CHECH LIST

BULAN : ..........

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 12
2 Kursi 12
3 AC Dingin 2
4 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
5 Kran Wastafel Berfungsi 1
6 Jam Berfungsi 1
7 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
8 Lampu Ruangan berfungsi 10
9 Air Panas Berfungsi 1
10 Air Dingin Berfungsi 1
11 Shower Mandi Berfungsi 1
12 Kloset Berfungsi 1
13 Bel Berfungsi 12
Barang Tersedia dan Kebersihan :
15 Nakas Tersedia & Bersih 12
16 Tiang Infus Tersedia & Bersih 12
17 Tempat Sampah Tersedia & Bersih 2
18 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
19 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
20 Handsoap Tersedia 1
21 Jemuran Handuk Tersedia 2
22 Kaca Tersedia & Bersih 12
23 Kest Tersedia & Bersih 1
24 Gordein Bed 24
25 Jendela Bersih 14
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
 CHECH LIST
BULAN : ..........

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 3
2 Kursi 3
3 AC Dingin 1
4 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
5 Kran Wastafel Berfungsi 1
6 Jam Berfungsi 1
7 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
8 Lampu Ruangan berfungsi 6
9 Air Panas Berfungsi 1
10 Air Dingin Berfungsi 1
11 Shower Mandi Berfungsi 1
12 Kloset Berfungsi 1
13 Bel Berfungsi 3
Barang Tersedia dan Kebersihan :
15 Nakas Tersedia & Bersih 3
16 Tiang Infus Tersedia & Bersih 1
17 Tempat Sampah Tersedia & Bersih 2
18 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
19 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
20 Handsoap Tersedia 1
21 Jemuran Handuk Tersedia 2
22 Kaca Tersedia & Bersih 1
23 Kest Tersedia & Bersih 1
24 Gordein Bed 6
25 Jendela Bersih 2
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
 CHECH LIST
BULAN : ..........

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 3
2 Kursi 3
3 AC Dingin 1
4 TV Jernih 1
5 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
6 Kran Wastafel Berfungsi 1
7 Jam Berfungsi 1
8 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
9 Lampu Ruangan berfungsi 6
10 Air Panas Berfungsi 1
11 Air Dingin Berfungsi 1
12 Shower Mandi Berfungsi 1
13 Kloset Berfungsi 1
14 Bel Berfungsi 3
Barang Tersedia dan Kebersihan :
15 Nakas Tersedia & Bersih 3
16 Tiang Infus Tersedia & Bersih 1
17 Tempat Sampah Tersedia & Bersih 2
18 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
19 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
20 Handsoap Tersedia 1
21 Jemuran Handuk Tersedia 2
22 Kaca Tersedia & Bersih 1
23 Kest Tersedia & Bersih 1
24 Gordein Bed 8
25 Gordein Jendela 4
26 Jendela Bersih 4
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
 CHECH LIST
BULAN : ..........

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 2
2 Kursi 2
3 AC Dingin 1
4 TV Jernih 1
5 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
6 Kran Wastafel Berfungsi 1
7 Jam Berfungsi 1
8 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
9 Lampu Ruangan berfungsi 4
10 Air Panas Berfungsi 1
11 Air Dingin Berfungsi 1
12 Shower Mandi Berfungsi 1
13 Kloset Berfungsi 1
14 Bel Berfungsi 2
15 Lemari 2 Pintu + 2 Laci Berfungsi 1
Barang Tersedia dan Kebersihan :
16 Nakas Biru Tersedia & Bersih 2
17 Tiang Infus Tersedia & Bersih 1
18 Tempat Sampah Tersedia & Bersih 2
19 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
20 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
21 Handsoap Tersedia 1
22 Jemuran Handuk Tersedia 1
23 Kaca Tersedia & Bersih 1
24 Kest Tersedia & Bersih 1
25 Gordein 4
26 Jendela Bersih 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
 CHECH LIST
BULAN : ..........

