PONDOK PESANTREN BUSTANUL ULUM

DESA SIALANG SAKTI KECAMATAN DAYUN KABUPATEN SIAK

Alamat: Jl. KH. Ahmad Dahlan No 05 Kode Pos 28656, Hp. 085210653992
E-Mail: pondokpesantren.bustanululum@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA BARANG / JASA
Nomor: 001/PP.BU/SPBJ/III/2023

Sehubungan dengan adanya bantuan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan (LPK), maka Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Imam Ahmadi
Jabatan : Pimpinan Pondok
Nama LPK : Pondok Pesantren Bustanul Ulum
Dengan ini menyatakan bahwa LPK Pondok Pesantren Bustanul Ulum :
1. Siap menerima barang (Sarana dan Prasarana Sanitasi terbangun) berupa bangunan
Mandi Cuci Kakus (MCK) dan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL).
2. Menyediakan lahan untuk alokasi sarana dan prasarana sanitasi tersebut pada lahan milik
Yayasan Al-Kautsar Siak seluas 72,00 m2 dengan panjang 10 m dan lebar 7,20 m yang
berada pada koordinat 101˚52’10” T, 0˚41’31” U.
3. Menyediakan dana operasional dan pemeliharaan untuk sarana dan prasarana sanitasi
tersebut;
4. Membentuk Kelompok Masyarakat Penyelenggara untuk memelihara dan mengelola
sarana dan prasarana sanitasi tersebut;
5. Melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan
kegiatan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sialang Sakti, 29 Maret 2023

Pimpinan
Pondok Pesantren Bustanul Ulum

IMAM AHMADI