(Pre Print) - Lampiran Juknis LPK 2023

Daftar Isi Lampiran
Desain Prototipe ..................................................................................................... 3
Perhitungan Perencanaan Bangunan Pengolahan Air Limbah ........................... 9
Format Surat dan Berita Acara Metode Swakelola............................................. 17
Format Surat dan Berita Acara Metode Kontraktual ........................................ 127
Pelaporan ............................................................................................................ 148
Format Pemantauan Dan Evaluasi Keberlanjutan

Kegiatan Sanitasi di LPK ................................................................................... 154
Contoh: Justifikasi Teknis ................................................................................. 158
Standard Operating Procedure (Sop) Operasional Pemeliharaan .................. 174
1
2
Lampiran
Desain Prototipe
a. Detail Engineering Design (DED)
b. Bill of Quantity (BOQ)
c. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)
3
4
Desain Prototipe
Desain prototipe untuk sarana dan prasarana MCK dan instalasi pengolahan air limbah yang
meliputi Detail Engineering Design, Bill of Quantity (BoQ), dan Rencana Kerja dan Syarat-
syarat (RKS) terdapat pada Buku Desain Prototipe yang merupakan lampiran yang
tidakterpisahkan dari Petunjuk Teknis ini. Adapun berdasarkan Peraturan Pemerintah
Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2002 tentang Bangunan Gedung, desain prototipe dapat dilakukan penyesuaian apabila
tidak sesuai dengan keadaan lokasi, bahan bangunan dan pelaksanaan di lapangan.
BoQ yang tertera dalam Buku Desain Prototipe merupakan BoQ untuk pelaksanaan dengan
mekanisme swakelola, dimana untuk pelaksanaan dengan mekanisme kontraktual BoQ
harus disesuaikan dengan Peraturan Menteri PUPR Nomor 1 Tahun 2022 tentang Pedoman
Penyusunan Perkiraan Biaya Pekerjaan Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat. Sedangkan RKS yang tertera dalam Buku Desain Prototipe merupakan
RKS untuk pelaksanaan dengan mekanisme kontraktual, untuk pelaksanaan dengan
mekanisme swakelola, PPK Sanitasi BPPW harus menyesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi di lapangan. Untuk semua kegiatan baik kontraktual dan swakelola, BoQ dan RKS
harus disesuaikan sesuai dengan harga satuan kab/kota dan ketersediaan material
setempat dan dituangkan dalam dokumen DED yang disesuaikan oleh TFL/KI Pelaksanaan.
5
6
Detail
Engineering Design
(DED)
7
8
LIMBAH
LIMBAH
LIMBAH
LIMBAH
127
128
128
Bill of Quantity
(BoQ)
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
Rencana Kerja
dan Syarat-syarat
(RKS)
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
Lampiran
Perhitungan Perencanaan
Bangunan Pengolahan Air
Limbah
281
I. Parameter Desain dalam Penyusunan Rencana Teknik Rinci (RTR) Bangunan
Pengolahan Air limbah domestik
Parameter Desain dalam Penyusunan Rencana Teknik Rinci (RTR) Bangunan Pengolahan
Air limbah domestik sebagai berikut:
1. Kapasitas Pengolahan
Kapasitas pengolahan pada bangunan pengolahan air limbah domestik ditentukan

berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Kebutuhan air bersih di lokasi perencanaan mengacu pada SNI 6728.1:2015 tentang
penyusunan neraca spasial sumber daya alam – bagian 1: sumber daya air,
kebutuhan air bersih di asrama adalah 120 liter/orang/hari.
b. Total timbulan air limbah domestik domestik yang dihasilkan adalah 80% dari total
kebutuhan air bersih. Pada perencanaan ini bangunan pengolahan air limbah
domestik tidak mengolah air limbah domestik dari kegiatan dapur, sehingga air
limbah domestik yang akan diolah adalah 80% dari total timbulan air limbah
domestik.
c. Perhitungan kebutuhan kapasitas pengolahan dengan jumlah pengguna 50 – 100
jiwa dan faktor keamanan sebesar 1,3 adalah sebagai berikut:
• Kebutuhan air bersih: 120 liter/orang/hari

• Total timbulan air limbah domestik: 80% dari kebutuhan air bersih = 80% x
120 liter/orang/hari
= 96 liter/orang/hari
• Timbulan air limbah domestik di MCK (dari kegiatan mandi, cuci, kakus,
cuci tangan dan wudhu) = 80% x 96 liter/orang/hari = 76,8 liter/orang/hari
• Timbulan air limbah domestik di MCK per hari
= 76,8 liter/orang/hari x 100 jiwa x 1,3
= 9.984 liter/hari
= 9,984 m3/hari ~ 10 m3/hari
2. Karakteristik Air Limbah Domestik

Karakteristik air limbah domestik adalah parameter yang terdapat dalam air limbah
domestik secara fisik, biologi dan kimia. Dalam perencanaan pengolahan air limbah
282
domestik, digunakan karakteristik air limbah domestik dari beberapa literatur sebagai
berikut:
Tabel 1. Karakteristik Air Limbah Domestik
Baku Mutu Efluen Karakteristik Influen

Parameter (PermenLHK No.
P.68/2016) Besaran Satuan Referensi
BOD 30 190 mg/L
COD 100 430 mg/L Metcalf & Eddy 4th Edition,

2003 (Karakteristik Sedang)
TSS 30 210 mg/L
US EPA, Wastewater
Ammonia 5 7 mg/L
Treatment Design Manual
Minyak & Lemak 10 15 mg/L Bodkhe, S, 2009
jumlah/ Metcalf & Eddy 4th Edition,

Total Coliform 3000 106
100 mL 2003 (Karakteristik Rendah)
Debit 100 76,8 L/o/hari Perhitungan
Kualitas efluen yang dihasilkan dari pengolahan air limbah domestik harus berada di
bawah baku mutu air limbah domestik domestik berdasarkan Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.68 Tahun 2016 tentang Baku Mutu Air
Limbah Domestik Domestik.
II. Alternatif Teknologi Pengolahan Air Limbah Domestik di LPK
Terdapat 2 (dua) opsi bangunan pengolahan air limbah domestik yang dapat dibangun di
LPK, antara lain:
1. IPAL Non-Pabrikasi (Sedimentasi, Anaerobic Filter, dan Unit Desinfeksi);
2. IPAL Pabrikasi.
Beberapa hal yang harus diperhitungkan dalam desain bangunan pengolahan air limbah
domestik antara lain:
A. IPAL Non-Pabrikasi (Sedimentasi, Anaerobic Filter, dan Unit Desinfeksi)
1. Hydraulic Retention Time (HRT)/ Waktu Tinggal
283
Adalah waktu yang dibutuhkan bagi partikel padatan dalam air limbah domestik untuk
mengendap, makin lama waktu tinggal air limbah domestik makin baik, namun perlu
diperhatikan juga dengan anggaran yang tersedia. Dalam bangunan IPAL non-
pabrikasi ini pendekatan waktu tinggal yang digunakan adalah dengan aliran rata-
rata air limbah domestik dalam 1 hari atau 24 jam.
2. Organic Loading Rate /Laju Beban Organik
Kandungan organik air limbah domestik yang biasa dinyatakan dalam kg BOD/hari.
3. Hydraulic Loading / Beban Hidrolis
Dinyatakan sebagai volume air buangan yang dapat diolah per satuan waktu
persatuan luas permukaan media.
4. Media Filter
Filter adalah media dimana mikroba / bakteri dapat menempel dan limbah dapat
lewat, Polutan dalam limbah akan diuraikan oleh mikrobia tersebut sehingga terjadi
pengurangan kandungan organik pada effluent. Suatu media dapat dikatakan baik
bila mempunyai Specific Surface Area (SSA) yang luas dan Void Ratio (VR) yang
tinggi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih media filter, antara lain:
a. Mempunyai Luas Permukaan Spesifik Besar (150-240 m2/m3)

b. Mempunyai Fraksi Volume Rongga Tinggi
c. Dibuat dari bahan yang tidak mudah rusak terendam dalam air
d. Mempunyai kekuatan mekaniknya yang baik
e. Ringan
f. Fleksibilitas
g. Pemeliharaan mudah
h. Reduksi Cahaya
i. Sifat Kebasahan (wetability)
Beberapa contoh media filter yang dapat digunakan antara lain:
Tabel 2. Alternatif Jenis Media Filter
Luas Permukaan
No Jenis Media
Spesifik (m2/m3)
1 Batu Pecah 100-200
2 Modul Sarang Tawon 150-240
284
3 Tipe Jaring 50
4 Bio-ball (Random) 200-240

(Sumber : DepKes RI. 2011)
Pemilihan jenis media filter dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan ketersediaan
material di lapangan, tetapi diutamakan menggunakan modul sarang tawon.
5. Desinfektan
Jenis desinfektan yang digunakan dalam perencanaan ini adalah tablet klorin,
dengan waktu kontak minimal 4 menit.
6. Target Efluen Pengolahan

Untuk pengolahan air limbah domestik dengan menggunakan IPAL Non-Pabrikasi
diperkirakan efluen pengolahan sebagai berikut:
Tabel 3. Target Efluen Air Limbah Domestik
Baku Mutu Efisiens Efluen Efisiens Efluen Efisiens Efluen

Influe
(Permen i (%) (mg/L) i (%) (mg/L) i (%) (mg/L)
Parameter n
LHK No
(mg/L)
P.68/2016) Sedimentasi Anaerobic Filter Desinfeksi
BOD 30 190 25 142,5 80 28,5 0 28,5
COD 100 430 20 344 80 68,8 0 68,8
TSS 30 210 60 84 80 16,8 0 16,8
Ammonia 5 7 0 7 30 4,9 0 4,9

Minyak &
10 15 60 6 0 6 0 6
Lemak
Total
Coliform
3000 106 50 500.000 90 50.000 99 500
jumlah/100
mL
B. IPAL Pabrikasi
1. Kapasitas debit pengolahan air limbah domestik minimal 10 m3/hari;
2. Mampu memenuhi baku mutu efluen sesuai dengan Permen LHK No. P.68 Tahun
2016 untuk karakteristik influen seperti yang tertera pada tabel 1;
3. Wajib tersertifikasi Balai Teknologi Sanitasi Direktorat Jenderal Cipta Karya (DJCK),
Kementerian PUPR atau Puslitbang Permukiman Kementerian PUPR yang masih
aktif masa berlakunya;
4. Menggunakan casing pasangan batu bata untuk menghindari longsor atau
kebocoran;
5. Penyedotan lumpur yang dihasilkan dari pengolahan air limbah domestik di IPAL
Pabrikasi dilakukan maksimal 1 (satu) kali dalam setahun.
285
II. Perhitungan Kapasitas dan Dimensi Pengolahan
A. IPAL Non-Pabrikasi (Sedimentasi, Anaerobic Filter, dan Unit Desinfeksi)
Perhitungan IPAL Non-Pabrikasi mengacu kepada kriteria desain sebagai berikut:
Tabel 4. Dasar Perencanaan IPAL Non-Pabrikasi
PARAMETER JUMLAH SATUAN KETERANGAN
Jumlah Pengguna 100 Jiwa (disesuaikan)

Penggunaan Air Bersih 120 liter/orang/hari (disesuaikan)
Total Timbulan Air limbah domestik 80 % dari air bersih (standar 70 - 80 %)
Timbulan Air limbah domestik MCK % dari total timbulan

80
(tanpa limbah dapur) air limbah domestik
Endapan Lumpur Limbah 20 liter/tahun (baku)

Kooefisien Saat Jam Sibuk 1,3 (pilih 1,1 - 1,3)
Waktu Tinggal di IPAL (flow rate) 22 Jam (disesuaikan)
1. Kapasitas Pengolahan IPAL
- Q rata-rata Air limbah domestik = Volume Jam Puncak : 1 hari
= 10 m3/hari : 24 jam
= 0,4 m3/jam
- Volume Lumpur = Endapan Lumpur Limbah x Jumlah
Pengguna x 1 hari
= 20 liter/orang/tahun x 100 jiwa x 1tahun
= 2.000 liter/tahun
= 2 m3/tahun
2. Kapasitas Unit Sedimentasi / Settler
- Waktu Tinggal di Settler = 10 jam
- Volume Bak Settler = Debit rata-rata Air limbah domestik x Waktu Tinggal di
Sedimentasi/Settler
= 0,4 m3/jam x 10 jam
= 4 m3
- Kapasitas Total Bak Sedimentasi + Bak Lumpur = 4 m3+ 2 m3
= 6 m3
286
- Lebar = 1 m (ditentukan)
- Tinggi Kedalaman basah = 2 m (ditentukan)
- Panjang = Volume Bak Settler : (Lebar x Tinggi)
= 6 : (1 m x 2 m)
=3m
Cek Kecepatan Aliran di Unit Settler
- V max = 0,5 m3/jam
- Luas Penampang = Panjang Settler x Lebar Settler
=3mx1m
= 3 m2
- V (Kecepatan Aliran di Settler) = Debit Air limbah domestik : Luas Penampang Settler
= 0,4 m/jam : 3 m2
= 0,13 m/jam
- V < V max => aman
3. Kapasitas Unit Anaerobic Filter (AF)
- Waktu Tinggal di AF = 12 jam (direncanakan)
- Volume total Unit AF = Debit rata-rata Air limbah domestik x Waktu Tinggal di AF
= 0,4 m3/jam x 12 jam
= 4,8 m3/hari
- Jumlah Kompartemen AF= 3 buah (direncanakan)
- Volume 1 Bak AF = Volume Bak AF : Jumlah Kompartemen AF
= 4,8 m3/hari : 3
= 1,6 m3/hari
- Dimensi 1 Kompartemen AF :
- Tinggi kedalaman basah = 2 m (ditentukan)
- Lebar = 1 m ( ditentukan )
- Panjang = Volume 1 Bak AF : (Lebar AF X Tinggi AF)
= 1,6 : (1 X 2)
287
= 0,8 m
Dibulatkan = 0,9 m (untuk memudahkan pekerjaan di lapangan)
Cek Kecepatan Aliran di Unit Anaerobic Filter (AF)
- V max = 1 – 2 m3/jam
- Luas Penampang AF = Panjang AF X Lebar AF
= 0,9 m x 1 m
= 0,9 m2
- Kecepatan Aliran di AF = Debit Air limbah domestik : Luas Penampang AF
= 0,4 m/jam : 0,9 m2
= 0,44 m/jam
- V max bawah < V < Vmax atas => aman
*) Angka-angka hasil perhitungan dimensi di atas adalah angka untuk ukuran dalam dinding,
belum termasuk tebal dinding.
B. IPAL Pabrikasi
IPAL Pabrikasi dibuktikan dengan hasil uji efluen yang sudah dilakukan dan memenuhi baku
mutu Permen LHK No. P.68 Tahun 2016 tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik. Dimensi
IPAL Pabrikasi disesuaikan dengan kapasitas pengolahan minimal 10 m3/hari.
288
Lampiran
Format Surat dan
Berita Acara
Metode Swakelola
289
Daftar Format
FORMAT I TAHAP PERSIAPAN

Format 1.1. Surat Pernyataan Siap Menerima Barang/Jasa
Format 1.2. Surat Pernyataan Kesanggupan Sebagai Kelompok Masyarakat
Penyelenggara Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi (untuk
pelaksanaan dengan metode swakelola berbasis masyarakat dan kontraktual)
FORMAT II TAHAP PERENCANAAN

Format 2.1. Pakta Integritas Pimpinan LPK
Format 2.2. Pakta Integritas Kelompok Masyarakat Penyelenggara
Format 2.3. Undangan Kegiatan Musyawarah
Format 2.4. Notulen Kegiatan Musyawarah
Format 2.5. Daftar Hadir Kegiatan Musyawarah
Format 2.6. Dokumentasi Kegiatan Musyawarah
Format 2.7. SK Penetapan Penerima Dana Bantuan oleh KPA
Format 2.8. SK Penetapan KMP oleh KPA
Format 2.9. Contoh Format Keputusan Ketua Tim Penyelenggara tentang Pembentukan Tim
Perencana, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas
Format 2.10. SK Pengukuhan Kelompok Masyarakat Penyelenggara oleh Pimpinan LPK
Format 2.11. Berita Acara Survei Harga Bahan dan Alat
Format 2.12. Berita Acara Perkiraan Harga Upah Tenaga Kerja
Format 2.13. Kurva S
Format 2.14. Outline RKM
Format 2.15. Lembar Verifikasi RKM
Format 2.16. Berita Acara Finalisasi RKM
Format 2.17. Perjanjian Kerjasama/Kontrak antara PPK Sanitasi dengan KMP
Format 2.18. Adendum Kontrak Perjanjian Kerjasama antara PPK Sanitasi dengan KMP
Format 2.19. Papan Informasi
FORMAT III TAHAP PELAKSANAAN KONSTRUKSI

FORMAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
Format 3.1. Berita Acara Musyawarah Pengadaan Barang/Jasa
Format 3.2. Contoh Pemaketan Material/Bahan dan Alat
Format 3.3. Berita Acara Survei Pemasok/Toko
Format 3.4. Contoh Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
290
Format 3.5. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
Format 3.6. Berita Acara Penetapan Pemasok/Toko
Format 3.7. Surat Perintah Kerja Pemasok/Toko
Format 3.8. Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
FORMAT LAPORAN KEUANGAN

Format 3.9. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I
Format 3.10. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap II
Format 3.11. Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) Termin 1 dan seterusnya
Format 3.12. Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap I
Format 3.13. Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap II
Format 3.14. Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank
Format 3.15. Buku Kas Umum Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Format 3.16. Buku Operasional Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Format 3.17. Buku Swadaya Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Format 3.18. Buku Upah Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Format 3.19. Daftar Hadir dan Upah Tenaga Kerja
Format 3.20. Buku Material Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Format 3.21. Laporan Penggunaan Dana (LPD)
FORMAT LAPORAN FISIK

Format 3.22. Catatan Harian Kegiatan
Format 3.23. Catatan Peralatan Kerja
Format 3.24. Kurva S Rencana dan Realisasi
Format 3.25. Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
Format 3.26. Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
Format 3.27. Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
Format 3.28. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
Format 3.29. Berita Acara Comissioning Test
FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Format 3.30. Outline LPj Tahap I
Format 3.31. Outline LPj Tahap II
Format 3.32. Outline Laporan Akhir
Format 3.33. Lembar Verifikasi LPj Tahap I
Format 3.34. Lembar Verifikasi LPj Tahap II
291
Format 3.35. Lembar Verifikasi Laporan Akhir
Format 3.36. Berita Acara Serah Terima Laporan Akhir
Format 3.37. Pernyataan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
Format 3.38. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari KMP ke PPK Sanitasi
Format 3.39. Berita Acara Serah Terima dari PPK Sanitasi ke KPA
Format 3.40. Berita Acara Serah Terima Barang dari KPA ke LPK
FORMAT PAPAN KEGIATAN (INFORMASI PELAKSANAAN KONSTRUKSI)