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 1
2 Kursi 1
3 AC Dingin 1
4 TV Jernih 1
5 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
6 Kran Wastafel Berfungsi 1
7 Jam Berfungsi 1
8 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
9 Lampu Ruangan berfungsi 4
10 Lampu Dinding Berfungsi 1
11 Telepon Berfungsi 1
12 Kulkas Berfungsi 1
13 Air Panas Berfungsi 1
14 Air Dingin Berfungsi 1
15 Shower Mandi Berfungsi 1
16 Kloset Berfungsi 1
17 Lemari 2 Pintu + 2 Laci Berfungsi 1
Barang Tersedia dan Kebersihan :
17 Sofa Bed Tersedia & Bersih 1
18 Bantal Sofa Bed Tersedia & Bersih 2
19 Nakas Biru Tersedia & Bersih 1
20 Tiang Infus Tersedia & Bersih 1
21 Box Bayi Tersedia & Bersih 1
22 Dispenser Tersedia & Bersih 1
23 Galon Tersedia 1
24 Tempat Sampah Tersedia & Bersih 2
25 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
26 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
27 Handsoap Tersedia 1
28 Jemuran Handuk Tersedia 1
29 Kaca Tersedia & Bersih 1
30 Kest Tersedia & Bersih 1
31 Jendela Bersih 2
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
 CHECH LIST
BULAN : ..........

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 1
2 AC Dingin 1
3 TV Jernih 1
4 Remot TV Berfungsi 1
5 Remot AC Berfungsi 1
6 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
7 Kran Wastafel Berfungsi 1
8 Jam Berfungsi 1
9 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
10 Lampu Ruangan berfungsi 5
11 Lampu Dinding Berfungsi 1
12 Telepon Berfungsi 1
13 Kulkas Berfungsi 1
14 Air Panas Berfungsi 1
15 Air Dingin Berfungsi 1
16 Shower Mandi Berfungsi 1
17 Kloset Berfungsi 1
18 Lemari 2 Pintu + 2 Laci Berfungsi 1
Barang Tersedia dan Kebersihan :
19 Sofa Bed Tersedia & Bersih 1
20 Nakas Biru Tersedia & Bersih 1
21 Tiang Infus Tersedia & Bersih 1
22 Box Bayi Tersedia & Bersih 1
23 Meja Bundar Tersedia & Bersih 1
24 Kursi Meja Bundar Tersedia & Bersih 2
25 Meja Makan Tersedia & Bersih 1
26 Kursi Makan Tersedia & Bersih 4
27 Dispenser Tersedia & Bersih 1
28 Galon Tersedia 1
29 Tempat Sampah Tersedia & Bersih 2
30 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
31 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
32 Handsoap Tersedia 1
33 Jemuran Handuk Tersedia 1
34 Kaca Tersedia & Bersih 1
35 Kest Tersedia & Bersih 1
36 Gordein 2
37 Jendela Bersih 4
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
 CHECH LIST R
BULAN : .............

