KELOMPOK MASYARAKAT

“JATI GAJAH”
Dusun Krajan RT 14 RW 02. Desa Gajahrejo - Kecamatan Gedangan - Kabupaten Malang. 65178

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN APBD JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMARI
NIK :
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Maju Makmur
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat Maju Makmur
Alamat : Desa Gajahrejo, Kecamatan Gedangan, Kabupaten Malang
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Kelompok Masyarakat Maju Makmur
Alamat : Dusun Krajan RT 14 RW 02 Gajahrejo - Kec. Gedangan – Kab. Malang

Dalam rangka pemberian Bantuan dari Pemerintah Daerah Jawa timur Tahun Anggaran 2023, dengan
ini saya menyatakan bahwa lembaga kami Kelompok Masyarakat (POKMAS) Jati Gajah tidak pernah
mendapatkan dana bantuan yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Provonsi Jawa Timur pada Tahun Anggaran 2022 ( Tahun Anggaran Sebelumnya). Apabila ditemukan
bukti bahwa lembaga kami pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2022 ( Tahun Anggaran Sebelumnya), maka kami bersedia mengembaliakan uang bantuan yang
telah kami terima dan bersedia menerima sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun serta penuh kesadaran dan rasa tangung jawab.

Malang, 08 Februari 2023

KETUA POKMAS
MAJU MAKMUR

SAMARI