Format 3.41. Desain Papan Kegiatan (Informasi Pelaksanaan Konstruksi)
292
FORMAT I TAHAP PERSIAPAN
Format 1.1. Surat Pernyataan Siap Menerima Barang/Jasa
(untuk pelaksanaan dengan metode swakelola berbasis masyarakat dan kontraktual)
KOP SURAT LPK
SURAT PERNYATAAN
Nomor: …………………….
Sehubungan dengan adanya bantuan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK), maka Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Nama LPK : ……………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa LPK …………………………….. (Nama Lembaga Pendidikan
Keagamaan :
(1) Siap menerima barang (sarana dan prasarana sanitasi terbangun) berupa ………….
(…disesuaikan dengan fasilitas yang dibangun…);
(2) Menyediakan lahan untuk alokasi sarana dan prasarana sanitasi tersebut pada lahan
milik ................ seluas …... m2 dengan Panjang …... m dan lebar….. m yang berada
pada koordinat ....………..;
(3) Menyediakan dana operasional dan pemeliharaan untuk sarana dan prasarana sanitasi
tersebut;
(4) Membentuk Kelompok Masyarakat Penyelenggara untuk memelihara dan mengelola

sarana dan prasarana sanitasi tersebut;
(5) Melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan
kegiatan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga Pendidikan
Keagamaan (LPK).
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal/bulan/tahun
(..pimpinan LPK..)
Dilengkapi dengan cap LPK

(…nama pembuat pernyataan..)
293
Format 1.2. Surat Pernyataan Kesanggupan Sebagai Kelompok
Masyarakat
Penyelenggara Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi (untuk
pelaksanaan dengan metode swakelola dan kontraktual)
KOP SURAT LPK
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI KELOMPOK MASYARAKAT

PENYELENGGARA
Nomor: …………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Nama LPK : ……………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa LPK ……………………………………….. (Nama Lembaga

Pendidikan Keagamaan) bersedia / tidak bersedia (*coret salah satu) untuk membentuk
Kelompok Masyarakat Penyelenggara Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi
di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) dan melaksanakan pembangunan sarana dan
prasarana sanitasi berupa…………………….. (disesuaikan dengan fasilitas yang dibangun).
(..pimpinan LPK..)
294
FORMAT II TAHAP PERENCANAAN
Format 2.9. Contoh Format Keputusan Ketua Tim Penyelenggara tentang Pembentukan
Tim Perencana, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas
Format 2.10. SK Pengukuhan Kelompok Masyarakat Penyelenggara oleh Pimpinan LPK
Format 2.14. Outline Dokumen RKM
Format 2.17. Perjanjian Kerjasama/Kontrak antara PPK Sanitasi dengan KMP
Format 2.18. Adendum Kontrak Perjanjian Kerjasama antara PPK Sanitasi dengan KMP
295
PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Santasi di

LPK …………………… Tahun Anggaran …… Di Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan
…………, Kabupaten/Kota …………, Provinsi ……….., pada hari …….. tanggal
…………….… 20…., bertempat di ……….............
Dengan ini atas nama LPK ………………………….., kami menyatakan dan menyepakati
yaitu:
1. Bersedia menerima dan mendukung pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi Tahun 20… sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan kegiatan;
2. Memfasilitasi seluruh kegiatan musyawarah khususnya penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat (RKM);
3. Mengawal pelaksanaan kegiatan sarana dan prasarana sanitasi di LPK bebas dari
segala bentuk pungutan liar (tidak memberi dan menerima);
4. Bersedia melaporkan apabila terdapat pungutan liar dalam pelaksanaan kegiatan
sarana dan prasarana sanitasi di LPK;
5. Mengawal dan memastikan pekerjaan pembangunan sarana dan prasarana sanitasi
serta kegiatan pendukungnya selesai tepat waktu;
6. Bersedia memanfaatkan dan memelihara sarana dan prasarana sanitasi terbangun;
7. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta
Integritas, maka kami akan menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
………..……., ……………… 20…
Yang Membuat Pernyataan,
Pimpinan LPK ………………………………..
Ttd
Stemple basah
( ……………………………………………. )
Nama lengkap
296
PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan pembentukan Kelompok Masyarakat Penyelenggara Kegiatan

Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK …………………… Tahun Anggaran ……
Di Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan …………, Kabupaten/Kota …………, Provinsi
……….., pada hari …….. tanggal …………….… 20…., bertempat di ……….............
Dengan ini atas nama Kelompok Masyarakat Penyelenggara ………………………….., kami
menyatakan dan menyepakati yaitu:
1. Bersedia menjalankan tugas sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan Kegiatan
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi Tahun 20…;
2. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dan membuat rekening bersama atas
nama KMP sebagai prasyarat penerimaan dana bantuan;
3. Mengelola dana bantuan secara transparan dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai
dengan ketentuan petunjuk teknis pelaksanaan kegiatan;
4. Melaksanakan kegiatan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di LPK bebas dari
segala bentuk pungutan liar (tidak memberi dan menerima);
5. Bersedia melaporkan apabila terdapat pungutan liar dalam pelaksanaan kegiatan
sarana dan prasarana sanitasi di LPK;
6. Menyelesaikan pekerjaan pembangunan berupa sarana dan prasarana sanitasi dan
kegiatan pendukungnya, sesuai DED, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan;
7. Menyusun laporan pertanggungjawaban dan laporan akhir pelaksanaan kegiatan;
8. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta
Integritas, maka kami akan menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
………..……., ……………… 20…
Yang Membuat Pernyataan,
Ketua Kelompok Masyarakat
Penyelenggara Bendahara Seksi Pelaksana
……………………………….. ……………………………….. ………………………………..
Ttd Ttd Ttd
( ………………………………. ) ( ……………………………. ) ( ………………………………. )
Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
297
KOP SURAT LPK
…………………., ………………….…. 20…

Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Hal : Undangan…………………………
Kepada Yth:
………………………………………
Di –
………………………………
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
LPK ……………………. Tahun Anggaran 20…, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari/Tanggal : …………… / …………………………
Waktu : ………………….s/d………………….
Tempat : ………………………………………….
Kegiatan : ……………………………………………………………
Agenda Acara :
1. ………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………..
3. dst.
(Uraikan garis besar pembahasan terkait pelaksanaan kegiatan musyawarah)
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(Yang mengundang)
Stempel Basah
(……………………..………….)
Nama Lengkap
Tembusan:
1. Bapak/Ibu PPK Sanitasi;
2. Bapak/Ibu Kepala Kemenag Kab/Kota;
3. Bapak/Ibu Kepala OPD Teknis Terkait;
4. Arsip.
Catatan :
Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
298
NOTULENSI
KEGIATAN ………………………… (isi sesuai kegiatan musyawarah)
Nama LPK : …………………………………. Kecamatan : …………………………….

Provinsi : …………………………………. Desa/Kelurahan : …………………………….
Kab/Kota : …………………………………. Dusun/RT/RW : …………………………….
Hari/Tanggal : …………….. / ……………………….

Jam : ………………
Tempat : ………………………………………….
Pemimpin Rapat : ……………………………… (nama),

Jabatan : ………………………………………..
Agenda Acara :
1 Pembukaan :
……………………………………………………… (uraian singkat prakata oleh pimpinan
rapat)
2 Sambutan :
1. ………………………….… (nama) Jabatan……………………………
2. ……………………………. (nama) Jabatan……………………………
…………………………………………………………………… (uraian singkat isi
sambutan)
3 Uraian singkat pembahasan pada musyawarah:
1. …………………………………………………………………………………………………
……………
2. …………………………………………………………………………………………………
……………
Dst
4 Kesimpulan dan Kesepakatan:
Berdasarkan hasil musyawarah didapatkan kesimpulan dan kesepakatan antara lain:
1. ………………………………………………………………………………………………
………………
2. ………………………………………………………………………………………………
………………
Dst
(Sesuai dengan output yang diharapkan dari setiap kegiatan musyawarah pada
petunjuk teknis pelaksanaan)
Pimpinan Musyawarah Notulen
(……………………….) (……………………….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
Pimpinan LPK Fasilitator Lapangan
(……………………….) (……………………….)
Catatan :
Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
299
DAFTAR HADIR
KEGIATAN ……………………… (isi sesuai kegiatan musyawarah)
Nama LPK : …………………………………. Kecamatan : …………………………….

Provinsi : …………………………………. Desa/Kelurahan : …………………………….
Kab/Kota : …………………………………. Dusun/RT/RW : …………………………….
Hari/Tanggal : …………….. / ……………………….

Jam : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
NO NAMA ALAMAT L/P UNSUR TANDA TANGAN

1.
1. 2.
2.
3.
3. 4.
4.
5.
5. 6.
6.
Dst..
Rekapitulasi jumlah yang hadir:
Total Laki-Laki Perempuan
Dibuat oleh,
(Pimpinan Musyawarah)
(……………………….)
Nama Lengkap
Mengetahui,
Pimpinan LPK, Fasilitator Lapangan
(……………………….) (……………………….)
Catatan:
Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya dan
perkiraan jumlah yang mengikuti musyawarah).
300
DOKUMENTASI KEGIATAN
(Insert foto) (Insert foto)
(Keterangan foto) (Keterangan foto)
Catatan:
▪ Pengambilan foto harus bisa menggambarkan situasi kegiatan/diambil dari sisi
yang berbeda.
▪ Keterangan foto diisi dengan kegiatan yang ada di foto, tanggal dan lokasinya.
301
KOP SURAT BPPW PROVINSI
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PROVINSI …………………………
NOMOR : …………………………
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
TAHUN 2023
PROVINSI………………………..
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri

Keuangan 132/PMK.05/2021 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 Tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada
Kementerian Negara/Lembaga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 1080);
b. Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana Dan Prasarana Sanitasi
di LPK Tahun Anggaran 2023;
c. Bahwa untuk hal tersebut diatas perlu dikeluarkan surat keputusan
legalitas formal guna kelancaran pelaksanaan kegiatan
pembangunan prasarana dan sarana kegiatan Penyediaan Sarana
Dan Prasarana Sanitasi di LPK tahun anggaran 2023.
Mengingat : a. Perlunya adanya dasar pemberian Dana Bantuan Pemerintah
b. Hasil Musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat
Penyelenggara kegiatan Penyediaan Sarana Dan Prasarana
Sanitasi di LPK ……….. Desa/Kelurahan
…………Kecamatan………. Kab./Kota…………
c. Daftar Isian Penggunaan Anggaran Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi …………………..
302
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Penerima Dana Bantuan Pemerintah Kegiatan Penyediaan Sarana

dan Prasarana Sanitasi di LPK tahun anggaran 2023 Provinsi
………………….
Pertama : Daftar Nama Kelompok Masyarakat Penyelenggara Kegiatan
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK tahun anggaran
2023 sebagaimana yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Kelompok Masyarakat Penyelenggara di LPK sebagai penerima dana
bantuan Pemerintah untuk Kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK tahun anggaran 2023, bertanggungjawab
terhadap penggunaan dan pertanggungjawaban Dana Bantuan sesuai
dengan Perjanjian Kerja Sama (PKS)/kontrak dan ketentuan pada
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK tahun anggaran 2023.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ……………….
Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi ………………..
Stempel Basah
(……………………………)
Nama Lengkap
NIP…………………………
Tembusan:
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya;
2. Kepala Balai PPW ………………;
3. PPK Sanitasi Satker Provinsi;
4. Kepala OPD Teknis; dan
5. LPK.
303
Lampiran Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Provinsi :
Nomor : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Tentang : PENETAPAN PENERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH
TAHUN 2023 PROVINSI……………………….
DAFTAR NAMA PENERIMA DANA BANTUAN
No Nama LPK Nama KMP Alamat LPK

1
2
3
dst

Provinsi ………………..
Stempel Basah
(……………………………)
Nama Lengkap
NIP…………………………
Tembusan:
2. Kepala Balai PPW Provinsi ………………
3. PPK Sanitasi Satker PPP Provinsi
4. Kepala OPD Teknis
5. Yang bersangkutan.
304
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PROVINSI ……………………
NOMOR: …………………….
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT PENYELENGGARA
PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN
PRASARARANA SANITASI DI LPK
(NAMA LPK)
DESA/KELURAHAN………………. KECAMATAN………………….
KABUPATEN/KOTA………............... PROVINSI……………….
TAHUN ANGGARAN 2023
KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah
kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
dipandang perlu membentuk Kelompok Masyarakat
Penyelenggara di LPK ………… pada Desa/Kelurahan
………… Kecamatan ……….. Kab/kota …………… Provinsi
……………. Tahun Anggaran 2023;
b. dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,
hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok
Masyarakat Penyelenggara pada Kegiatan Penyediaan
Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK.
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan LKPP Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman
Swakelola;
3. Peraturan Menteri Keuangan 132/PMK.05/2021 tentang
Perubahan Peraturan Menteri Keuangan 132/PMK.05/2021
tentang Perubahan Tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
Negara/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 1080);
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor 24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta
Karya (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1005) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 25
Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
305
Bantuan Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 661);
5. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan
Swakelola;
6. Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Strategi dan
Kebijakan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 2 Tahun 2022 tentang Model Dokumen
Swakelola;
7. Surat Edaran Dirjen Cipta Karya Nomor: 05/SE/DC/2023
tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan
Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta
Karya
8. Peraturan lainnya yang terkait.
Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah di lingkungan LPK ………….

Desa/Kelurahan ……… Kecamatan …….. Kab/Kota ……
Provinsi ……. pada tanggal ………. Bertempat
…………………………. Tentang, Pembentukan Kelompok
Masyarakat Penyelenggara pada Kegiatan Penyediaan
Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK Tahun 2023
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran tentang Pembentukan

kelompok masyarakat penyelenggara penerima bantuan
pemerintah Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK;
Kesatu : Membentuk Kelompok Masyarakat Penyelenggara
“……………………………..:……….” Desa/Kelurahan
…………………. Kecamatan …………. Kab/Kota ……….
Provinsi …….. Tahun 2023
Kedua : Organisasi Kelompok Masyarakat Penyelenggara
“…………………” sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
keputusan ini bertugas melaksanakan kegiatan Penyediaan
Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK, yang terdiri dari:
a. tahap perencanaan;
b. tahap pelaksanaan konstruksi;
c. penyusunan laporan pertanggungjawaban; dan
d. serah terima pekerjaan.
Ketiga : Susunan organisasi Kelompok Masyarakat Penyelenggara
terdiri atas:
1. Ketua;
2. Bendahara; dan
3. Seksi Pelaksana.
Keempat : Ketua KMP mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan kegiatan, mulai
dari perencanaan sampai dengan serah terima pekerjaan;
b. Menandatangani Perjanjian Kerja Sama (PKS)/kontrak;
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
termasuk mengetahui secara penuh pengelolaan dana
306
bantuan; dan
d. Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen
pelaksanaan kegiatan.
Bendahara mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Menerima, menyimpan, melakukan pembayaran, membuat
Laporan Pertanggungjawaban (LPj), dan mengarsipkan
seluruh dokumen pertanggungjawaban; serta
b. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan yang dapat
dipertanggungjawabkan dengan melakukan pencatatan
pada tahap konstruksi antara lain:
• Laporan keuangan mingguan untuk dapat dilaporkan
dan diumumkan kepada pihak pengurus/pengelola LPK;
dan
• Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan
dana dan laporan harian sesuai format yang ditentukan
untuk kemudian diserahkan kepada PPK Sanitasi.
Dalam penyusunan laporan keuangan tersebut dibantu
oleh TFL.
Seksi Pelaksana mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh
Tim Persiapan, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas;
b. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan dari mulai
persiapan dan proses konstruksi.
Kelima : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada
diktum Keempat, Ketua, Bendahara, dan Seksi pelaksana
dibantu oleh Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan Tim
Pengawas.
Keenam : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
kemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : …………………………………….
Pada tanggal : …………………………………….
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SATUAN KERJA…………… Balai PPW ………
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
NIP...........................................
Tembusan :
2. PPK Sanitasi, Balai PPW ........................
3. LPK ...............................................
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
307
Lampiran Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran:
Provinsi : ……………………………..
Nomor (SK) : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Tentang : Pembentukan Kelompok Masyarakat Penyelenggara…………..
Pada kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK Tahun
Anggaran 2023 di Desa/Kelurahan ……………. Kecamatan ……………..
Kabupaten/Kota ………… Provinsi ……………..
Susunan Organisasi Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
No Nama Jabatan
1 Ketua
2 Bendahara
3 Seksi Pelaksana
Ditetapkan di : ……………
Pada Tanggal : ……………
Stempel Basah
(………………………….)
(Nama Lengkap)
NIP…………………
Tembusan :

2. Kepala Balai PPW Provinsi ………………;
3. PPK Sanitasi Satker Provinsi ………….;
4. Kepala OPD Teknis …………(Kabupaten/Kota); dan
308
Format 2.9. Contoh Format Keputusan Ketua Tim Penyelenggara
tentang Pembentukan Tim Perencana, Tim Pelaksana dan Tim
Pengawas
KOP SURAT KMP
KEPUTUSAN KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA .............................................

Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYELENGGARA (TIM PERSIAPAN, TIM PELAKSANA DAN TIM
PENGAWAS)
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LPK…………………… DESA/KELURAHAN................. KECAMATAN......................
KAB/KOTA.................. PROVINSI ……..
TAHUN ANGGARAN ............
Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah

kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi
dipandang perlu membentuk Tim Penyelenggara pada
Lingkungan LPK ................. Desa/Kelurahan .......................
Kecamatan ....................... Kab/Kota ..................... Provinsi
............. Tahun Anggaran ............ ;
b. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas,
fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Tim
Penyelenggara pada kegiatan pengelolaan sarana dan
prasarana sanitasi.
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
132/PMK.05/2021 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga;
3. Peraturan Menteri PUPR Nomor 4 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik;
4. Peraturan Menteri PUPR Nomor 14 Tahun 2020 tentang
Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui
Penyedia;
5. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan
Swakelola;
6. Surat Edaran Dirjen Cipta Karya Nomor: 05/SE/DC/2023
tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan
309
Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta
Karya.
Memperhatikan : Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Tentang Penetapan Lokasi Kegiatan Pembangunan Sarana
Dan Prasarana Sanitasi Di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Tahun Anggaran (TA) 2023 Tahap .... (disesuaikan
dengan judul SK yang dikeluarkan)
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu Membentuk Tim Penyelenggara Sarana dan Prasarana
Sanitasi di lingkungan LPK ..................... Desa/Kelurahan
.................... Kecamatan .................... Kota/Kabupaten
..................... Provinsi ............. Tahun …………… yang terdiri
dari Tim Persiapan, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas dengan
susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Kedua Tim Penyelenggara Sarana dan Prasarana Sanitasi di
lingkungan LPK ..................... sebagaimana dimaksud pada
diktum kesatu keputusan ini bertugas:
1. Tim Persiapan bertugas menyusun Rencana Kerja
Masyarakat sesuai outline dalam lampiran Petunjuk Teknis.
2. Tim Pelaksana bertugas,
a. Melaksanakan pengadaan barang dan jasa dengan
diketahui dan disetujui oleh Ketua KMP.
b. Mencatat, mengevaluasi, dan melaporkan secara
berkala kemajuan pelaksanaan kegiatan dan
penyerapan anggaran.
c. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
pembangunan sarana dan prasarana sanitasi di LPK.
d. Bertanggungjawab terhadap keamanan material
selama pembangunan.
3. Tim Pengawas mengawasi persiapan, pelaksanaan fisik
maupun administrasi Swakelola dan penyerahan hasil
pekerjaan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
310
Ditetapkan di : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Ketua Kelompok Masyarakat Penyelenggara

LPK………………................
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya
2. Kepala Balai PPW Provinsi .................................................
3. Kepala Kantor Kemenag Agama Kab/Kota............................
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
311
Lampiran :
Keputusan LPK : .....................................................
Nomor : ....................................................
Tanggal : ...................................................
Tentang : Pembentukan KMP Sarana dan Prasarana Sanitasi pada Lingkungan
LPK............... Desa/Kelurahan ....................... Kecamatan
......................... Kab/Kota ....................................... Provinsi
.................... Tahun Anggaran...................
No Nama Jabatan
Ditetapkan di : .........................................
Pada tanggal : .........................................
Ketua Kelompok Masyarakat Penyelenggara

LPK………………................
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan:
2. Kepala Balai PPW Provinsi ..........................;
3. Kepala Kanwil Agama ...........;
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
312
Format 2.10. SK Pengukuhan Kelompok Masyarakat Penyelenggara
oleh Pimpinan LPK
KOP SURAT LPK
KEPUTUSAN PIMPINAN LPK ………………..

DESA/KELURAHAN/………………….KECAMATAN ...........
KABUPATEN/KOTA ............. PROVINSI ...........……..
NOMOR :…………………………….
TENTANG PENGUKUHAN KELOMPOK MASYARAKAT PENYELENGGARA

TA. 2023
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana Dan Prasarana
Sanitasi di LPK tentang Pengukuhan Kelompok Masyarakat
Penyelenggara (KMP);
b. Bahwa untuk hal tersebut diatas perlu dikeluarkan surat
keputusan legalitas formal untuk menjamin keberlanjutan kegiatan
Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK TA.
2023 diperlukan pengukuhan KMP sebagai pengelola sarana dan
prasarana sanitasi di Lingkungan LPK.
Mengingat : a. Surat Edaran Dirjen Cipta Karya Nomor: 05/SE/DC/2023 tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis
Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya;
b. Berita Acara Pembentukan Kelembagaan Kelompok Masyarakat
Penyelenggara kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK TA 2023.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Pimpinan LPK ………. tentang Pengukuhan Kelompok

Masyarakat Penyelenggara Kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK TA. 2023
Kesatu : Susunan organisasi Kelompok Masyarakat Penyelenggara kegiatan
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK TA. 2023
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP) sebagai pelaksana
swakelola kegiatan Penyediaan Sarana Dan Prasarana Sanitasi di
LPK untuk selanjutnya Kelompok Masyarakat Penyelenggara
(KMP) berperan dalam pemanfaatan dan pemeliharaan semua
sarana dan prasarana sanitasi di LPK.
Ketiga : Struktur Organisasi Kelompok Masyarakat Penyelenggara :
1. Ketua KMP, Nama : ……………………………………….
2. Bendahara, Nama : ……………………………………….
3. Seksi Pelaksana, Nama : ……………………………………….
313
Keempat : KMP mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Mengoperasikan dan memelihara sarana dan prasarana
terbangun;
b. Melakukan pemeriksaan semua komponen sarana dan
prasarana terbangun secara rutin;
c. Melakukan kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS);
dan
d. Menyusun dan melakukan sosialisasi SOP Operasi dan
Pemeliharaan bersama dengan TFL.
Kelima : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila

kemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam pengukuhan ini
Ditetapkan di : ...................................
Pada tanggal : ...................................
Pimpinan LPK …………………………
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
3. PPK Sanitasi Satker PPP Provinsi;
4. Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota atau Kepala OPD Teknis;
314
Lampiran Keputusan Pimpinan LPK……………….. Desa/Lurah ………………..
Kecamatan ........... Kabupaten/Kota ............. Provinsi ...........……..
Nomor : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Tentang : Pengukuhan Kelompok Masyarakat Penyelenggara*…………..
Pada kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK Tahun
Anggaran 2023 di LPK…………….Desa/Kelurahan ……………. Kecamatan
…………….. Kabupaten/Kota ………… Provinsi ……………..
No Nama Jabatan
Ketua
Bendahara
Seksi Pelaksana
*diisi sesuai dengan struktur yang dibuat.
Ditetapkan di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Pimpinan LPK …………………................
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR
2. Kepala Balai PPW Provinsi ..........................
3. Kepala Kanwil Agama ...........
315
BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN DAN ALAT
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ……….…… tahun………….., kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim Pelaksana KMP…………(Nama KMP)………………..LPK
…….(nama LPK) Kelurahan/Desa ………………., Kecamatan ………. Kabupaten ……..
Provinsi ……… telah melakukan Survei Harga Bahan dan Alat.
Harga Bahan dan Alat hasil survei ini akan dipergunakan pada penyusunan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) untuk Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK.
Hasil Survei Harga Bahan dan Alat terlampir.
Demikian Berita Acara Survei Harga Bahan dan Alat ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survei:
No Nama Jabatan Tanda Tangan
………………………….., ………………………….202..
Mengetahui,
Ketua KMP ……………………. TFL
(………………………………….) (…………………………………….)
Nama lengkap Nama lengkap
316
DAFTAR SURVEI HARGA BAHAN ALAT
Tim Pelaksana KMP………………………………..
Nama LPK :…………………………… Kabupaten :…………………………
Desa/Kelurahan …. Provinsi …….
: :
…………………………… ……………………………
… …
Kecamatan :……………………………
….
Harga Survei (Rp.)

Nama Harga utk
No Satuan Spesifikasi
Bahan/Alat RAB (Rp.)
Toko A Toko B
A. Bahan/Material
1. Pasir Pasang m3
2. Pasir Cor m3
3. Batu m3
4. Semen Zak
5. Besi 10 mm Btg
6. Bata Biji
Dst
.
Catatan :
▪ Semua bahan dan alat yang ada di RAB harus masuk
▪ Survei harga minimal dilakukan pada 2 toko
317
BERITA ACARA PERKIRAAN HARGA UPAH TENAGA KERJA
bertanda tangan di bawah ini, Tim Pelaksana KMP (nama KMP)……………………..LPK
…….(nama LPK) Kelurahan/Desa ………………., Kecamatan ………. Kabupaten ……..
Provinsi ……… telah melakukan wawancara dengan masyarakat untuk mendapatkan
informasi harga upah tenaga kerja setempat.
Harga upah tenaga kerja ini akan dipergunakan pada penyusunan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) untuk Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK.
Harga perkiraan upah tenaga kerja sebagai berikut:.
No. Jenis pekerja Satuan Harga (Rp.)

1. Tukang Hari
2. Pekerja Hari
Demikian Berita Acara Perkiraan Harga Upah Tenaga Kerja ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survei:
Tim Pelaksana
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. …………………………… ……………………….. ……………………
2. …………………………… ……………………….. …………………….
3. …………………………… ……………………….. …………………….
………………………….. , ………………………….202……….
Mengetahui,
Ketua KMP……………………. TFL
(………………………………….) (…………………………………….)
318
Diperiksa oleh: Disusun bersama oleh:

Korfas TFL Ketua KMP Seksi Pelaksana
( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… )

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
Format 2.14. Outline Dokumen RKM
Isi RKM
Memuat Logo LPK, Nama Kegiatan, Nama LPK,
A. Cover Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota,
Provinsi dan Tahun Anggaran.
Nama kegiatan sesuai nomenklatur, Nama LPK,
B. Lembar Pengesahan Lokasi Kegiatan, Nama Penyusun, dan Nama
Verifikator.
C. Lembar Verifikasi RKM Cukup jelas
D. Kata Pengantar Cukup jelas/tidak melebihi 1 halaman
E. Daftar Isi Cukup jelas
F. Daftar Gambar Cukup jelas
G. Daftar Tabel Cukup jelas
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Deskripsi singkat latar belakang LPK penerima kegiatan Sanitasi di LPK :
▪ Kondisi sarana dan prasarana sanitasi saat ini;
▪ Kendala yang dialami siswa karena keterbatasan kamar mandi/WC dan tempat
wudu (khusus LPK muslim);
▪ Dampak yang timbul saat ini karena keterbatasan sarana prasarana sanitasi.
1.2. Profil LPK
▪ Deskripsi singkat LPK, nama, alamat, nomor NSP dan tanggal pengesahan,
susunan pengurus, fasilitas, dan lain-lain;
▪ Memuat total siswa, pengurus LPK (laki-laki dan perempuan), baik yang
bermukim dan tidak bermukim.
1.3. Rincian Kegiatan
1.3.1. Jenis Kegiatan
Uraikan rincian sarana prasarana yang akan dibangun (IPALD, MCK, tempat
wudu, dll).
1.3.2. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Menampilkan jadwal pelaksanaan Kegiatan yang dibuat untuk seluruh tahapan
kegiatan (tahap perencanaan, pelaksanaan konstruksi dan pascakonstruksi).
1.3.3. Daftar Penerima Manfaat
Memuat daftar nama penerima manfaat (siswa dan pengurus LPK), baik laki-laki
ataupun perempuan yang bermukim.
BAB II PROFIL TITIK LOKASI PEMBANGUNAN SANITASI DI LPK
2.1. Gambaran Titik Lokasi (Area Pembangunan)
Memuat deskripsi singkat area pembangunan MCK dan IPALD yang terdiri dari:
● Luas lahan yang tersedia;
● Luas lahan yang akan dibangun untuk MCK dan IPALD (panjang x lebar);
● Koordinat area pembangunan/lahan;
● Foto lahan dan area sekitarnya;
● Foto Google Map lokasi pembangunan, foto citra google earth (jika tersedia).
2.2. Kondisi Lahan
● Informasi kepemilikan lahan, status kepemilikan lahan (milik yayasan atau milik
pribadi);
● Kondisi lahan (tanah kosong/kebun/jalan/sawah/ada bangunan semi permanen,
dll);
● Kondisi akses ke lokasi (perkerasan, jalan tanah dll);
● Kondisi sumber air bersih (area pelayanan PDAM, sumur Bor, sumur dangkal);
● Kondisi listrik (ada jaringan PLN di lokasi);
● Kondisi drainase (tersedia saluran air hujan dll).
BAB III KELEMBAGAAN KEGIATAN
3.1. Kelompok Masyarakat Penyelenggara
● Memuat nama Kelompok Masyarakat Penyelenggara dan nomor SK Penetapan;
Isi RKM
● Susunan pengurus dan nama Kelompok Masyarakat Penyelenggara yang
terpilih sesuai SK KPA (dalam bentuk diagram struktur organisasi).
3.2. Tim Penyelenggara
● Memuat nama tim penyelenggara yang terdiri dari tim persiapan, tim pelaksana
dan tim pengawas serta nomor SK Pembentukan oleh KMP;
● Susunan pengurus dan nama Tim Penyelenggara yang terpilih sesuai SK KMP
(dalam bentuk diagram struktur organisasi).
BAB IV PENGELOLAAN DANA BANTUAN
4.1. Rekening Bank Kelompok Masyarakat Penyelenggara
(Nama Rekening, Nomor, nama yang bertandatangan)
4.2. Rencana Penggunaan Dana
▪ Memuat total nilai material/bahan dan alat kerja, upah, sesuai dalam Rencana
Anggaran Biaya (RAB) Fisik;
▪ Memuat total nilai operasional Kelompok Masyarakat Penyelenggara sesuai
dalam Rencana Anggaran Biaya Operasional/Non Fisik;
▪ Memuat periode rencana penarikan uang dari bank, besarannya dan jadwal
penarikannya.
4.3. Rencana Swadaya/Kontribusi LPK
● Kontribusi uang tunai (in-Cash);
● Kontribusi tenaga dan material (In-Kind).
BAB V RENCANA PELAKSANAAN KONSTRUKSI, OPERASIONAL
DAN PEMELIHARAAN
5.1. Rencana Pelaksanaan Konstruksi
● Opsi Teknologi dan sarana sanitasi (memuat alasan dan pilihan Desain
Teknologi dan sarana yang dipilih);
● Kelebihan dan Kelemahan Teknologi yang dipilih;
● Spesifikasi teknis/bahan yang akan digunakan;
● Rencana pelatihan KMP, tukang dan pekerja untuk persiapan sebelum
pelaksanaan konstruksi;
● Pendampingan pada waktu kegiatan konstruksi.
5.2. Rencana Operasional dan Pemeliharaan
● Rencana kegiatan pemeliharaan;
● Rencana pembiayaan.
BAB VI PENUTUP
Cukup ½ halaman.
LAMPIRAN RKM
Rencana Teknik Rinci memuat :
● Perhitungan dimensi IPALD
● Gambar Situasi dan Layout
● Gambar Tampak Depan, Belakang, Samping kiri dan samping kanan
● Gambar Potongan Memanjang dan Potongan Melintang
● Gambar Denah Pondasi dan Sloof
● Gambar Denah Kolom dan Balok
● Gambar Denah Rangka Atap
● Gambar Diagram Perkabelan
● Gambar Denah Instalasi Titik Lampu
● Gambar Denah Instalasi Air Bersih
● Gambar Denah Air Limbah
● Gambar Denah Instalasi Air Limbah
● Gambar Denah IPALD
● Gambar Detail Fondasi, Sloof, Kolom dan Balok
● Gambar Detail Rangka atap
● Gambar Detail Menara Air
● Gambar Detail IPALD
● Gambar Detail Penulangan IPALD
321
Isi RKM
● Gambar Bangunan Pelengkap
● Kelengkapan dimensi dan spesifikasi pada setiap gambar
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Fisik memuat :
● Hasil survei harga
● Harga Bahan, Upah dan Alat
● Analisa Harga Satuan Pekerjaan Permen PUPR No 01 Tahun 2022
● Perhitungan Volume Pekerjaan
● Perhitungan RAB
● Rekapitulasi RAB
● Kurva S
● Rencana Penggunaan Dana (RPD)
RAB Operasional/Non Fisik:
RAB Operasional KMP yang memuat kebutuhan dalam rangka mendukung pelaksanaan
kegiatan pada tahap konstruksi
Dokumen Lainnya:
√ Berita Acara, Notulen, Daftar Hadir dan dokumentasi kegiatan musyawarah
√ SK KMP (ditetapkan KPA)
√ SK Tim Penyelenggara (ditetapkan KMP)
√ Surat lahan
√ Peta/Layout LPK
√ Tabel daftar siswa dan pengurus yang bermukim
√ Copy buku rekening bank KMP
√ Surat pernyataan LPK
√ Pakta Integritas LPK
√ Berita Acara Hasil Survei harga material dan dokumen pendukung daftar harga dari
toko (untuk penyusunan RAB)
322
Contoh Cover Dokumen RKM
LOGO LPK
DOKUMEN
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
TAHUN ANGGARAN 20….
Nama LPK : …………………………… Kecamatan : …………………….

Provinsi : ……………………………. Desa/Kelurahan : …………………….
Kab/Kota : ……………………………. Dusun/RT/RW : ……………………
NAMA KMP……..
323
Format Lembar Pengesahan RKM
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)
TAHUN ANGGARAN 20….
Nama LPK : …………………………… Kecamatan : …………………….