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7 8

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 1
2 AC Dingin 1
3 TV Jernih 1
4 Remot TV Berfungsi 1
5 Remot AC Berfungsi 1
6 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
7 Kran Wastafel Berfungsi 1
8 Jam Berfungsi 1
9 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
10 Lampu Ruangan berfungsi 10
11 Lampu Dinding Berfungsi 1
12 Telepon Berfungsi 1
13 Kulkas Berfungsi 1
14 Air Panas Berfungsi 1
15 Air Dingin Berfungsi 1
16 Shower Mandi Berfungsi 1
17 Kloset Berfungsi 1
18 Shower Kloset Berfungsi
19 Lemari 2 Pintu + 2 Laci Berfungsi 1
Barang Tersedia dan Kebersihan :
20 Sofa Bed Tersedia & Bersih 1
21 Nakas Biru Tersedia & Bersih 1
22 Tiang Infus Tersedia & Bersih 1
23 Box Bayi Tersedia & Bersih 1
24 Sofa Tersedia & Bersih 1
25 Meja Makan Tersedia & Bersih 1
26 Kursi Makan Tersedia & Bersih 4
27 Dispenser Tersedia & Bersih 1
28 Galon Tersedia 1
29 Tempat Sampah Tersedia & Bersih 2
30 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
31 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
32 Handsoap Tersedia 1
33 Jemuran Handuk Tersedia 1
34 Kaca Tersedia & Bersih 1
35 Keset Tersedia & Bersih 1
36 Gordein 1
37 Jendela Bersih 4
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 1
2 AC Dingin 1
3 TV Jernih 1
4 Remot TV Berfungsi 1
5 Remot AC Berfungsi 1
6 Tensi Meter Berfungsi 1
7 Infan warmer Berfungsi 1
8 Oksigen Besar Tersedia 1
9 Oksigen Kecil Tersedia 1
10 Lampu Sorot Berfungsi 1
11 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
12 Kran Wastafel Berfungsi 1
13 Jam Berfungsi 1
14 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
15 Lampu Ruangan berfungsi 10
16 Tempat Handsoap 1
17 Air Panas Berfungsi 1
18 Air Dingin Berfungsi 1
19 Kloset Berfungsi 1
20 Shower Kloset 1
Barang Tersedia dan Kebersihan :
21 Nakas Biru Tersedia & Bersih 1
22 Tiang Infus Tersedia & Bersih 1
23 Tempat Sampah Medis Tersedia & Bersih 2
24 Tempat Sampah Non Medis Tersedia & Bersih 1
25 Sofa 1
26 Kursi Bakso 1
27 Bak Instrumen 1
28 Sepatu But Hitam 1
29 Sepatu But Putih 1
30 Sandal Crocs 2
31 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
32 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
33 Handsoap Tersedia 1
34 Keset Tersedia & Bersih 1
35 Gordein 1
36 Jendela Bersih 2
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 1
2 AC Dingin 1
3 Remot AC Berfungsi 1
4 Tensi Meter Berfungsi 1
5 Infan warmer Berfungsi 1
6 Oksigen Besar Berfungsi 1
7 Oksigen Kecil Berfungsi 1
8 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
9 Kran Wastafel Berfungsi 1
10 Jam Berfungsi 1
11 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
12 Lampu Ruangan berfungsi 10
13 Lampu Sorot Berfungsi 1
14 Tempat Handsoap Berfungsi 1
Barang Tersedia dan Kebersihan :
15 Tempat Sampah Medis Tersedia & Bersih 2
16 Tempat Sampah Non Medis Tersedia & Bersih 1
17 Kursi Bakso Tersedia 1
18 Bak Instrumen Tersedia 1
19 Sepatu But Hitam Tersedia 1
20 Sepatu But Putih Tersedia 1
21 Sandal Crocs Tersedia 2
22 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
23 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
24 Handsoap Tersedia 1
25 Keset Tersedia & Bersih 1
26 Gordein Tersedia 1
27 Jendela Bersih 2
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 1
2 AC Dingin 1
3 Tensi Meter Berfungsi 1
4 Oksigen Besar Berfungsi 1
5 Lampu Sorot Berfungsi 1
6 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
7 Kran Wastafel Berfungsi 1
8 Jam Berfungsi 1
9 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
10 Lampu Ruangan berfungsi 10
11 Tempat Handsoap 1
12 Kloset Berfungsi 1
13 Shower Kloset Berfungsi 1
14 Kran Toilet Berfungsi 1
Barang Tersedia dan Kebersihan :
17 Nakas Biru Tersedia & Bersih 1
18 Tiang Infus Tersedia & Bersih 1
19 Tempat Sampah Medis Tersedia & Bersih 2
20 Tempat Sampah Non Medis Tersedia & Bersih 1
21 Sofa Tersedia 1
22 Kursi Bakso Tersedia 1
23 Bak Instrumen Tersedia 1
24 Sepatu But Hitam Tersedia 1
25 Sepatu But Putih Tersedia 1
26 Sandal Crocs Tersedia 2
27 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
28 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
29 Handsoap Tersedia 1
30 Keset Tersedia & Bersih 1
