PT.

MERAK JAYA GROUP

DATA SUPPLIER

- Harap diisi dengan huruf cetak - Untuk pilihan isi dengan tanda centang ( √ ) - Coret yang tidak perlu

DATA SUPPLIER

a. Nama Supplier :

b. Alamat Supplier :

Kota : Kode Pos

c. No telephone : -

d. No Fax : -

e. NPWP

g Nama Bank Supplier

f No. Rekening Supplier

h Nama Rekening Supplier

Sehubungan dengan informasi data diatas, dengan ini saya selaku supplier menyatakan bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah
kami isi dengan lengkap dan benar

, - -

PT. MERAK JAYA GROUP SUPPLIER

Materai Rp. 6.000

Nama Terang : Nama Terang :

Page 1 of 1