Provinsi : ……………………………. Desa/Kelurahan : …………………….
Kab/Kota : ……………………………. Dusun/RT/RW : ……………………
……..……………………… , ……………………… 20….
Diperiksa oleh, Disusun oleh,

TFL Ketua KMP Tim Persiapan
( …………………. ) ( …………………. ) ( ………………. )

Diverifikasi oleh,
Tim Teknis Sanitasi LPK Koordinator Fasilitator
( ……………………………. ) ( …………………………. )
Menyetujui,
PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman………….
(…………………………………… )
Nama lengkap
NIP.
324
LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
KEGIATAN SANITASI DI LPK TA. 20…..
Nama LPK : …………………………………. Kecamatan : ……………………

Provinsi : …………………………………. Desa/Kelurahan : ……………………
Kab/Kota : …………………………………. Dusun/RT/RW : ……………………
Pemeriksaan ke : ……….
Tanggal diserahkan : ………………………………… Tanggal Verifikasi :
………………
Lengkap / Keterangan /
Uraian isi RKM Tidak Catatan
Lengkap Verifikator
A. Cover
B. Lembar Pengesahan
C. Lembar Verifikasi RKM
D. Kata Pengantar
E. Daftar Isi
F. Daftar Gambar
G. Daftar Tabel
H. Daftar Lampiran
I. Daftar Tabel
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2. Profil LPK
1.3. Rincian Kegiatan
1.3.1. Jenis Kegiatan
1.3.2. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
1.3.3. Daftar Penerima Manfaat
BAB II
PROFIL TITIK LOKASI PEMBANGUNAN SANITASI DI
LPK
2.1. Gambaran Titik Lokasi (Area Pembangunan)
2.2. Kondisi Lahan
BAB III
KELEMBAGAAN KEGIATAN
3.1 Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Kegiatan
Lengkap Verifikator
3.2 Tim Penyelenggara
BAB IV
PENGELOLAAN DANA BANTUAN
4.1. Rekening Bank KMP
4.2. Rencana Penggunaan Dana
4.3. Rencana Swadaya/Kontribusi LPK
BAB V
RENCANA PELAKSANAAN KONSTRUKSI,
OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
5.1 Rencana Pelaksanaan Konstruksi
5.2 Rencana Operasional dan Pemeliharaan
BAB VI PENUTUP
LAMPIRAN RKM
Rencana Teknik Rinci memuat :
● Perhitungan dimensi IPALD
● Gambar Situasi dan Layout
● Gambar Tampak Depan, Belakang, Samping kiri dan
samping kanan
● Gambar Potongan Memanjang dan Potongan
Melintang
● Gambar Denah Pondasi dan Sloof
● Gambar Denah Kolom dan Balok
● Gambar Denah Rangka Atap
● Gambar Diagram Perkabelan
● Gambar Denah Instalasi Titik Lampu
● Gambar Denah Instalasi Air Bersih
● Gambar Denah Air Limbah
● Gambar Denah Instalasi Air Limbah
● Gambar Denah IPALD
● Gambar Detail Fondasi, Sloof, Kolom dan Balok
● Gambar Detail Rangka atap
● Gambar Detail Menara Air
● Gambar Detail IPALD
● Gambar Detail Penulangan IPALD
● Gambar Bangunan Pelengkap
● Kelengkapan dimensi dan spesifikasi pada setiap
gambar
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Fisik memuat :
● Hasil survei harga
● Harga Bahan, Upah dan Alat
326
Lengkap Verifikator
● Analisa Harga Satuan Pekerjaan Permen PUPR No
01 Tahun 2022
● Perhitungan Volume Pekerjaan
● Perhitungan RAB
● Rekapitulasi RAB
● Kurva S
● Rencana Penggunaan Dana (RPD)
RAB Operasional/Non Fisik:

RAB Operasional KMP yang memuat kebutuhan dalam
rangka mendukung pelaksanaan kegiatan pada tahap
konstruksi
Dokumen Lainnya:
√ Berita Acara, Notulen, daftar Hadir dan dokumentasi
kegiatan musyawarah
√ SK KMP (ditetapkan KPA)
√ SK Tim Penyelenggara (ditetapkan KMP)
√ Surat Lahan
√ Peta/Layout LPK
√ Tabel daftar siswa dan pengurus yang bermukim
√ Copy buku rekening bank KMP
√ Surat pernyataan LPK
√ Pakta Integritas LPK
√ Berita Acara Hasil Survei harga material dan
dokumen pendukung daftar harga dari toko (untuk
penyusunan RAB)
Diverifikasi oleh,
Tim Teknis Sanitasi LPK Koordinator Fasilitator
( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )
Menyetujui,
PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman………….
(…………………………………… )
Nama lengkap
NIP.
327
BERITA ACARA
FINALISASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
Berkaitan dengan proses penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Kegiatan

Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK, KMP ………………… (nama KMP), LPK
……….(nama LPK) Tahun Anggaran 20…. Desa/Kelurahan ………………………,
Kecamatan………………………………., Kabupaten/Kota …………………………….., Provinsi
……………., pada:
Hari/ Tanggal : …………… / ………………….
Pukul :…………………………………..
Tempat : ………………………………….
Dinyatakan RKM KMP ….. (nama KMP) telah selesai diverifikasi dan disetujui oleh pihak
terkait.
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
…………………. , ……………..…. 20…
Diajukan Oleh, Menyetujui,

Ketua KMP PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman………….
(……………..……………….)
Nama Lengkap
(…………………………………… )
Nama lengkap
NIP. ……………
328
Format 2.167. Perjanjian Kerjasama/Kontrak antara
PPK Sanitasi dengan KMP
KOP SURAT
PERJANJIAN KERJASAMA (PKS)/KONTRAK KERJA
LPK……………. DESA/KELURAHAN ……………. TA. 2023
Nomor : …………………
ANTARA
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Provinsi ……………………….
DENGAN
Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
……………………………………………………….
Tentang :
Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
329
TAHUN ANGGARAN 2023
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan .................... tahun dua ribu dua
puluh tiga, bertempat di ..........................................., yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………..
Jabatan : PPK Sanitasi, Satker Pelaksanaan Wilayah (bila ada)……………. Balai
Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi ……………………
NIP : ………………………………..
Yang berkedudukan di : ……………………………….. (Alamat Kantor Pejabat Pembuat
Komitmen), berdasarkan Surat Keputusan Menteri PUPR Nomor: ………. tentang …………
(SK penetapan sebagai PPK Sanitasi)
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya “PIHAK PERTAMA”
Nama : ………………………………..
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakan Penyelenggara (KMP)…………………
NIK : ………………………………..
Yang berkedudukan di : ……………………………….. (Alamat Sekretariat KMP),
berdasarkan Surat Keputusan KPA Nomor: ………. tentang ………… (SK penetapan
sebagai KMP)
Dalam hal ini bertindak sebagai perwakilan masyarakat dan Pelaksana Swakelola yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pengelolaan dana bantuan
pemerintah dalam Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK berdasarkan ketentuan sebagai berikut:
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan
Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 63);
2. Peraturan LKPP Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola;
3. Peraturan Menteri Keuangan 132/PMK.05/2021 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 1080);
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 25 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
330
Nomor 24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2021 Nomor 661);
5. Surat Edaran Dirjen Cipta Karya Nomor: 05/SE/DC/2023 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta
Karya.
6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana di LPK
Tahun 2023;
7. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satker Pelaksanaan…….*)
8. ……………………………………….. *)
9. ………………………………………… *)
*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan Perjanjian Kerjasama secara
swakelola untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari dana bantuan
pemerintah yang diperuntukan untuk masyarakat di Desa/Kelurahan ..................,
Kecamatan ………….., Kabupaten/Kota………………, Provinsi ……….., dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN KERJASAMA/KONTRAK KERJA
Perjanjian Kerjasama/Kontrak Kerja ini bertujuan agar PIHAK KEDUA melaksanakan
pekerjaan yang menjadi pokok perjanjian sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang
diharapkan oleh PIHAK PERTAMA, sesuai dengan ketentuan yang diatur di dalam Surat
Perjanjian Kerjasama.
Pasal 2
LOKASI KEGIATAN
PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA untuk menyelenggarakan
pekerjaan:
Nama Kegiatan : Pembangunan sarana dan prasarana kegiatan
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
LPK
Alamat Lokasi Kegiatan : …………………….(alamat LPK)
Desa/kelurahan, Kecamatan, : …………………….
Kab/Kota, Provinsi
Pasal 3
DOKUMEN PENDUKUNG
Surat Perjanjian Kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:
1. Rencana Kerja Masyarakat (RKM);
331
2. Rekening Bank KMP.
Semua dokumen tersebut merupakan lampiran dari Surat Perjanjian Kerjasama ini yang
menjadi satu kesatuan untuk mendukung pelaksanaan kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan swakelola selama 120 hari kalender,
dengan pekerjaan sebagai berikut:
1. Pekerjaan fisik sejak tanggal ditandatangani perjanjian kerjasama yaitu tanggal
...................... sampai dengan tanggal .............. (batas waktu pelaksanaan paling lambat
tanggal ………………… tahun………..) > untuk fisik maksimal 3 bulan
2. Penyelesaian laporan administrasi maksimal 1 bulan sejak fisik selesai 100%.
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada PIHAK
PERTAMA yang dalam hal ini diwakili oleh Ketua KMP serta dibuktikan dengan Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
1) PIHAK PERTAMA berhak:
a. Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh

Pelaksana Swakelola;
b. Melakukan perubahan kontrak (Addendum) apabila diperlukan.
c. Mengajukan permohonan audit dari pihak auditor terkait, apabila terjadi
permasalahan dalam pelaksanaan pekerjaan.
2) PIHAK KEDUA berhak:
a. Menerima dan mengelola dana bantuan yang diberikan;

b. Mengajukan perubahan kontrak (Addendum) apabila diperlukan;
c. Mendapatkan penguatan kapasitas melalui Fasilitator di lapangan.
3) PIHAK PERTAMA wajib:
a. Menyalurkan dana bantuan kepada Pihak Kedua.
332
b. Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana
Swakelola;
c. Memberikan penguatan kapasitas melalui Fasilitator di lapangan.
4) PIHAK KEDUA wajib:

a. Melaksanakan pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi LPK berdasarkan
Rencana Kerja Masyarakat dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan serta Surat
Perjanjian Kerjasama.
b. Mengelola Dana Bantuan Pemerintah sesuai dengan Rencana Kerja Masyarakat
yang telah disepakati,
c. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah secara berkala
kepada PPK Sanitasi,
d. Menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban dan Laporan Akhir kepada PPK
Sanitasi setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
e. Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang
telah ditetapkan dalam Perjanjian Kerjasama/Kontrak Kerja;
f. Menyetorkan Sisa Dana Bantuan Pemerintah yang tidak digunakan ke Kas Negara,
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA BANTUAN
1) Dana bantuan pemerintah yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA bersumber
dari APBN yang dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Tahun Anggaran 2023 dengan Nomor
DIPA: ........................... Tanggal ………….
2) Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah Sebesar
Rp…………………. (terbilang: ………………………. rupiah)
Pasal 8
TATA CARA DAN SYARAT PENYALURAN DANA BANTUAN
1) Penyaluran dana bantuan pemerintah dimaksud dalam Perjanjian Kerjasama ini akan
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dengan
cara transfer langsung ke rekening KMP pada Bank .................. Nomor Rekening:
.................
2) Penyaluran dana bantuan pemerintah oleh PIHAK PERTAMA dilakukan secara
bertahap dengan syarat sebagai berikut :
a. Penyaluran dana tahap pertama sebesar 70% x Rp ............. = Rp ...........
(............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
pencairan dana bantuan setelah RKM diverifikasi dan disetujui oleh PPK Sanitasi;
333
b. Penyaluran dana tahap kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan
dana bantuan setelah progres fisik mencapai minimal 60%, LPJ tahap I (pertama)
telah diverifikasi dan disetujui oleh PPK Sanitasi.
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force majeure adalah suatu keadaan
yang dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan yang tidak dapat
diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA karena di luar
kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, antara lain:
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor,
tsunami, huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan terhentinya atau
terlambatnya pelaksanaan pekerjaan;
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah maupun Kebijakan Moneter oleh
Pemerintah;
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung
dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan
disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force majeure PIHAK KEDUA wajib
melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak
kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 10
SANKSI
1) Apabila terdapat ketidaksesuaian pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Pasal 6

Perjanjian Kerjasama ini oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
menyampaikan Surat Peringatan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan batas waktu
penyelesaian yang sudah ditentukan serta memberikan sanksi sesuai ketentuan;
2) Apabila sampai dengan batas waktu yang sudah ditentukan sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan
kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini
dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan
mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan pemerintah yang telah digunakan
serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA.
334
Pasal 11
PERSELISIHAN
1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara
musyawarah untuk memperoleh mufakat.
2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka
kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri
.............. sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku.
Pasal 12
KETENTUAN LAIN-LAIN
1) Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban
PIHAK KEDUA.
2) Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan bagian
yang tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3) Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih dahulu
dengan persetujuan kedua belah pihak.
Pasal 13
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam
rangkap 2 (dua) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai+Stampel Basah Materai+Stampel Basah
(…………..…………….) (…………..…………….)
Ketua Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Kelompok Masyarakat Penyelenggara Satker Pelaksana………..
Catatan:
− Materai ditandatangani KMP untuk PIHAK PERTAMA
− Materai ditandatangani PPK Sanitasi untuk PIHAK KEDUA
335
Format 2.178. Adendum Kontrak Perjanjian Kerjasama
antara PPK Sanitasi dengan KMP
KOP SURAT
ADENDUM …………..
TANGGAL …………….
TERHADAP
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA/KONTRAK
NOMOR: ………………………
ANTARA
PPK SANITASI
SATKER PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN
PROVINSI……….
DENGAN
KMP ……………….
336
Pada hari ini ........., tanggal ................... bulan ............... tahun dua ribu dua puluh tiga
(TANGGAL-BULAN- TAHUN), kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Jabatan : PPK………………………
Yang berkedudukan di ……………………………….. (Alamat Kantor Pejabat Pembuat
Komitmen), berdasarkan Surat Keputusan Menteri PUPR Nomor: ………. tentang …………
(SK penetapan sebagai PPK Sanitasi) yang bertindak untuk dan atas nama Kuasa
Pengguna Anggaran selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”, dengan:
Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Yang berkedudukan di ……………………………….. (Alamat Sekretariat KMP), berdasarkan
Surat Keputusan KPA Nomor: ………. tentang ………… (SK penetapan sebagai KMP)
Dalam hal ini bertindak sebagai perwakilan masyarakat dan Pelaksana Swakelola yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perubahan Perjanjian Kerjasama (Adendum)
pekerjaan swakelola Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
berdasarkan:
1. Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor ………. tentang ……

2. Surat Permohonan KMP ……….
3. Dan lain-lain (Jika ada)
4. Bahwa terdapat perubahan pada pekerjaan …………… yaitu:
NO. SEMULA MENJADI JUSTIFIKASI

1.
2.
Penyesuaian sebagaimana tersebut diatas tidak merubah/merubah* (pilih salah satu) harga
kontrak secara keseluruhan. Segala sesuatu yang tidak mengalami perubahan dalam Surat
Perjanjian Kerja Sama ini tetap berlaku dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Perjanjian Kerja Sama ini. Adapun lampiran perubahan tersebut seperti terlampir dalam
Adendum-...... ini.
337
Dengan demikian, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk
menandatangani Adendum ke-....... Kontrak ini pada tanggal tersebut diatas dan
melaksanakan Adendum ini beserta perubahannya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-
masing dibubuhi dengan materai, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat
bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa dibubuhi
materai.
Materai+Stampel Basah Materai+Stampel Basah
(…………..…………….) (…………..…………….)
Ketua Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Kelompok Masyarakat Penyelenggara Satker Pelaksana………..
Lampiran-Lampiran Pendukung Addendum

Contoh (Berita Acara Musyawarah terkait usulan Adendum, Surat Permohonan, Perubahan
Spesifikasi Teknis/Gambar, Perubahan Waktu Dan Lain-Lain).
338
Informasi yang perlu dimuat dalam papan informasi minimal, yaitu:

1. Struktur organisasi KMP;
2. Jumlah dana kegiatan yang dikelola oleh KMP;
3. Jumlah kontribusi/swadaya LPK;
4. Perkembangan pelaksanaan kegiatan;
5. Gambar Perencanaan (DED);
6. Laporan penggunaan dana;
7. Dokumentasi tahapan kegiatan/progres fisik; dan
8. Website Pengaduan dengan alamat www.lapor.go.id
Contoh papan informasi dapat dilihat pada Gambar dibawah:
Kegiatan Penyediaan
Logo kabupaten/kota Sarana dan Prasarana Logo PUPR
Sanitasi di LPK
1. Struktur organisasi KMP;
2. Jumlah dana kegiatan yang dikelola oleh KMP;
3. Jumlah kontribusi/swadaya LPK;
4. Perkembangan pelaksanaan kegiatan;
5. Gambar Perencanaan (DED);
6. Laporan penggunaan dana;
7. Dokumentasi tahapan kegiatan/progres fisik; dan
8. Website Pengaduan dengan alamat www.lapor.go.id
Website Pengaduan :
Logo Anti pungli KMP : ....
www.lapor.go.id
Gambar Format Papan Informasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah:

1. Papan informasi harus dipasang di tempat yang banyak dikunjungi orang tetapi aman
dari gangguan;
2. Papan informasi harus dipasang agak tinggi agar tidak mudah dirusak;
3. Ukuran huruf yang digunakan mudah untuk dibaca, kalimat sederhana dan singkat
disertai gambar berwarna agar menarik perhatian dan minat pembacanya;
4. Papan informasi dilindungi kaca atau plastik untuk mengurangi kemungkinan informasi
dirusak orang;
5. Informasi yang ditempel di papan informasi dapat berupa fotokopi atau tulisan tangan,
asalkan jelas dan terbaca dengan baik. Informasi harus selalu diperbaharui, TFL
bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KMP dalam urusan
administrasi dan pelaporan tersebut;
6. KMP berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan secara rutin berupa laporan
progres pelaksanaan fisik dan penyerapan dana serta kerja sama dengan
pemasok/toko;
339
FORMAT III TAHAP PELAKSANAAN KONSTRUKSI
FORMAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

Format 3.5. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
Format 3.8. Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
FORMAT LAPORAN KEUANGAN

Format 3.20. Buku Material Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
FORMAT LAPORAN FISIK

340
FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Format 3.37. Pernyataan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
Format 3.38. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari KMP ke PPK Sanitasi
FORMAT PAPAN KEGIATAN (INFORMASI PELAKSANAAN KONSTRUKSI)

Format 3.41. Desain Papan Kegiatan (Informasi Pelaksanaan Konstruksi)
341
342
Format Pengadaan
Barang/Jasa
343
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENGADAAN BARANG/JASA
Berkaitan dengan pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
………………………….. Tahun Anggaran ……. Desa/Kelurahan………………………,
Kecamatan ………………………………., Kabupaten/Kota ……………………………..,
Provinsi ……………., pada:
Hari/ Tanggal : ……………………………….
Pukul :……………………………….
Tempat : ……………………………….
Telah dilakukan Musyawarah Pengadaan Barang/Jasa dengan kesepakatan sebagai

berikut:
1. Pemaketan pembelian material/bahan dan alat dari pemasok/toko sebanyak ….
paket (pemaketan terlampir)
2. Menetapkan jumlah pemasok/toko yang akan disurvei untuk setiap paket sebanyak
….. pemasok
3. Lokasi pemasok/toko ada didalam/luar desa/kelurahan (coret yang tidak dipakai)
4. Identifikasi sumber material yang akan dibeli dari masyarakat (contoh; pembelian
material alam seperti pasir, batu, kayu, bata)
5. Tim Pelaksana ditunjuk sebagai tim survei
6. Survei akan dilakukan tanggal …………….s/d………………..
7. ……………………………. Dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Seksi Pelaksana
(……………………….) (……………………….)
Mengetahui,
Ketua KMP TFL
(……………………….) (……………………….)
344
CONTOH PEMAKETAN BAHAN/MATERIAL DAN ALAT
PAKET 1 PAKET 2
1. Semen
2. Besi Tulangan
3. Dst
PAKET 3 PAKET 4
PAKET 4 PAKET 5..dst
Catatan :
1. Jenis bahan/material dalam 1 paket disepakati bersama dalam Musyawarah
Pengadaan Barang/Jasa dengan memerhatikan ketersediaan di pemasok/toko
setempat;
2. Semua jenis bahan/material yang ada di RAB harus masuk dalam pemaketan
345
BERITA ACARA SURVEI PEMASOK/TOKO
Pada hari ini ……… tanggal ………bulan ……… tahun………, kami yang bertanda tangan di
bawah ini, Tim Pelaksana KMP ………………. telah melakukan Survei Pemasok/Toko untuk
Pengadaan Paket......... (sebutkan Paket 1/2/3/dst)
Survei Pemasok/Toko akan digunakan pada Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK ….……… di Kelurahan/Desa ………, Kecamatan………Kabupaten
………Provinsi ………
Hasil Survei Harga dan Spesifikasi Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai
berikut (Surat Penawaran terlampir).
Pemasok/Toko (1)
Nama Pemasok/Toko : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Harga
Nama Jumlah
No. Volume Satuan Penawaran Spesifikasi
Barang/Alat Harga
(Rp.)
1.
2.
dst.
Pemasok/Toko (2)
Nama Pemasok/Toko : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Harga
Nama Jumlah
No. Volume Satuan Penawaran Spesifikasi
Barang/Alat Harga
(Rp.)
1.
2.
dst.
Demikian Berita Acara Pemasok/Toko ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
Kami yang melakukan Survei (Tim Pelaksana KMP) :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
..........................., ............................20.............
Catatan :
Mengetahui,
1. Pemasok/Toko dapat menggunakan format
penawaran harga sendiri jika ada Ketua KMP...................
2. Penawaran dari Pemasok/Toko wajib tersedia
informasi harga dan spesifikasi
3. BA Survei dibuat setiap paketnya sesuai (……………………………….. )
kesepakatan musyawarah
346
PENAWARAN HARGA DARI PEMASOK/TOKO
Hari/Tanggal : …………………………………….
Nama Pemasok/Toko : …………………………………….
SIUP/NPWP : ……………………………………. (jika ada)
Alamat : …………………………………….
Paket : 1 / 2 / 3 / dst
HARGA JUMLAH
NAMA
NO. VOLUME SATUAN SPESIFIKASI SATUAN HARGA
BAHAN/MATERIAL
(Rp) (Rp)
1.
2.
3. dst
Total
Keterangan :
1. Nama bahan/material sesuai dengan nama bahan/material pada pemaketan
2. Satu pemasok/toko bisa memberikan penawaran harga lebih dari 1 (satu) paket
Pemilik Toko,
Ttd dan Stempel Toko
( …………………………………….)
Catatan :
1. Pemasok/Toko dapat menggunakan format penawaran harga sendiri jika ada
2. Penawaran dari Pemasok/Toko wajib tersedia informasi harga dan spesifikasi
347
Format 3.5. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi
Calon Pemasok/Toko
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA CALON PEMASOK/TOKO