31 Gordein Tersedia 1
32 Jendela Bersih 2
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 1
2 Jam Berfungsi 1
3 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
4 Lampu Ruangan berfungsi 1
5 Infan Warmer Berfungsi 1
6 Oksegen Kecil Berfungsi 1
7 UT Tersedia 1
8 Lemari 2 Pintu + 2 Laci Tersedia 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Bed Berfungsi 1
2 AC Dingin 2
3 TV Jernih 1
4 Remot TV Berfungsi 1
5 Remot AC Berfungsi 2
6 Tensi Meter Berfungsi 1
7 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
8 Kran Wastafel Berfungsi 1
9 Jam Berfungsi 2
10 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
11 Lampu Ruangan berfungsi 5
12 Tempat Handsoap 1
13 Air Panas Berfungsi 1
14 Air Dingin Berfungsi 1
15 Kloset Berfungsi 1
16 Shower Kloset 1
Barang Tersedia dan Kebersihan :
17 Meja Makan Putih Tersedia 1
18 Kursi Makan Hitam Tersedia 2
19 Tempat Sampah Tersedia 3
20 Lemari 2 Laci Tersedia 1
21 Loker Dokter Tersedia 1
22 Komputer Tersedia 1
23 UPS Tersedia 1
24 Oksigen Kecil Tersedia 1
25 Meja Kaca Tersedia 1
26 Kursi Lipat Putih Tersedia 4
27 Brankar Tersedia 1
28 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
29 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
30 Handsoap Tersedia 1
31 Keset Tersedia & Bersih 1
32 Jendela Bersih 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Brankar Tersedia 1
4 Meja Tersedia 1
5 Kursi Tersedia 4
6 Foot Step Tersedia 1
7 Tempat Sampah Medis Tersedia 1
8 Tempat Sampah Non Medis Tersedia 1
9 Timbangan Tersedia 1
10 Papan Nama Pasien Tersedia 1
11 Lemari Obat-obatan VK Tersedia 1
12 Keset Tersedia & Bersih Tersedia 1
13 Telepon Tersedia 1
14 Gordein Tersedia 3
15 Jendela Bersih 2
16 Gordein Jensela Tersedia 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Komputer Tersedia 1
4 UPS 1
5 USG 4D Berfungsi 1
6 Monitor USG Berfungsi 1
7 Printer USG Berfungsi 1
8 Printer Komputer Berfungsi 1
9 Meja Gyn Tersedia 1
10 Kursi Dokter Tersedia 1
11 Kursi Pasien Tersedia 2
12 Bed Gyn Tersedia 1
13 Kursi Bulat Tersedia 1
14 Telepon Tersedia 1
15 Box Alat Tersedia 1
16 Tempat Sampah Medis Tersedia 1
17 Tempat Sampah Non Medis Tersedia 1
18 Troli Tersedia 1
19 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
20 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
21 Kaca Tersedia 1
22 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
23 Kran Wastafel Berfungsi 1
24 Kloset Berfungsi 1
25 Shower Kloset Berfungsi 1
26 Keset Tersedia 1
27 Tempat Sampah Toilet Tersedia
28 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
29 Gordein Tersedia 1
30 Lemari Hitam Pintu Tersedia 1
31 Figura 3
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Komputer Tersedia 1
4 UPS 1
5 USG 2D Berfungsi 1
6 Monitor USG Berfungsi 1
7 Printer USG Berfungsi 1
Lampu Sorot Tersedia 1
8 Meja Gyn Tersedia 1
9 Kursi Dokter Tersedia 1
10 Kursi Pasien Tersedia 2
11 Bed Gyn Tersedia 1
12 Kursi Bulat Tersedia 1
13 Telepon Tersedia 1
Lampu Ruangan Berfungsi 4
14 Box Alat Tersedia 1
15 Tempat Sampah Medis Tersedia 1
16 Tempat Sampah Non Medis Tersedia 1
17 Troli Tersedia 1
18 Kaca Tersedia 1
19 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
20 Kran Wastafel Berfungsi 1
21 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
22 Gordein Tersedia 1
22 Lemari Coklat 4 Pintu Tersedia 1
23 Figura 4
Healthwayid1321#
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Komputer Tersedia 1
4 UPS 1
5 Telepon 1
6 Meja Dokter Tersedia 1
7 Kursi Dokter Tersedia 1
8 Kursi Pasien Tersedia 2
9 Bed Periksa Tersedia 1
10 Kursi Bulat Tersedia 1
11 Tempat Sampah Medis Tersedia 1
12 Tempat Sampah Non Medis Tersedia 1
13 Kaca Tersedia 1
14 Wastafel Bersih/Tidak Mampet 1
15 Kran Wastafel Berfungsi 1
16 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
17 Lemari Coklat 4 Pintu Tersedia 1
18 Figura 2
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Meja Dokter Tersedia 1
4 Kursi Dokter Tersedia 1
5 Kursi Pasien Tersedia 2
6 Kursi Bulat Tersedia 1
7 Bed Periksa Tersedia 1
8 Foot Step Tersdia 1
9 Lemari 3 Laci Tersedia 1
10 UPS Berfungsi 1
11 Telepon Berfungsi 1
12 Lampu Ruangan Berfungsi 4
13 Tempat Sampah Medis Tersedia 1
14 Tempat Sampah Non Medis Tersedia 1
