit/Hakim yang memimpin pertandingan harus memiliki sertifikat Assessment yang
diterbitkan dan penugasannya dari PB. MI.
- Wasit/Hakim memimpin jalannya pertandingan.

39. Surat Keberatan Hasil Pertandingan ( SKHP)

Protes dapat diajukan oleh Team Manager terhadap :

a) Pelanggaran administrasi (usia, domisili, status atlet), selama berlangsungnya event.
b) Hasil pertandingan, paling lambat 15 menit setelah pertandingan partainya selesai.
c) Protes diajukan dengan prosedur sebagai berikut :
- Protes diajukan kepada Dewan Hakim Cabor dengan membayar biaya protes sebesar
Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah). Biaya Protes wajib dibayar secara Tunai atau
ditransfer ke rekening PB.MI
- Dalam menangani protes tersebut Dewan Hakim Cabor dapat melakukan tindakan
yang dianggap perlu. Apabila protes diterima, berarti keputusan Wasit/Hakim akan
diubah dan dana yang telah dibayarkan akan di dikembalikan 2 ( kali ) lipat
- Apabila protes tidak di terima , maka dana yang telah dibayarkan tidak akan di
kembalikan.
- Jika terjadi sesuatu hal yang tidak terduga sebelumnya dan tidak diatur dalam Peraturan
Umum & Khusus Pertandingan, maka penyelesaian terakhir oleh Ketua Dewan Hakim

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023
dan/atau Ketua Umum PB. MI, dengan terlebih dahulu akan diselesaikan sebagai
berikut :
o Hal-hal yang bersifat umum akan diselesaikan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
o Hal-hal yang bersifat teknis akan diselesaikan sesuai dengan peraturan
pertandingan Muaythai Indonesia.

- Yang Menandatangi Form SKHP adalah Tim Manager

40. Kontrol Medis dan Doping

- Pelaksanaan anti doping control mengacu kepada ketentuan Federasi Internasional Cabang
Olahraga, World Anti Doping Agency (WADA)

- Semua atlet peserta wajib mengisi form pernyataan bebas Doping

41. Layout BK PON XXI/2024 Aceh – Sumatera Utara

30. PENUTUP
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Khusus Pertandingan ini akan diatur tersendiri oleh
panitia pelaksana Peraturan Khusus Pertandingan ini berlaku selama berlangsungnya
penyelenggaraan Babak Kualfikasi PON XXI/2024 Aceh - Sumatera Utara

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA

UTARA
 2023

Form A – Surat Keberatan Hasil Pertandingan ( SKHP )

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………………………………………...
Telp : ……………………………………………………………………………………...
Pengprov MI : ……………………………………………………………………………………...

Pada hari ini ……. Jam …… Tanggal ….. Bulan….. Tahun 2023 bertempat di Venue ............... ,
Mengajukan Protes terhadap hasil pertandingan :
Partai ke : ……………………………………………………………………………………...
Kelas : ……………………………………………………………………………………...
Referee : ……………………………………/Provinsi ………………………………………
Judge 1 : ……………………………………/Provinsi ………………………………………
Judge 2 : ……………………………………/Provinsi………………………………………
Judge 3 : ……………………………………/Provinsi………………………………………
Judge 4 : ……………………………………/Provinsi………………………………………
Judge 5 : ……………………………………/Provinsi………………………………………
Kategori : ……………………………………… vs …………………………………………..
Provinsi …………………………….. - Provinsi ………………………………….
Adapun Konsekuensi terhadap Surat Keberatan ini , kami menyerahkan Dana Keberatan Hasil
Pertandingan sebesar Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ) secara Tunai atau di transfer ke
Rekening PB.MI (sesuai ketentuan yang tertuang dalam THB BK PON XXI/2024 Aceh – Sumatera Utara.
Adapun Protes yang kami ajukan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Pengamatan Pelatih Pendamping , bahwa :

2. Berdasarkan Pengamatan Pelatih Pendamping , Bahwa :

a) Ronde Pertama Atlet Binaan kami :

b) Ronde Kedua Atlet Binaan kami :

c) Ronde Ketiga Atlet Binaan kami :

Demikian Surat Hasil Pertandingan yang kami ajukan , dan mohon untuk dapat diterima untuk selanjutnya dilakukan Sidang oleh Dewan Hakim
Babak Kualfikasi PON XXI/2024 Aceh – Sumatera Utara
Surabaya , Agustus 2023
Tertanda Diterima oleh:
Tim Manager Ketua DewanJuri

Pada Pukul................................. WIB

THB BK PON XXI/2024 ACEH-SUMATERA UTARA