Pada hari ini ………tanggal ………bulan ………tahun ………bertempat di ………, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim Pelaksana KMP ……………….. Desa/Kelurahan
……………, Kecamatan …………… Kabupaten …………… Provinsi …………… telah
melakukan Klarifikasi dan Negosiasi Harga terhadap Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
untuk Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK ………………… Tahun Anggaran
2023 dengan hasil sebagai berikut:
Nama Pemasok/Toko : ................
Alamat : ................
SIUP/ NPWP : …………….(jika ada)
Paket : 1 / 2 / 3 / dst
Harga penawaran awal:
HARGA JUMLAH
NAMA
BAHAN/MATERIAL
(Rp) (Rp)
1.
2. dst
Total
HARGA JUMLAH
NAMA
BAHAN/MATERIAL
(Rp) (Rp)
1.
2. dst
Total
Hasil Klarifikasi dan Negosiaisi:
Catatan: Harga bahan/material hasil klarifikasi sudah harus mempertimbangkan biaya
pengangkutan sampai dengan ke lokasi.
Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Pemasok/Toko Tim Pelaksana KMP…….
.........................
…………………… Nama Tanda Tangan
.........................
1. ..................... 1. .....................
2. ..................... 2. .................
Catatan : Berita acara ini dibuat setiap paketnya untuk satu calon pemasok/toko
348
BERITA ACARA PENETAPAN PEMASOK/TOKO
Pada hari ini ………tanggal ………bulan ………tahun ………bertempat di ………, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim Pelaksana KMP ………………… Desa/Kelurahan
……………, Kecamatan …………… Kabupaten …………… Provinsi …………… telah
melakukan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap Hasil Survei Pemasok/Toko untuk
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK …………………….. Tahun Anggaran
2023.
Berdasarkan berita acara klarifikasi dan negosiasi calon pemasok/toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia barang tersebut pada pokok surat dengan rincian
sebagai berikut:
Pemenang Paket 1
Nama Toko : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
NPWP : ……………………………………(jika ada)
Harga : Rp.…………,- (Terbilang : ……………………) termasuk PPN.
Jangka Waktu Pelaksanaan : ………… (…………………….) hari kalender
Pemenang Paket 2
Nama Toko : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
NPWP : ……………………………………(jika ada)
Harga : Rp.…………,- (Terbilang : ……………………) termasuk PPN.
Jangka Waktu Pelaksanaan : ………… (…………………….) hari kalender
Pemenang Paket 3 dst.

Demikian berita acara penetapan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat
Tim Pelaksana KMP

No Nama Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
TFL, Ketua KMP
(………………………………….) (…………………………………….)
Catatan :
Berita Acara bisa dibuat setiap paketnya atau digabungkan
349
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor : ..............................................................
Pengadaan : …….......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................
NIK : ...........................................................
Jabatan : Ketua KMP.............................................
Nama LPK : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, bersama ini memerintahkan:
Nama Pemasok/Toko : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Yang dalam hal ini diwakili oleh: ..................................................... (diisi dengan nama dan
nomor KTP pemilik pemasok/toko), selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1. Nama Pengadaan : ..............................................................
2. Tanggal Mulai Kerja : ..............................................................
3. Syarat-Syarat : 1. Uraikan tentang kesepakatan terkait distribusi
Pekerjaan (disi barang;
klausul 2. Uraikan tentang kesepakatan terkait metode
kesepakatan pembayaran (tunai/transfer). Jika menggunakan
dengan metode transfer, cantumkan nomor rekening;
pemasok/toko) 3. dst.
4. Waktu : Selama ………… (…………) hari kalender dan

Penyelesaian pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
.........................;
350
5 Hasil Pekerjaan :
HARGA JUMLAH
NAMA
BAHAN/MATERIAL
(Rp) (Rp)
1.
2.
Total
6 Sanksi Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja maka

pembayaran kepada penyedia barang dapat
dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat–
Syarat Umum Kontrak.
…………….,…………………………..202…..
Untuk dan atas nama ………………………..
Ketua KMP
…………………………
(diisi dengan nama lengkap ketua KMP)
Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama
……………………………
(diisi nama pemasok/toko)
……………………………………..
(diisi dengan nama lengkap pemilik pemasok/toko)
351
Format 3.8. Berita Acara Finalisasi Nilai Upah dan Daftar
Tenaga Kerja
BERITA ACARA FINALISASI NILAI UPAH DAN DAFTAR TENAGA KERJA
bertanda tangan di bawah ini, Tim Pelaksana …………… Kelurahan/Desa ……………….,
Kecamatan ………. Kabupaten …….. Provinsi ……… telah melakukan musyawarah warga
terkait Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja dengan kesepakatan sebagai berikut:
1. Nilai Upah Tukang adalah sebesar Rp………. / hari.

2. Nilai Upah Pekerja adalah sebesar Rp……….. / hari.
3. Daftar tenaga kerja adalah sebagaimana terlampir.
Hasil kesepakatan ini akan dipergunakan pada pelaksanaan untuk Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK ………………………………………
Demikian Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………..,………………………….202……….
Seksi Pelaksana
(……………………….) (……………………….)
Mengetahui,
Ketua KMP TFL
(………………………………….) (…………………………………….)
352
Lampiran Berita Acara Finalisasi Nilai Upah dan Daftar Tenaga Kerja
DAFTAR TENAGA KERJA
KMP ………………………………..
Nama LPK :…………………………… Kabupaten :……………………………

Desa/Kelurahan … Provinsi ….
:…………………………… :
…. …………………………….
.
Kecamatan :……………………………
….
Nama Tenaga Jenis Alamat Tanda

No Tukang/Pekerja NIK
Kerja Kelamin Domisili Tangan
1
2
3
4
Dst.
*catatan pada saat musyawarah finalisasi tenaga kerja yang bersangkutan hadir.
Dibuat oleh, Menyetujui,

Seksi Pelaksana Ketua KMP………….
(…………………………………….) (…………………………………….)
Mengetahui,
TFL Ketua KMP
(………………………………….) (…………………………………)
353
354
Format
Laporan Keuangan
355
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I (Pertama)
KMP ………………………………………
Nama LPK : ………………………………………… Kab/Kota : ………………………………………

Desa/Kelurahan : ………………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Total Kebutuhan Pengajuan saat ini Sisa yang belum diajukan

No Uraian
Harga Harga Harga
Volume Jlh Biaya (Rp) Volume Jlh Biaya (Rp) Volume Jlh Biaya (Rp)
Satuan Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
dst
B Alat
1
dst
C Upah
1
dst
D Operasional
1
dst
Total
Tempat …, Tanggal …
Disetujui, Diverifikasi, Diperiksa oleh: Disusun bersama oleh:

PPK Sanitasi Korfas TFL Ketua KMP Bendahara KMP
(................................) (................................) (................................) (................................) (................................)

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP II (Kedua)
KMP ………………………………….
Nama LPK : ………………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Total Kebutuhan Pengajuan saat ini Kumulatif

No Uraian
Harga Harga Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
dst
B Alat
1
dst
C Upah
1
dst
D Operasional
1
dst
Total
Disetujui, Diverifikasi, Diperiksa oleh: Disusun bersama oleh:

PPK Sanitasi Korfas TFL Ketua KMP Bendahara KMP
(................................) (................................) (................................) (................................) (................................)

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
357
RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB) Termin……….
KMP ………………………………….
Nama LPK : ………………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Periode Sebelumnya Pengajuan saat ini Kumulatif

No Uraian
Harga Harga Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
dst
B Alat
1
dst
C Upah
1
dst
D Operasional
1
dst
Total
Diverifikasi oleh: Diperiksa oleh: Disusun bersama oleh:

Korfas, TFL, Ketua KMP Bendahara KMP
( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

358
SURAT PERMOHONAN PENYALURAN DANA TAHAP I

………………., ……………… 2023
Nomor : ..........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana Tahap I
Kepada Yth.
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi.............................
Di - ..........................
Sehubungan dengan kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK

....................... Desa/Kelurahan ........................ Kecamatan ....................... Kab/Kota
....................... Provinsi ..................., berdasarkan:
1. Dokumen RKM yang sudah disetujui (lembar pengesahan RKM terlampir);
2. Perjanjian Kerja Sama/Kontrak Nomor: ..................... tanggal .....................;
Kami mengusulkan permohonan penyaluran dana bantuan Tahap I ke rekening KMP Nomor
……… atas nama ……. pada Bank ................. Cabang/Unit ................., sebesar Rupiah
……. (70% dari nilai kontrak).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Ketua KMP, Bendahara,
(…………………………..….) (…………………………..….)
SURAT PERMOHONAN PENYALURAN DANA TAHAP II

………………., ……………… 2023
Nomor : ..........................
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana Tahap II
Kepada Yth.
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi.............................
Di - ..........................
Sehubungan dengan kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK

....................... Desa/Kelurahan ........................ Kecamatan ....................... Kab/Kota
....................... Provinsi ..................., berdasarkan:
1. Progress Fisik yang sudah mencapai ...... % (minimal 60%, berita acara hasil
pemeriksaan lapangan terlampir);
2. Laporan Pertanggungjawaban Tahap I yang sudah disetujui (lembar verifikasi LPj
terlampir)
Kami mengusulkan permohonan penyaluran dana bantuan Tahap II ke rekening KMP

Nomor ……… atas nama ……. pada Bank ................. Cabang/Unit ................., sebesar
Rupiah ……. (30% dari nilai kontrak).
Hormat Kami,
Ketua KMP, Bendahara,
(…………………………..….) (…………………………..….)
SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA BANK

………………., ……………… 2023
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan
Bank ………………………
Di - ...........................
Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) Termin ……… terlampir, KMP
……………………. Desa/Kelurahan ……………………. Kecamatan ………………….
Kab/Kota ……………………….. Provinsi ………………. untuk penarikan dana dari bank
dalam rangka pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
................... yang telah kami periksa, maka dengan ini mohon kiranya Bapak/Ibu Pimpinan
Bank …………………………… dapat mencairkan dana sebesar Rp ……………………
(………….……………………………………) kepada KMP ………………………..... dengan
No. Rekening …………………………………………
Hormat Kami,
PPK Sanitasi Koordinator Fasiltator
Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman
Provinsi.......................
(…………………………..….) (…………………………..….)
NIP. …………………….
Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi……………
2. Pimpinan LPK
3. Arsip
361
BUKU KAS UMUM KMP
Periode tanggal ……….s/d tanggal……….
Nama KMP : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………

Nama LPK : ……………………………………. Kab/Kota : ……………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………. Provinsi : ……………………………………
Penerimaan Pengeluaran
No Tanggal Uraian No. Bukti Saldo (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Saldo Awal
2
3
4
5
Dst
JUMLAH
( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ……………………… )

Catatan:
Pembukuan dibuat per termin mengikuti RPDB.
Cara pengisian saldo awal: Nilai untuk saldo awal merupakan nilai saldo akhir termin sebelumnya. Untuk Buku Kas Umum termin 1 saldo awal adalah 0 (Nol),
selanjutnya saldo awal untuk BKU termin 2 adalah nilai saldo akhir dari BKU termin 1.
BUKU OPERASIONAL KMP (NON FISIK)

Periode tanggal …………..s/d ………………..
Nama KMP : Kecamatan :

Nama LPK : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Provinsi :
No Tanggal Uraian No Bukti Volume Satuan Jumlah (Rp) Kumulatif
1
2
3
4
5
6
7
8
Dst
JUMLAH
( …………………… ) ( …………………… ) ( …………………… ) ( …………………… )

363
BUKU SWADAYA

No Tanggal Uraian Volume Satuan Jumlah (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
Dst
JUMLAH
( …………………… ) ( …………………… ) ( …………………… ) ( …………………… )

364
BUKU UPAH KMP


No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif
1
2
3
4
5
6
7
Dst
TOTAL
Catatan:
Pembukuan dibuat setiap termin mengikuti RPDB.
( ……………… ) ( ……………… ) ( ……………… ) ( ……………… )

DAFTAR HADIR DAN UPAH TENAGA KERJA
Nama KMP : …………………………... Upah Tukang / Hari : Rp. ………….……

Desa/Kelurahan / : ………………… / Upah Pekerja / Hari : Rp. ………….……
Kec : ………………..
Kab/Kota/Provinsi ………………… / ……..
Jenis
Jumla Tanda
Kelami Kategori Hari Orang Kerja Jumlah Keterang
h Tanga
No Nama n HOK an
Upah n
P Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
L P TK
K … … … … … … … …
Rp.
Rp.
Rp.
TOTAL
Keterangan Tanggal Pembayaran : ………………………..

L Laki-Laki Mengetahui, Dibuat oleh:
P Perempuan TFL Tim Pelaksana Koordinator Tukang,
TK Tukang
PK Pekerja
Tgl Tuliskan tanggal
pelaksanaan pekerjaan ( ( (
Fisik
Kolom Isi 1 apabila pekerja …………………………………. ……………………………………. …………………………………….
bekerja 1 hari, 0,5 apabila ) ) )
Tanggal
bekerja 1/2 hari
Format 3.20. Buku Material Kelompok Masyarakat Penyelenggara
(KMP)
BUKU MATERIAL KMP
Nama LPK : …………………………… Kecamatan : …………………………….……

Desa/Kelurahan : …………………………… Kabupaten/Kota : ……………………………….…
Jenis Material : ………………………… Provinsi : ………………………………….
Material Material Stok

Sumber Dana Paraf
Masuk Keluar Material
N Tangg Pemasok/To Catata
o al ko Material n Yang
APB Swada Vo Satua Vo Satua Vo Satua mengam Penanggu
N ya l n l n l n bil ng Jawab
material
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Catatan:
Format ini dibuat untuk per jenis material/bahan (tidak harus pada lembar terpisah)
Diverifikasi oleh: Diperiksa oleh: Diketahui oleh: Dibuat oleh:

Korfas, TFL, Bendahara KMP, Tim Pelaksana,
( …………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

367
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Termin……….

KMP ……………………………….
Nama LPK : ………………………………………… Kab/Kota : ………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………… Provinsi : ………………
Kecamatan : ……………………………………
Jumlah Laporan Periode Jumlah Laporan Periode

Realisasi Kumulatif
Lalu Ini
No Uraian
Harga Jlh Harga Jlh Harga Jlh
Volume Volume Volume
Satuan (Rp) Satuan (Rp) Satuan (Rp)
A MATERIAL/BAHAN
1
2
dst
B ALAT
1
2
dst
C UPAH
1
2
dst
D OPERASIONAL
1
2
dst
TOTAL Rp Rp Rp
Tempat …., Tanggal ….

( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… ) ( ……………………………… )

368
Format
Laporan Fisik
CATATAN HARIAN KEGIATAN
Nama KMP : ………………………………… Kecamatan : ………

Nama LPK : ………………………………… Kab/Kota : ………
Desa/Kelurahan : ………………………………… Provinsi : ………
Rencana Realisasi Hari Ini Realisasi Komulatif Jumlah Tenaga Kerja

No Tanggal Uraian Kegiatan Cuaca Catatan
Volume Sat Volume Sat Volume Sat Pekerja Tukang
1
2
3
dst
Catatan:
1. Uraian kegiatan disesuikan dengan kegiatan pada kurva S
2. Rencana sesuai dengan kurva S
3. Cuaca diisi dengan hujan/cerah (sesuai kondisi pada tanggal pelaksanaan pekerjaan)
4. Catatan harian kegiatan dibuat per termin mengikuti RPDB
Diverifikasi oleh: Diperiksa oleh: Diketahui oleh: Disusun oleh:

Korfas, TFL, Tim Pengawas, Tim Pelaksana,
( ……………… ) ( …………………) ( ………………… ) ( ……………… )

CATATAN PERALATAN KERJA
Nama KMP : …………………………………….. Kecamatan : …………………………………
Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………….. Provinsi : …………………………………
Peralatan Kondisi
No. Keterangan
Jenis Jumlah Satuan Baik Rusak
Awal Pelaksanaan Konstruksi Tgl……………..
1
2
dst
Akhir Pelaksanaan Konstruksi Tgl……………..
1
2
dst
Catatan :
▪ Yang masuk dalam pencatatan adalah peralatan yang dibeli dari dana bantuan
▪ Pada saat proses serah terima pekerjaan seluruh peralatan kerja yang dibeli dari dana bantuan wajib masih ada barangnya untuk dilaporkan
kepada PPK Sanitasi dan diserahterimakan kepada KMP untuk digunakan dalam mendukung kegiatan operasional dan pemeliharaan

( …………………… ) ( …………………… ) ( ………………… ) ( ………… )

371
372
LAPORAN KEMAJUAN FISIK MINGGUAN
Nama KMP : …………………………………….. Kecamatan : …………………………………………

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………….. Provinsi : …………………………………………
Masa Kerja Minggu ke : ………… Bulan : ……………………
HASIL PEKERJAAN (%) PERSENTASE

HARGA PERSENTASE
URAIAN JUMLAH BOBOT KEMAJUAN THD
NO VOLUME SATUAN SATUAN KEMAJUAN TIAP
KEGIATAN HARGA (Rp) (%) SELURUH
(Rp) PEKERJAAN
MINGGU PEKERJAAN
MINGGU INI JUMLAH SISA
LALU
dst
JUMLAH
PRESTASI RENCANA
DEVIASI PRESTASI

( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… )

Catatan:
Uraian kegiatan disesuaikan dengan kegiatan di kurva S
373
Laporan Kemajuan Fisik Bulanan

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………………
Masa Kerja Bulan : ………………………………

HARGA JUMLAH PERSENTASE
URAIAN BOBOT KEMAJUAN THD
NO VOLUME SATUAN SATUAN HARGA KEMAJUAN TIAP
KEGIATAN (%) SELURUH
(Rp) (Rp) BULAN PEKERJAAN
BULAN INI JUMLAH SISA PEKERJAAN
LALU
dst
JUMLAH
PRESTASI RENCANA
DEVIASI PRESTASI

( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… )

Catatan:
Uraian kegiatan disesuaikan dengan kegiatan di kurva S
374
Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………………
No. Upaya yang Dilakukan Untuk Tindak Lanjut/Status

Tanggal Kendala dan Masalah
Menyelesaikan Masalah Saat Ini

( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… )

375
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN TAHAP I/II*)

TAHUN ANGGARAN 2023
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun ………….
dua ribu ………………….. bertempat di LPK….…………di Desa/Kelurahan ………. telah
dilakukan pemeriksaan lapangan terhadap pembangunan sarana dan prasarana sanitasi,
yang dilaksanakan oleh KMP ….. dengan hasil sebagai berikut:
1. Progres fisik secara keseluruhan telah mencapai ……% (dilampiri dengan foto)
2. Progress Pekerjaan MCK :
a. Pekerjaan Persiapan : …..%
b. Pekerjaan Struktur : …..%
c. Pekerjaan Arsitektur : …..%
d. Pekerjaan Elektrikal dan Plumbing : …..%
3. Progress Pekerjaan IPALD :
b. Pekerjaan Tanah dan Landasan : …..%
c. Pekerjaan Bak Inlet : …..%
d. Pekerjaan Bak Settler dan AF : …..%
e. Pekerjaan Bak Disinfektan : …..%
f. Pekerjaan Lain-Lain : …..%
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diketahui oleh: Diperiksa oleh:
KMP, Korfas, TFL,
( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… )

Disetujui oleh:
PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi.......................
( ………………………………. )
(Nama lengkap)
NIP …………………….
BERITA ACARA COMISSIONING TEST

TA. ………………….
dua ribu ………………….. di Desa/Kelurahan ………. telah dilaksanakan comissioning test
terhadap pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK..............................yang
dilaksanakan oleh KMP …… dengan hasil sebagai berikut:
1. Progres fisik secara keseluruhan telah mencapai ……% (dilampirkan dengan foto)
2. Hasil Comisioning Test:
Unit yang Jumlah Jumlah Jumlah Unit

No Jenis Tes
dites (contoh) Unit di Tes unit Layak Tidak Layak
1 IPALD Tes Kebocoran
2 Closet Tes Alir
3 Floor drain Tes Alir
4 Kran Tesl Alir
5 dll
Demikian berita acara comissioning test pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi TA. ………….. di LPK...................... Desa/Kelurahan ………………….. ini dibuat
Diketahui oleh: Diperiksa oleh:
KMP, Korfas, Tim Teknis, TFL,
( ………………… ) ( ………………… ) ( ………………… ) ( ……………… )

Disetujui oleh:
PPK Sanitasi
( …………………………. )
(Nama lengkap)
NIP …………………….
377
378
Format Laporan
Pertanggungjawaban
379
OUTLINE
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP I (PERTAMA)

PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
T.A 2023
Nama KMP : ……………………………….. Kecamatan : …………

Nama LPK : ……………………………….. Kab/Kota : …………
Desa/Kelurahan : ……………………………….. Provinsi ……………
Cover Laporan Pertanggungjawaban

Halaman Judul
Lembar Verifikasi
Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
I. Dokumen Pengadaan Barang/Jasa*
1) Berita Acara Musyawarah Pengadaan Barang/Jasa
2) Contoh Pemaketan Bahan/Material dan Alat
3) Berita Acara Survei Pemasok/Toko
4) Contoh Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
5) Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
6) Berita Acara Penetapan Pemasok/Toko
7) Surat Perintah Kerja Pemasok/Toko
8) Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
II.Laporan Keuangan
1) Rencana Anggaran Biaya Perubahan (jika sudah ada)
2) Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I
3) Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap I (dari KMP ke PPK Sanitasi)
4) RPDB Termin 1 s/d…**
5) Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 s/d…
6) Laporan Penggunaan Dana Termin 1 s/d…
7) Buku Kas Umum
8) Buku Operasional (Non Fisik)
9) Buku Swadaya
10) Buku Material
380
11) Buku Upah
12) Lampiran Bukti Transaksi
a) Kuitansi dan bukti pendukung eksternal berupa Nota Pembelian/Nota Kontan,
Surat Pernyataan, KTP penerima uang perorangan
b) Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c) Salinan Rekening KMP
III.Laporan Fisik
1) Catatan Harian Kegiatan
2) Catatan Peralatan Kerja
3) Kurva S Rencana dan Realisasi
4) Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
5) Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
6) Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
7) Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 25%, 50%, dan 60%***
8) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap I
9) Berita Acara Comissioning Test
Catatan:
▪ *Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas,
menyesuaikan keperluan di Provinsi masing-masing berkaitan dengan akses ke
Penyedia.
▪ **RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst
(menyesuaikan kondisi di lapangan).
▪ ***Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj
tahap I, foto 70% apabila kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj
tahap I (menyesuaikan kondisi di lapangan).
381
OUTLINE
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)
T.A 2023
Nama KMP : ……………………….. Kecamatan : …………………………

Nama LPK : ……………………….. Kab/Kota : …………………………
Desa/Kelurahan : ……………………….. Provinsi : …………………………

Halaman Judul
Lembar Verifikasi
Daftar Isi
I. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1) Berita Acara Musyawarah Pengadaan Barang/Jasa
2) Contoh Pemaketan Bahan/Material dan Alat
3) Berita Acara Survei Pemasok/Toko
4) Contoh Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
5) Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
6) Berita Acara Penetapan Pemasok/Toko
7) Surat Perintah Kerja Pemasok/Toko
8) Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
*Dalam hal terdapat proses pengadaan barang/jasa kembali (misal pemasok/toko yang
sudah ditetapkan melakukan Wanprestasi atau kendala lain sehingga KMP memutuskan
perjanjian dengan penyedia dan melakukan penggantian) apabila tidak ada proses
pengadaan barang/jasa yang dilakukan kembali poin diatas diabaikan.
II. Laporan Keuangan
1) Rencana Anggaran Biaya Perubahan (apabila ada)
2) Rencana Penggunaan Dana Tahap II
3) Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap II (dari KMP kepada PPK Sanitasi)
4) RPDB Termin 4 s/d…*
5) Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin 4 s/d…
6) Laporan Penggunaan Dana Termin 4 s/d…
7) Buku Kas Umum
8) Buku Operasional (Non Fisik)
9) Buku Swadaya
10) Buku Material
11) Buku Upah
382
12) Lampiran Bukti Transaksi
a) Kuitansi dan bukti pendukung eksternal berupa Nota Pembelian/Nota Kontan,
Surat Pernyataan, KTP penerima uang perorangan
b) Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c) Salinan Rekening KMP
III. Laporan Fisik

1) Catatan Harian Kegiatan
2) Catatan Peralatan Kerja
3) Kurva S Rencana dan Realisasi
4) Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
5) Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
6) Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
7) Dokumentasi Kemajuan Fisik. 75%, 100%
8) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap II
9) Berita Acara Comissioning Test
10) Gambar Purna Laksana/As Built Drawing
a) Denah
b) Potongan-Potongan
c) Detail
383
OUTLINE LAPORAN AKHIR KMP
T.A 2023

Nama LPK : ……………………….. Kab/Kota : …………………………
Cover Laporan Akhir
Halaman Judul
Lembar Verifikasi
Kata Pengantar (Maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
1) Perjanjian Kerja Sama/Kontrak Kerja (Awal)
2) Perubahan Perjanjian Kerja Sama/Kontrak Kerja (Adendum)
3) LPj Tahap I
4) LPj Tahap II
5) Surat pernyataan laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan
6) Berita acara serah terima pekerjaan
7) Bukti setor ke rekening Kas Negara dalam hal terdapat sisa dana bantuan yang tidak
digunakan.
8) Buku rekening KMP yang sudah ditutup/surat konfirmasi dari bank menyatakan
rekening KMP sudah ditutup.
9) Dokumentasi pelaksanaan/dokumentasi yang terkait untuk mendukung penggunaan
dana bantuan.
384
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP I (PERTAMA)
T.A 2023

Nama LPK : ……………………….. Kab/Kota : …………………………
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN.
ADA
Cover Laporan Pertanggunjawaban
Halaman Judul
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1 Berita Acara Musyawarah Pengadaan Barang/Jasa
2 Contoh Pemaketan Bahan/Material dan Alat
3 Berita Acara Survei Pemasok/Toko
4 Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon
5
Pemasok/Toko
6 BA Penetapan Pemasok/Toko
7 Surat Perintah Kerja Pemasok/Toko
8 BA Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
II Laporan Keuangan
1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan (jika sudah ada)
2 Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I
Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap I (dari
3
KMP ke PPK Sanitasi)
4 RPDB Termin 1 s/d…**
Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin
5
1 s/d…
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 1 s/d…
7 Buku Kas Umum
8 Buku Operasional (Non Fisik)
9 Buku Swadaya
10 Buku Material
11 Buku Upah
12 Lampiran Bukti Transaksi
a. Kuitansi dan bukti pendukung eksternal berupa
Nota Pembelian/Nota Kontan, Surat Pernyataan,
KTP penerima uang perorangan
b. Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang (apabila
ada)
c. Salinan Rekening KMP
III Laporan Fisik

1 Catatan Harian Kegiatan
385
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN.
ADA
2 Catatan Peralatan Kerja
3 Kurva S Rencana dan Realisasi
4 Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
5 Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
6 Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
7 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%, dan 60%***
8 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap I
9 Berita Acara Comissioning Test
Catatan:
▪ *Selain 5 dokumen diatas, dapat ditambahkan dokumentasi pendukung laiinya menyesuaikan
keperluan di provinsi masing-masing khususnya yang terkait kerjasama dengan penyedia.
▪ **RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst (kondisional).
▪ ***Foto fisik 60% apabila capaian fisik di lapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap I, foto
70% apabila kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap I (kondisional).
Tanggal …………………… Tanggal ....... .............................. 2023
Diterima/diperiksa oleh: Diverifikasi oleh:

Tim Teknis Sanitasi LPK Korfas
( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Tanggal ………………………………….
Disetujui oleh:
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan
Provinsi …………….
( ………………………………………………… )
(Nama Lengkap)
NIP……………………………..
386
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)
T.A 2023

Nama LPK : ……………………….. Kab/Kota : …………………………
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
Halaman Judul
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1 Berita Acara Musyawarah Pengadaan Barang/Jasa
2 Contoh Pemaketan Bahan/Material dan Alat
3 Berita Acara Survei Pemasok/Toko
4 Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon
5
Pemasok/Toko
6 BA Penetapan Pemasok/Toko
7 Surat Perintah Kerja Pemasok/Toko
Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga
8 Kerja
* Dalam hal terdapat proses pengadaan barang/jasa kembali
(misal pemasok/toko yang sudah ditetapkan melakukan
Wanprestasi atau kendala lain sehingga KMP memutuskan
perjanjian dengan penyedia dan melakukan penggantian)
apabila tidak ada proses pengadaan barang/jasa yang
dilakukan kembali poin diatas diabaikan.
II Laporan Keuangan
1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan (apabila ada)
2 Rencana Penggunaan Dana Tahap II
Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap II (dari KMP
3
ke PPK Sanitasi)
4 RPDB Termin 4 s/d…*
Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin 4
5
s/d…
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 4 s/d…
7 Buku Kas Umum
8 Buku Operasional (Non Fisik)
9 Buku Swadaya
10 Buku Upah
11 Buku Material
12 Lampiran Bukti Transaksi
387
TIDAK
ADA
a. Kuitansi dan bukti pendukung eksternal berupa Nota
Pembelian/Nota Kontan, Surat Pernyataan, KTP
penerima uang perorangan
b. Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c. Salinan Rekening KMP
III Laporan Fisik
1 Catatan Harian Kegiatan
2 Catatan Peralatan Kerja
3 Kurva S Rencana dan Realisasi
4 Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
5 Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
6 Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
7 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 75, 100%
8 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap II
9 Berita Acara Comissioning Test
Gambar Pelaksanaan/As Built Drawing
a) Denah
10
b) Potongan-Potongan
c) Detail
Tanggal …………………… Tanggal ....... .............................. 2023

( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Tanggal ………………………………….
Disetujui oleh:
( ………………………………………………… )
(Nama Lengkap)
NIP……………………………..
388
LEMBAR VERIFIKASI LAPORAN AKHIR KMP
T.A 2023

Nama LPK : ……………………….. Kab/Kota : …………………………
TIDAK
ADA
Cover Laporan Akhir
Halaman Judul
Kata Pengantar (Maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
1 Perjanjian Kerja Sama/Kontrak Kerja (Awal)
Perubahan Perjanjian Kerja Sama/Kontrak Kerja KMP
2
(Adendum)
3 LPj Tahap I
4 LPj Tahap II
5 Surat pernyataan laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan
6 Berita acara serah terima pekerjaan
Bukti setor ke rekening Kas Negara dalam hal terdapat sisa
7
dana bantuan yang tidak digunakan.
Buku rekening KMP yang sudah ditutup/surat konfirmasi dari
8
bank menyatakan rekening KMP sudah ditutup.
Dokumentasi pelaksanaan/dokumentasi yang terkait untuk
9
mendukung penggunaan dana bantuan.
Tanggal …………………… Tanggal ....... .............................. 2023

( ……………………………………………… ) ( ………………………………………………
(Nama Lengkap) )
(Nama Lengkap)
Tanggal ………………………………….
Disetujui oleh:
( ………………………………………………… )
(Nama Lengkap)
NIP……………………………..
389
KOP SURAT
BERITA ACARA
SERAH TERIMA LAPORAN AKHIR KMP
TA. 2023
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................
Jabatan : Ketua KMP
Alamat : .........................................................................................
Sebagai pihak yang menyerahkan laporan akhir selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : ..........................................
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
……………………
Sebagai pihak yang menerima laporan akhir selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pada hari ini ……………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga bertempat di……………............ PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dokumen
laporan akhir KMP atas pelaksanaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
……………………………… Desa/Kelurahan……………………… Kecamatan
………………….. Kab/Kota …………………………...dan PIHAK KEDUA telah menerima
dokumen tersebut diatas lengkap sesuai dengan lembar verifikasi.
Demikian Berita Acara serah terima laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ttd Ttd
Stempel Basah Stempel Basah
( ………………………………………… ) ( …………………………………………… )
NIP……………..
390
Format 3.37. Pernyataan Laporan Kemajuan
Penyelesaian Pekerjaan
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor …………………………… (1)
Pada hari ini ……………. (2) tanggal ……………. (3) bulan ……………. (4) tahun
……………. (5), yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………… (6)
Jabatan : Ketua KMP ..……………………… (7)
Alamat : ……………………………………………………… (8)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………….. (9) dan Perjanjian Kerja
Sama/Kontrak nomor …………………………….. (10) mendapatkan bantuan
………………………….. (11) berupa …………………….. (12) dengan nilai bantuan sebesar
…………………(…………..) (13).
1. Sampai dengan tanggal ……………. (14), kemajuan penyelesaian pekerjaan …………….
(15) sebesar …………….% (16)
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
………………….., ………………………….. (17)

Ketua KMP....(18)
Materai
………………………………… (19)
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nomor Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
(2) Diisi dengan hari pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
(3) Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
(6) Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(8) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima

(9)
Bantuan
(10) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
Diisi dengan jenis bantuan yang diterima (sarana/prasarana

(11) rehabilitasi/pembangunan gedung/bangunan atau bantuan lainnya yang
memiliki karakteristik Bantuan Pemerintah yang ditetapkan oleh PA)
Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru,
(12)
pembangunan saluran irigasi, pengadaan bibit/pupuk, atau lainnya)
Diisi dengan jumlah angka dan huruf nilai bantuan yang diterima sesuai
(13)
dengan Surat Keputusan atau Perjanjian Kerja Sama
(14) Diisi dengan tanggal Pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru,
(15)
pembangunan saluran irigasi, pengadaan bibit/pupuk, atau lainnya)
(16) Diisi dengan persentase kemajuan penyelesaian pekerjaan
Diisi dengan kota dan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian

(17)
Pekerjaan
(18) Diisi dengan nama Lembaga penerima bantuan
(19) Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
392
393
Format 3.38. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari
KMP ke PPK Sanitasi
KOP SURAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR ………………………
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………..…… tahun

………..………… yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………………………………………………………..
Jabatan : Ketua KMP
Alamat : ……………………………………………………………
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
………….
Alamat : …………………………………………………………………..
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pembangunan
sarana dan prasarana sanitasi di LPK ……………………………. Desa/Kelurahan
…………………….. Kecamatan ………………………. Kab/Kota …………………….. ,
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ………………..……. tanggal dan Perjanjian
Kerja Sama nomor ……………….. tanggal ……………….;
2. PIHAK PERTAMA telah menerima bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ………………..…….
(……………………………..)
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp. ………………..…….
(………………………….....)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ………………..…….
(……………………………..)
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa salinan bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi sebesar Rp. …………………
(…………………………………) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan dokumen asli diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakam menerima pekerjaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
LPK ……………………….. dari PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.
………………… (………………………) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)
terlampir. *)
*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana bantuan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua KMP PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman ………………
Ttd
Stempel Basah Ttd
Stempel Basah
( …………………………………………… )
Nama Lengkap ( …………………………………………… )
Nama Lengkap
NIP. …………………..
Mengetahui:

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ………………
Ttd
Stempel Basah
( …………………………………………… )
Nama Lengkap
NIP. …………………..
395
KOP SURAT
NOMOR ………………………
Pada hari ini ………………..……. tanggal ………………..……. bulan ……………..……….
tahun ………..……………. yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ….…….
Alamat : ……………………………………………………………
2. Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
………….
Alamat : ……………………………………………………………
1. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan berupa Pembangunan Sarana dan

Prasarana Sanitasi di LPK ……………………………. Desa/Kelurahan
sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama nomor ……………….. tanggal
……………….;
LPK ……………………….. dari PIHAK PERTAMA dengan nilai Rp.
……………………….. ( …………………………………..).
mestinya.