15 Wastafel Berfungsi / Tidak Mampet 1
16 Kran Wastafel Berfungsi 1
17 Kaca Bersih 1
18 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
19 Tempat Tise Kecil Tersedia 1
20 Keset Tersedia 1
21 Kloset Berfungsi 1
22 Shower Kloset Berfungsi 1
23 Tempat Sampah Toilet Tersedia 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Telepon Berfungsi 1
4 Lampu Ruangan Berfungsi 3
5 Wastafel Berfungsi / Tidak Mampet 1
6 Kran Wastafel Berfungsi 1
7 Kaca Bersih 1
8 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
9 Keset Tersedia 1
10 Kulkas 1
11 Lampu Blue Light 2
12 Inkubator 2
13 Meja 1
14 Kursi 2
15 Syring Pump 1
16 Oksigen Besar 1
17 Steril Botol 1
18 Telepon Berfungsi 1
19 Tempat Sampah Medis Tersedia 1
20 Tempat Sampah Non Medis Tersedia 1
21 Ember Besar 1
22 Meja Periksa Bayi 1
23 Tempat Handsoap 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Telepon Berfungsi 1
4 Lampu Ruangan Berfungsi 3
5 Wastafel Berfungsi / Tidak Mampet 1
6 Kran Wastafel Berfungsi 1
7 Kaca Bersih 1
8 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
9 Keset Tersedia 1
10 Kulkas 1
11 Lampu Blue Light 2
12 Inkubator 2
13 Bed Bayi 12
14 Meja 1
15 Kursi 2
16 Kran Air Panas 1
17 Kran Air Dingin 1
18 Tempat Handsoap 1
19 Syring Pump 1
20 Oksigen Besar 1
21 Steril Botol 1
22 Telepon Berfungsi 1
23 Tempat Sampah Medis Tersedia 1
24 Tempat Sampah Non Medis Tersedia 1
25 Ember Besar 1
26 Meja Periksa Bayi 1
27 Tempat Sampah Toilet Tersedia 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Meja Bersih 2
4 Kursi Tersedia 2
5 Komputer Berfungsi 2
6 Printer Berfungsi 2
7 Mesin Fax Berfungsi 1
8 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
9 Billing Kabinet 2
10 Tempat Sampah 1
11 Mesin Edisi 3
12 Lampu Ruangan 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Meja Bersih 2
4 Kursi Tersedia 2
5 Komputer Berfungsi 1
6 Printer Berfungsi 1
7 Kulkas Berfungsi 1
8 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
9 Billing Kabinet Tersedia 3
10 Tempat Sampah Tersedia dan Bersih 1
11 Tempat Tisu Kecil Tersedia 3
12 Lampu Ruangan 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Wastafel Berfungsi 1
4 Kran Wastafel Berfungsi 1
5 Kaca Bersih 1
6 Sofa Hitam Tersedia 1
7 Mainan Anak
8 Tempat Sampah Tersedia 1
9 Jendela Bersih 2
10 Lampu Ruangan 2
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHE
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Remot AC Berfungsi 1
3 Meja Tersedia 1
4 Kursi Tersedia 2
5 Meja Periksa Tersedia 1
6 Wastafel Berfungsi / Tidak Mampet 1
7 Kran Wastafel Berfungsi 1
8 Kaca Bersih 1
9 Kulkas Berfungsi 1
10 Billing Kabinet 2
11 Tempat Sampah Medis 1
12 Tempat Sampah Non Medis 1
13 Lampu Ruangan 1
 CHECKLIST LIST LA
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 2
2 Remot AC Berfungsi 2
3 Kursi Biru Tersedia 20
4 Kursi Kuliah Tersedia 20
5 Dispenser Berfungsi 1
6 Wastafel Berfungsi 1
7 Kran Wastafel Berfungsi 1
8 Lampu Ruangan Berfungsi 1
9 Jendela Bersih 1
10 Kloset Berfungsi 1
11 Shower Kloset Berfungsi 1
12 Tempat Tisu Besar Tersedia 1
13 Tempat Tisu Kecil Tersedia 1
14 Keset Tersedia 1
15 Lampu Ruangan Berfungsi 12
16 Whaitboard 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 AC Dingin 1
2 Komputer Berfungsi 1
3 Printer Berfungsi 1
4 Mesin Foto Copy Berfungsi 1
5 Show Case Berfungsi 1
6 Mesin Nescafe Berfungsi 1
7 Mesin Milo Berfungsi 1
8 Kursi Komputer Tersedia 1
9 Meja Customer Tersedia 1
10 Kursi Customer Tersedia 4
11 Pengharum Ruangan Berfungsi 1
12 Lampu Ruangan Berfungsi 2
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Meja Makan Bersih 2
2 Kursi Makan Bersih 10
3 Wastafel Berfungsi 1
4 Kran Wastafel Berfungsi 1
5 Jendela Bersih 1
6 Handsoap Tersedia 1
7 Kaca Bersih 1
8 Billing Kabinet Tersedia 1
9 Exhouse Tersedia 1
10 Lampu Ruangan Berfungsi 2
11 Kompor Gas Tersedia 1
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
 CHECH
BULAN : ...

NO RUANG PERAWATAN JUMLAH 1 2 3 4 5 6

Barang Berfungsi dan Kebersihan
1 Mesin Cuci Berfungsi 1
2 Jemuran Baju Berfungsi 3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 CHECH LIST RUANGAN
BULAN : ...................................

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31