PPK Sanitasi Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Pelaksanaan Prasarana Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi……………… Permukiman Provinsi………………
Ttd Ttd
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
NIP. ………………….. NIP. …………………..
396
KOP SURAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
(SARANA DAN PRASARANA SANITASI TERBANGUN) TA. 2023
1. Nama : ……………………………………………………………
………….
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana dan prasarana sanitasi terbangun,
2. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : Pimpinan LPK …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………
Sebagai pihak yang menerima sarana dan prasarana sanitasi terbangun, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bertempat di…………… PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK ............................ kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima Sarana dan Prasarana Sanitasi tersebut dengan rincian:
1. Luas Bangunan : ………… M²
2. Bilik Kakus : ………... ruang
3. Bilik Kamar Mandi : ........... ruang
4. Bilik Kamar Mandi dan Kakus : ........... ruang
5. Tempat Wudhu : ………… ruang
6. Tempat Cuci Tangan : ………… unit
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air : ........... unit, kapasitas ……. liter
8. Instalasi Pengolahan Air Limbah : …………. Unit, ukuran : P=..... m, L= ..... m, T
= ...... m.
Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan daftar periksa).
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (Sarana dan Prasarana Sanitasi Terbangun)
TA. 2023 di LPK................... Desa/Kelurahan ………..ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
397
Kuasa Pengguna Anggaran Pimpinan LPK
Satker Pelaksanaan Prasarana ………………………………….
Ttd Ttd
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Nama Lengkap dan NIP Nama Lengkap
Mengetahui:
Kepala Balai PPW Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota

………………….. …………………..
Ttd
Ttd Stempel Basah
Stempel Basah ( ……………………………………………
( …………………………………………… ) )
NIP …….. NIP…….
398
Format 3.41. Desain Papan Kegiatan (Informasi Pelaksanaan
Konstruksi)
Kegiatan Penyediaan
Sanitasi di LPK
1. Nama Kegiatan;
2. Pekerjaan;
3. Nama LPK;
4. Lokasi Kegiatan Provinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Desa;
5. Pelaksana;
6. Masa pelaksanaan;
7. Nomor SPK;
8. Jumlah dana bantuan;
9. Sumber dana; dan
10. Tahun Anggaran
Website Pengaduan :
www.lapor.go.id
Gambar Desain Papan Kegiatan
Catatan:
Desain papan kegiatan diatas dapat dimutakhirkan menyesuaikan dengan Surat
Pemberitahuan yang dikeluarkan oleh Direktur Jendral Cipta Karya.
399
400
Lampiran
Format Surat dan
Berita Acara Metode
Kontraktual
401
Daftar Format
Format 1. Surat Pernyataan Siap Menerima Barang/Jasa Sarana dan Prasarana

Sanitasi
Format 2. Keputusan Pimpinan LPK tentang Pembentukan KMP
Format 3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Penyedia Barang/Jasa ke PPK
Sanitasi
Format 4. Berita Acara Serah Terima dari PPK Sanitasi ke KPA
Format 5. Berita Acara Serah Terima Pengelolaan dari KPA ke LPK
Format 6. Catatan Harian Kegiatan
Format 7. Kurva S Rencana dan Realisasi
Format 8. Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
Format 9. Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
Format 10. Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
Format 11. Daftar Hadir Harian dan Penerimaan Upah
Format 12. Berita Acara Comissioning Test
Format 13. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
Format 14. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Format 15. Desain papan kegiatan (informasi pelaksanaan konstruksi)
402
Format 1. Surat Pernyataan Siap Menerima Barang/Jasa Sarana
dan Prasarana Sanitasi
KOP SURAT LPK

SURAT PERNYATAAN
Nomor: …………………….

Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Nama LPK : ……………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa LPK …………………………….. (Nama Lembaga Pendidikan
Keagamaan :
(1) Siap menerima barang (sarana dan prasarana sanitasi terbangun) berupa ………….
(…disesuaikan dengan fasilitas yang dibangun…);
(2) Menyediakan lahan untuk alokasi sarana dan prasarana sanitasi tersebut pada lahan
milik ................ seluas …... m2 dengan Panjang …... m dan lebar….. m yang berada
pada koordinat ....………..;
(3) Menyediakan dana operasional dan pemeliharaan untuk sarana dan prasarana sanitasi
tersebut;
(4) Membentuk Kelompok Masyarakat Penyelenggara untuk memelihara dan mengelola
sarana dan prasarana sanitasi tersebut;
(5) Melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan
kegiatan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga Pendidikan
Keagamaan (LPK).
(..pimpinan LPK..)

403
Format 2. Keputusan Pimpinan LPK tentang Pembentukan KMP
KOP SURAT LPK
KEPUTUSAN PIMPINAN LPK .............................................

Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT PENYELENGGARA (KMP)
DI LPK…………………… DESA/KELURAHAN................. KECAMATAN......................
KAB/KOTA.................. PROVINSI ……..
TAHUN ANGGARAN ............
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana Dan Prasarana
Sanitasi di LPK tentang Pengukuhan Kelompok Masyarakat
Penyelenggara (KMP);
b. Bahwa untuk hal tersebut diatas perlu dikeluarkan surat
keputusan legalitas formal untuk menjamin keberlanjutan
kegiatan Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
LPK TA. 2023 diperlukan pengukuhan KMP sebagai pengelola
sarana dan prasarana sanitasi di Lingkungan LPK.
Mengingat : a. Surat Edaran Dirjen Cipta Karya Nomor: 05/SE/DC/2023 tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis
Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya;
b. Berita Acara Pembentukan Kelembagaan Kelompok Masyarakat
Penyelenggara kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK TA 2023.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Pimpinan LPK ………. tentang Pengukuhan Kelompok
Masyarakat Penyelenggara Kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK TA. 2023
Kesatu : Susunan organisasi Kelompok Masyarakat Penyelenggara kegiatan
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK TA. 2023
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
404
Kedua : Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP) sebagai pelaksana
swakelola kegiatan Penyediaan Sarana Dan Prasarana Sanitasi di
LPK untuk selanjutnya Kelompok Masyarakat Penyelenggara
(KMP) berperan dalam pemanfaatan dan pemeliharaan semua
sarana dan prasarana sanitasi di LPK.
Ketiga : Struktur Organisasi Kelompok Masyarakat Penyelenggara :
1. Ketua KMP, Nama : ……………………………………….

2. Bendahara, Nama : ……………………………………….
3. Seksi Pelaksana, Nama : ……………………………………….
Keempat : KMP mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Mengoperasikan dan memelihara sarana dan prasarana

terbangun;
b. Melakukan pemeriksaan semua komponen sarana dan
prasarana terbangun secara rutin;
c. Melakukan kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS);
dan
d. Menyusun dan melakukan sosialisasi SOP Operasi dan
Pemeliharaan bersama dengan TFL.
Kelima : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila

kemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam pengukuhan ini
Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : ................................
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
3. PPK Sanitasi Satker PPP Provinsi;
4. Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota atau Kepala OPD Teknis;
405
Lampiran:
Keputusan LPK .................................
Nomor : ………
Tanggal : …..
Tentang : Pembentukan KMP Sarana dan Prasarana Sanitasi pada
Lingkungan LPK ................. Desa/Kelurahan
....................... Kecamatan ......................... Kab/Kota
........................................... Provinsi .............

No Nama Jabatan
Ketua
Bendahara
Seksi Pelaksana
*diisi sesuai dengan struktur yang dibuat.
Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : ................................
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR
2. Kepala Balai PPW Provinsi ..........................
3. Kepala Kementerian Agama Kabupaten/Kota ............................
406
Format 3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Penyedia
Barang/Jasa ke PPK Sanitasi
<KOP SURAT>
NOMOR ……………………… (1)
Pada hari ini ………………..……. (2) tanggal ………………..……. (3) bulan

……………..………. (4) tahun ………..……………. (5) yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : …………………………………………………………… (6)
Jabatan : ………………………….…..…………………………… (7)
Alamat : …………………………………………………………… (8)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
b. Nama : …………………………………………………………… (9)
NIP : …………………………………………………………… (10)
Jabatan : PPK Sanitasi Satker ……….…..………………… (11)
Alamat : …………………………………………………………… (12)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa

………………..……. (13) sesuai dengan Kontrak Kerja Nomor ………………..……. (14)
dan Surat Perintah Kerja Nomor ………………..……. (15).
2. PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa …………………………………………… (16)
dengan nilai ………………………………………… (17).
mestinya.
PIHAK KESATU… (18) PIHAK KEDUA.. (19)

PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan ………..
(…………………………………………… ) (…………………………………………… )
Nama lengkap Nama lengkap dan NIP
Mengetahui:
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)… (20)
(…………………………………………… )
Nama lengkap dan NIP
407
PETUNJUK PENGISIAN
No. URAIAN ISI
(1) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima (BAST)
(2) Diisi dengan hari pembuatan BAST
(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST
(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST
(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST
(6) Diisi dengan nama penyedia barang/jasa
(7) Diisi dengan nama lembaga penyedia jasa
(8) Diisi dengan alamat lembaga penyedia jasa
(9) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
(10) Diisi dengan NIP PPK
(11) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
(12) Diisi dengan alamat Satker pemberi bantuan
(13) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan
(14) Diisi dengan nomor dan tanggal Kontrak Kerja
(15) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Perintah Kerja
(16) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan
(17) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total nilai pekerjaan
(18) Diisi dengan nama penyedia jasa
(19) Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan
(20) Diisi dengan nama Kuasa Pengguna Anggaran Satker pemberi bantuan
408
Format 4. Berita Acara Serah Terima dari PPK Sanitasi ke KPA
KOP SURAT

NOMOR ………………………
Pada hari ini ………………..……. tanggal ………………..……. bulan ……………..……….

tahun ………..……………. yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ….…….
Alamat : ……………………………………………………………
2. Nama : ……………………………………………………………
………….
Alamat : ……………………………………………………………
1. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan berupa Pembangunan Sarana dan

Prasarana Sanitasi di LPK ……………………………. Desa/Kelurahan
sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama nomor ……………….. tanggal
……………….;
LPK ……………………….. dari PIHAK PERTAMA dengan nilai Rp.
……………………….. ( …………………………………..).
mestinya.

PPK Sanitasi Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Pelaksanaan Prasarana Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman ……………… Permukiman ………………
Ttd Ttd
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Nama Lengkap dan NIP Nama Lengkap dan NIP
409
Format 5. Berita Acara Serah Terima Barang dari KPA ke LPK

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
(SARANA DAN PRASARANA SANITASI TERBANGUN) TA. 2023
1. Nama : ……………………………………………………………
………….
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana dan prasarana sanitasi terbangun,
2. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : Pimpinan LPK …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………
Sebagai pihak yang menerima sarana dan prasarana sanitasi terbangun, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bertempat di…………… PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK ............................ kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima Sarana dan Prasarana Sanitasi tersebut dengan rincian:
= ...... m.
Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan daftar periksa).
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (Sarana dan Prasarana Sanitasi Terbangun)
TA. 2023 di LPK................... Desa/Kelurahan ………..ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Kuasa Pengguna Anggaran Pimpinan LPK
Satker Pelaksanaan Prasarana ………………………………….
Ttd Ttd
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Nama Lengkap dan NIP Nama Lengkap
410
Mengetahui:
Kepala Balai PPW Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota

………………….. …………………..
Ttd
Ttd Stempel Basah
Stempel Basah ( ……………………………………………
( …………………………………………… ) )
NIP …….. NIP…….
411
Format 6. Catatan Harian Kegiatan
CATATAN HARIAN KEGIATAN
Nama Penyedia Jasa : …………………………. Kecamatan : …………………………

Nama LPK : …………………………. Kab/Kota : …………………………
Desa/Kelurahan : …………………………. Provinsi : …………………………
Realisasi Hari Realisasi Jumlah Tenaga

Rencana
Uraian Ini Komulatif Kerja
No Tanggal Cuaca Catatan
Kegiatan
Volume Sat Volume Sat Volume Sat Pekerja Tukang
dst
Catatan:
1. Uraian kegiatan disesuikan dengan kegiatan pada kurva S
2. Rencana sesuai dengan kurva S
3. Cuaca diisi dengan hujan/cerah (sesuai kondisi pada tanggal pelaksanaan pekerjaan)
Diverifikasi oleh: Diperiksa oleh, Dibuat oleh,
KI Pelaksanaan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa,
( ………………………… ) ( ………………………… ) ( ………………………… )

412
Format 7. Kurva S Rencana dan Realisasi
413
Format 8. Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
LAPORAN KEMAJUAN FISIK MINGGUAN
Nama Penyedia Jasa : …………………………………….. Kecamatan : …………………………………………

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………………
Masa Kerja Minggu ke : ………… Bulan : ……………………

(Rp) (Rp) PEKERJAAN
MINGGU PEKERJAAN
MINGGU INI JUMLAH SISA
LALU
dst
JUMLAH
PRESTASI RENCANA
DEVIASI PRESTASI
Tempat…., Tanggal….

( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… )

Catatan: Uraian kegiatan disesuaikan dengan kegiatan di kurva S
414
Format 9. Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
Laporan Kemajuan Fisik Bulanan

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………………
Masa Kerja Bulan : ………………………………

(Rp) (Rp) BULAN BULAN PEKERJAAN
JUMLAH SISA PEKERJAAN
LALU INI
dst
JUMLAH
PRESTASI RENCANA
DEVIASI PRESTASI
Tempat…, Tanggal….

( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… )

Catatan: Uraian kegiatan disesuaikan dengan kegiatan di kurva S
415
Format 10. Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………………………………………
No. Upaya yang Dilakukan Untuk Tindak Lanjut/Status

Tanggal Kendala dan Masalah
Menyelesaikan Masalah Saat Ini
Tempat…, Tanggal….

( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… )

416
Format 11. Daftar Hadir Harian dan Penerimaan Upah
DAFTAR HADIR HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Nama LPK : ……………………………………...

Desa/Kelurahan / Kec : ………………… / ……………….. Upah Tukang / Hari : Rp. ………………….……
Kab/Kota/Provinsi : ………………… / ……………….. Upah Pekerja / Hari : Rp. ………………….……
Jenis Jumlah Jumlah Tanda

Kategori Hari Orang Kerja Keterangan
No. Nama Kelamin HOK Upah Tangan
L P TK PK Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl…
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
TOTAL
Keterangan Tanggal Pembayaran : ………………………..

L Laki-Laki Mengetahui, Dibuat oleh:
P Perempuan Konsultan Supervisi Tim Pelaksana Koordinator Tukang,
TK Tukang
PK Pekerja
Tgl Tuliskan tanggal pelaksanaan
pekerjaan Fisik ( …………………………………. ) ( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )
Kolom Isi 1 apabila pekerja bekerja 1
hari, 0,5 apabila bekerja 1/2 hari Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
Tanggal
417
Format 12. Berita Acara Comissioning Test
KOP SURAT
BERITA ACARA COMISSIONING TEST
PELAKSANAAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
TA. ………………….
dua ribu ………………….. di Desa/Kelurahan ………. telah dilaksanakan commissioning
test terhadap pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK..............................
dengan hasil sebagai berikut:
1. Progres fisik secara keseluruhan telah mencapai ……% (dilampirkan dengan foto)
2. Hasil Commisioning Test :
Jumlah Unit
Unit yang tes Jumlah Jumlah unit Tidak Layak
No Jenis Tes
(contoh) Unit di Tes Layak
1 IPALD Tes Kebocoran

2 Closet Tes Alir
3 Floor drain Tes Alir
4 Kran Tesl Alir
5 dll
Demikian berita acara comissioning test pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi TA. ………….. di LPK...................... Desa/Kelurahan ………………….. ini dibuat
Diperiksa oleh, Disetujui,
KI Pelaksanaan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
(………………………….. (…………………………….. ) (……………………………….. )

) (Nama lengkap) (Nama lengkap)
(Nama lengkap)
Mengetahui,
PPK Sanitasi
( ……………………………………… )
(Nama lengkap)
NIP …………………….
418
Format 13. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
KOP SURAT PENYEDIA JASA
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN

TAHUN ANGGARAN 2023
dua ribu ………………….. bertempat di LPK….…………di Desa/Kelurahan ………. telah
dilakukan pemeriksaan lapangan terhadap pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi
dengan hasil sebagai berikut:
1. Progres fisik secara keseluruhan telah mencapai ……% (dilampiri dengan foto)
2. Progress Pekerjaan MCK :
b. Pekerjaan Struktur : …..%
c. Pekerjaan Arsitektur : …..%
d. Pekerjaan Elektrikal dan Plumbing : …..%
3. Progress Pekerjaan IPALD :
b. Pekerjaan Tanah dan Landasan : …..%
c. Pekerjaan Bak Inlet : …..%
d. Pekerjaan Bak Settler dan AF : …..%
e. Pekerjaan Bak Disinfektan : …..%
f. Pekerjaan Lain-Lain : …..%
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

KI Pelaksanaan, Konsultan Supervisi, Penyedia Jasa
( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… )

Mengetahui:
( ………………………………. )
(Nama lengkap)
NIP …………………….
419
Format 14. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
KOP SURAT PENYEDIA JASA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
TA. 2023

1. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..………….
Sebagai pihak yang melaksanakan pembangunan sarana dan prasarana santasi,
2. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……………….
Sebagai pihak yang memeriksa hasil pekerjaan pembangunan sarana dan prasarana
sanitasi, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bertempat di…………… PIHAK PERTAMA telah telah mempertanggung jawabkan hasil
pekerjaan pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi TA. ......……….. di LPK
....................................., dan PIHAK KEDUA telah memeriksa pekerjaan tersebut dengan
rincian :
= ...... m.
Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHECKLIST).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Sanitasi TA. 2023 di LPK................... Desa/Kelurahan ………..ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Penyedia Jasa PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan
……………
Ttd
Ttd
Stempel Basah
Stempel Basah
( …………………………………………… )
( …………………………………………… )
Nama Lengkap dan NIP
Nama Lengkap
420
Format 15. Desain Papan Kegiatan (Informasi Pelaksanaan
Konstruksi)
Kegiatan Penyediaan
Sanitasi di LPK
1. Nama Kegiatan;
2. Pekerjaan;
3. Nama LPK;
4. Lokasi Kegiatan Provinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Desa;
5. Pelaksana;
6. Masa pelaksanaan;
7. Nomor SPK;
8. Jumlah dana bantuan;
9. Sumber dana; dan
10. Tahun Anggaran
Website Pengaduan :
www.lapor.go.id
Gambar Desain Papan Kegiatan
Catatan:
Desain papan kegiatan diatas dapat dimutakhirkan menyesuaikan dengan Surat
Pemberitahuan yang dikeluarkan oleh Direktur Jendral Cipta Karya.
421
422
Lampiran
Pelaporan
423
Daftar Format Pelaporan
Format 5.1. Outline Laporan Bulanan Fasilitator Lapangan/Koordinator Fasilitator

Format 5.2. Outline Laporan Bulanan Konsultan Supervisi/KI Pelaksanaan
Format 5.3. Outline Laporan Bulanan oleh Penyedia Barang/Jasa
Format 5.4. Format Outline Laporan Bulanan oleh Tim Teknis Sanitasi LPK Balai PPW
Provinsi
424
Format 5.1. Outline Laporan Bulanan Fasilitator
Lapangan/Koordinator Fasilitator
JUDUL HALAMAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Umum (gambaran pelaksanaan program pada lokasi dampingan)
1.2. Tugas Fasilitator
1.3. Cakupan Wilayah Kerja
1.4. Lokasi dan Pagu Dana
BAB 2. PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
(sampai dengan bulan berjalan)
2.1. Kemajuan Tahap Perencanaan
2.2. Kemajuan Tahap Pelaksanaan
2.3. Kemajuan Tahap Pascapelaksanaan
2.4. Partisipasi Masyarakat
2.5. Kampanye PHBS
2.6. Jumlah Pemanfaat Dan Unit Terbangun
2.7. Kemajuan Keuangan
2.8. Kemajuan Fisik Dan Ketenaga Kerjaan*
*) Berdasarkan data SIM IBM
BAB 3. RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN PENDAMPINGAN

3.1. Realisasi kegiatan bulan lalu
3.2. Rencana kegiatan bulan depan
BAB 4. PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 – KURVA S (RENCANA DAN REALISASI)
LAMPIRAN 2 – DOKUMENTASI
Catatan :
untuk berita acara, notulensi, daftar hadir kegiatan musyawarah tidak perlu
dilampirkan dalam laporan fasilitator. Mekanisme untuk memastikan dokumen
musyawarah tersebut sudah ada Korfas memeriksa pada aplikasi SIM IBM.
425
Format 5.2. Outline Laporan Bulanan Konsultan
Supervisi/KI Pelaksanaan
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tugas dan Tanggungjawab Konsultan Supervisi
1.3 Profil LPK Pendampingan
1.4 Pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan pembangunan
BAB 2. PELAKSANAAN KEGIATAN

2.1 Status dan Kondisi Lahan
2.2 Realisasi Kegiatan
2.3 Pencairan Dana
2.4 Progres Fisik dan Keuangan
BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN SELANJUTNYA

3.1 Jadwal Rencana Kegiatan

4.1 Permasalahan
4.2 Rekomendasi
Lampiran A. Dokumentasi Kegiatan

Lampiran B. Kurva S
426
Format 5.3. Outline Laporan Bulanan oleh Penyedia Barang/Jasa
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tugas dan Tanggungjawab Penyedia Barang/Jasa

2.1 Status dan Kondisi Lahan
2.2 Realisasi Kegiatan
2.3 Pencairan Dana
2.4 Progres Fisik dan Keuangan
BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN SELANJUTNYA

3.1 Jadwal Rencana Kegiatan

4.1 Permasalahan
4.2 Rekomendasi
Lampiran A. Dokumentasi Kegiatan

Lampiran B. Kurva S
427
Format 5.4. Outline Laporan Bulanan oleh Tim Teknis
Sanitasi LPK Balai PPW Provinsi
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Kegiatan
1.2 Tujuan Kegiatan Pembagunan Sarana dan Prasarana Sanitasi
2.1 Tahap Perencanaan
a. Desain sarana dan prasarana sanitasi prototipe dari Direktorat BPB dan
Direktorat Sanitasi, termasuk apabila terdapat penyesuaian desain yang
diperlukan.
b. Spesifikasi Teknis dari sarana dan prasarana yang dibangun
2.2 Tahap Pelaksanaan
a. Metode kerja yang dilaksanakan untuk pembangunan sarana dan
prasarana sanitasi
b. Profil pelaksanaan pekerjaan termasuk permasalahan yang timbul. Profil ini
didapatkan dari rekap bulanan progres pekerjaan berserta dokumentasinya.
c. Pelaksanaan comissioning test beserta dokumentasinya.
d. Pelaksanaan serah terima pekerjaan beserta dokumentasinya.
e. Pencairan Pendanaan dan dilampirkan bukti pembelian barang yang
diperlukan untuk pembangunan.
2.3 Tahap Pascakonstruksi
a. SOP yang disampaikan untuk panduan operasi dan pemeliharaan
prasarana sanitasi yang telah dibangun.
b. Progres kegiatan selama masa pemeliharaan, paling tidak sekitar 1-2 bulan
setelah selesai konstruksi.
c. Usulan lokasi yang akan dilaksanakan tahun selanjutnya.
BAB 3. PENUTUP
a. Kesimpulan, yang berisi terkait dengan total LPK yang dibangun,
permasalahan yang timbul selama proses pembangunan, dan usulan lokasi
b. pembangunan LPK tahun berikutnya.
c. Rekomendasi: berisi rekomendasi bagi permasalahan yang mungkin timbul
selama proses pembangunan LPK, dan rekomendasi lainnya yang
bertujuan untuk kemudahan pelaksanaan pembangunan sarana dan
prasarana sanitasi di LPK.
428
Lampiran
Format Pemantauan dan
Evaluasi Keberlanjutan
Kegiatan Sanitasi
di LPK
429
Format Pemantauan dan evaluasi keberlanjutan kegiatan sanitasi di LPK
Bobot Bobot
No. Aspek/ Kriteria Indikator Pertanyaan Jawaban Nilai Nilai Nilai Relatif
Aspek Indikator
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (N = 7 x 8 x 9)
Ketersediaan Apakah tersedia a. Ada SOP, dan dijalankan 3
SOP SOP Operasi dan b. Ada SOP, tidak dijalankan 2
Pemeliharaan c. Tidak ada SOP
sarana dan
1 PENGATURAN prasarana sanitasi 5% 100% 0
di LPK terbangun 1
serta bagaimana
pelaksanaan
terhadap SOP?
a. Kapasitas Berapakah jumlah a. > 50 jiwa 3
pelayanan pengguna sarana b. 30 - 50 jiwa 2
sanitasi LPK dan prasarana c. < 30 jiwa 50% 0
sanitasi di LPK 1
terkait?
b. Kondisi Bagaimana kondisi a. Kondisi sarana dan
2 TEKNIS keberfungsia keberfungsian prasarana berfungsi 3 20%
n sarana sarana dan dengan baik
dan prasarana sanitasi b. Kondisi sarana dan
50% 0
prasarana di LPK? prasarana berfungsi 2
sanitasi di Sebagian
LPK c. Kondisi sarana dan
1
prasarana tidak berfungsi
a. Legalitas Bagaimana a. Dibentuk berdasarkan SK
pengelola legalitas yang disusun oleh 3
sarana pembentukan Pengurus LPK
20% 0
sanitasi pengelola sarana b. Dibentuk tidak
2
sanitasi? berdasarkan SK
c. Tidak dibentuk 1
b. Pengelola Bagaimana a. Ada pengelola dan aktif 3
sarana struktur organisasi b. Ada pengelola namun
KELEMBAGAAN 2 20% 0
3 sanitasi pengelola? kurang aktif 30%
PENGELOLA
c. Tidak ada pengelola 1
c. Sumber Bagaimana a. Pengelola kompeten,
3
Daya kondisi sumber tenaga kerja cukup
Manusia daya manusia b. Pengelola kompeten,
2 20% 0
dari pengelola tenaga kerja kurang
sarana sanitasi ? c. Pengelola kurang
1
kompeten, tenaga kerja
430
Bobot Bobot
Aspek Indikator
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (N = 7 x 8 x 9)
kurang
d. Administrasi Apakah a. Dilakukan pencatatan
Pengelolaa dilakukan operasional sanitasi 3
n pencatatan LPK secara baik
terhadap b. Dilakukan pencatatan
operasional operasional sanitasi 2 20% 0
sarana dan LPK tetapi kurang baik
prasarana c. Tidak dilakukan
sanitasi di LPK? pencatatan operasional 1
sanitasi LPK
e. Fasilitasi Apakah terdapat a. Ada fasilitasi
Kelembaga pembinaan dari kelembagaan secara 3
an Oleh Pemda kepada rutin dari Pemda
Pemda pengelola b. Pernah ada fasilitasi dari
2
(Dinas sarana sanitasi? Pemda minimal 1 kali
Teknis yang c. Tidak pernah ada 20% 0
Menangani fasilitasi dari Pemda
Air
Limbah/Kan 1
tor Agama
Kabupaten/
Kota)
a. Biaya Bagaimana a. Biaya operasional dan
3
Operasi dan kondisi dari pemeliharaan cukup
Pemelihara biaya operasi b. Biaya operasi dan
2
an dan pemeliharaan kurang
50% 0
pemeliharaan c. Tidak ada biaya operasi
sarana dan dan pemeliharaan
1
prasarana
4 KEUANGAN sanitasi di LPK? 15%
b. Pengelolaa Bagaimana a. Dilakukan pengeluaran
n Keuangan penggunaan/ biaya OP secara 3
pengeluaran berkala
biaya oleh b. Dilakukan pengeluaran 50% 0
2
Pengelola? biaya OP tidak berkala
c. Tidak dilakukan
1
pengeluaran biaya OP
431
Bobot Bobot
Aspek Indikator
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (N = 7 x 8 x 9)
Keterlibatan Siapa yang a. Dilakukan pemeliharaan
pengelola dan terlibat dalam dan pembersihan oleh
pemanfaat di pemeliharaan siswa, petugas yang 3
lingkungan LPK sarana dan ditunjuk pengelola
prasarana sarana
PERAN SERTA sanitasi di LPK? b. Dilakukan pemeliharaan
5 30% 100% 0
MASYARAKAT dan pembersihan hanya
2
petugas yang ditunjuk
pengelola sarana
c. Tidak dilakukan
pemeliharaan dan 1
pembersihan
Nilai max : 3,00 N > 2,5 : Sangat Baik

2,0 > N < 2,5 : Baik
Nilai min : 1,00 1,5 < N ≤ 2,0 : Sedang
N ≤ 1,5 : Buruk
432
LAMPIRAN
Contoh: Justifikasi Teknis
KEGIATAN : PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA

SANITASI DI LEMBAGA PENDIDIKAN
KEAGAMAAN (LPK) TA ..........
NO KONTRAK : HK ………………..
TANGGAL : …
NILAI KONTRAK : Rp. ..........
SUMBER DANA : APBN TAHUN ANGGARAN ..........
LOKASI KEGIATAN : LPK ………… DESA ………… KECAMATAN ………
KAB. ……………..
PELAKSANA : ...................................................
SATUAN KERJA : SATUAN KERJA PELAKSANAAN PRASARANA
PERMUKIMAN …
433
No : ............................
Perihal : Surat Pengantar Justifikasi Teknis
Kepada Yth. PPK Sanitasi Provinsi ...................

Contoh:
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan penyediaan sarana dan prasarana
sanitasi di LPK ..............., terdapat beberapa kondisi yang mengharuskan adanya
perubahan dan penyesuaian terhadap sarana yang akan dibangun, maka kami
Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)/Penyedia Jasa ............. mengajukan
permohonan penyesuaian/perubahan berdasarkan kebutuhan LPK.
Terlampir kami sampaikan justifikasi sebagai landasan pengajuan ini dan sebagai
bahan pertimbangan PPK Sanitasi dalam memutuskan persetujuan terhadap
permohonan ini.
Demikian atas pertimbangan yang diberikan kami ucapkan terima kasih.
Ketua KMP/Penyedia Jasa

................
(.................................)
434
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. DATA UMUM PEKERJAAN

Nama Pekerjaan : Penyediaan Sarana Dan Prasarana Sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) TA
..........
Lingkup Pekerjaan : 1. Bilik Kakus dan Mandi (3 unit),
2. Bilik Mandi (2 unit)
3. Bilik Kakus (1 unit)
4. Tempat cuci tangan (1 unit)
5. Tempat cuci bersama (1 unit)
6. Tempat wudhu (1 unit)
7. IPALD (1 unit), dimensi: … x … x… m
(…m3)
Masa Kontrak : Tanggal…...s/d........ tahun ...........
Nilai Kontrak : Rp. ................
Sumber Dana : APBN Tahun Anggaran ............
Lokasi Kegiatan : LPK ….. Desa ………… Kecamatan ………
Kab. ……………..
Pemberi Tugas : PPK Sanitasi Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman …
1.2. DASAR PENYUSUNAN JUSTIFIKASI TEKNIS

Adapun dasar penyusunan justifikasi ini adalah mengacu pada: (diisi dengan
ketentuan yang mendukung justifikasi) Contoh:
A. Petunjuk teknis pelaksanaan penyediaan sarana dan prasarana
sanitasi di lembaga pendidikan keagamaan (LPK) tentang
Penggunaan Dana APBN.
Penggunaan dana bantuan yang bersumber dari APBN digunakan untuk
kegiatan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di LPK:
1. Bangunan MCK yang dirancang sesuai SNI 03-2399-2022 tentang Tata
Cara Perencanaan Bangunan MCK Umum terdiri dari 1 (satu) bilik kakus,
2 (dua) bilik mandi, 3 (tiga) bilik mandi dan kakus. Untuk LPK muslim
dilengkapi dengan tempat wudhu dan tempat cuci tangan dengan
kapasitas maksimal untuk 100 pengguna. Untuk LPK nonmuslim
pembangunan tempat wudhu dapat ditiadakan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kesepakatan dengan pihak LPK.
2. Instalasi Pengolahan Air Limbah Domestik (IPALD) dengan kapasitas
10m3/hari.
B. Petunjuk teknis pelaksanaan penyediaan sarana dan prasarana
sanitasi di lembaga pendidikan keagamaan (LPK) tentang Desain
Instalasi Pengolahan Air Limbah Domestik
1. Desain IPALD merujuk kepada prototipe (model contoh) sebagaimana
terdapat pada dilampirkan petunjuk teknis.
435
2. Desain IPALD dapat menggunakan produk pabrikasi yang telah memiliki
sertifikasi dari Balai Teknologi Sanitasi Direktorat Jenderal Cipta Karya
(DJCK), Kementerian PUPR atau Puslitbang Permukiman Kementerian
PUPR yang masih aktif masa berlakunya.
3. IPALD pabrikasi dilengkapi dengan SOP (Standard Operational
Procedure) Operasional dan Pemeliharaan yang disiapkan oleh
perusahaan penyedia barang.
C. Perpres Nomor 12 tahun tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan peraturan turunannya yaitu: Keputusan Deputi
Bidang Pengembangan Strategi Dan Kebijakan Lembanga Kebijakan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Model Dokumen Swakelola, poin D.17 tentang perubahan
kontrak/adendum.
1.3. LOKASI PEKERJAAN

Lokasi Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan berada di LPK …........... Desa ….. Kecamatan
……….. Kabupaten ………..
1.4. SUMBER DANA

Adapun sumber dana Pembangunan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) ini yaitu APBN Tahun
Anggaran 2023.
1.5. PROGRESS KEMAJUAN PEKERJAAN

Adapun progres per tangal ….. Bulan ….. Tahun …. ( Minggu ke- ..)
Rencana : …….. %
Realisasi : …….. %
Deviasi : …….. %
Berita acara hasil pemeriksaan lapangan terlampir
436
BAB II
RENCANA AWAL DAN PERMASALAHAN LAPANGAN
2.1. Data Kondisi Eksisting

a. Status kepemilihan lahan :
b. Luas Tanah :
c. Kondisi Tanah :
d. Sumber Air :
e. Jarak Penerima Manfaat ke lokasi :
f. Jarak lokasi ke Buangan Outlet :
g. ………………………………..
h. ………………………………..
Dokumentasi Eksisting di LPK …………..
2.2. Data Perencanaan Awal

(Diisi dengan data perencanaan bagian yang mengalami
perubahan/penyesuaian)
Sesuai dengan rincian kegiatan yang tercantum dalam (contoh : kontrak,
pasal ........ / lampiran kontrak perihal: ............) sebagai berikut:
a. Luas Bagunan IPAL : ( … m x … m)
b. Luas Bangunan MCK :(…mx…m)
c. Lingkup Pekerjaan :
- 3 bilik kakus dan mandi, 2 bilik mandi, dan 1 bilik kakus ( … m x … m )
- 1 Tempat Wudhu
- 1 Tempat Cuci Tangan
- 1 Tempat Cuci
- 1 Torn Air
437
- …………………..
- …………………..
Denah Layout Rencana
2.3. Permasalahan
(diisi dengan uraian permasalahan yang terjadi sehingga memerlukan perubahan)
2.3.1. Perbedaan Antara Gambar dan Spesifikasi Teknis dengan

Pelaksanaan
Berdasarkan hasil pemeriksaan bersama dan perhitungan kembali antara Gambar
Desain dengan kondisi sesuai dilapangan, ada beberapa perbedaan yaitu :
(diisi dengan perbedaan yang dialami susuai kondisi yang terjadi di lokasi)
1. Item pekerjaan dinding MCK
Terdapat perubahan material Dinding MCK yang terpasang menggunakan bata
hebel, sedangkan di gambar desain dan RAB menggunkan bata merah. Hasil
kordinasi dengan KMP/Penyedia Jasa yaitu karena menyesuaikan dengan
material yang ada dan untuk mempermudah dan mempercepat pekerjaan.
2. Denah layout Bangunan MCK, bilik kamar mandi, tempat wudhu, tempat cuci
tangan dan tempat cuci bersama tidak sesuai dengan gambar desain rencana.
438
Denah layout Bangunan MCK yang sudah dilaksanakan, tidak sesuai dengan
gambar rencana. Posisi bangunan bilik kamar mandi, tempat wudhu, tempat cuci
tangan dan tempat cuci bersama berubah.
3. Luas bangunan MCK berkurang
Luas bangunan MCK berkurang, kondisi saat ini panjang = 9,1 m dan lebar 3,8
m (L= 34,58 m2). Sedangkan luas bangunan MCK jika sesuai rencana adalah
panjang = 5,45 m dan lebar 8,4 m ( L= 45,78 m2) . Denah (terlampir)
4. Pekerjaan kontruksi IPAL tidak sesuai dengan desain
Pekerjaan kontruksi IPAL tidak sesuai dengan desain, kondisi saat ini panjang =
3.8, lebar 1.3 m dan kedalaman 1,5 m. Sedangkan bangunan IPAL sesuai
rencana yaitu panjang 8,125 m x 1,3 m x 2,60 m
5. Kurangnya kordinasi dari KMP/Penyedia Jasa dan TFL kepada KI Pelaksanaan
dan Tim Teknis Sanitasi LPK Provinsi …..
Pada saat pelaksanaan pekerjaan, KMP/Penyedia Jasa tidak mengikuti arahan
TFL dan KI Pelaksanaan. Sehingga pekerjaan dilapangan tidak sesuai dengan
gambar desain awal dan RAB.
6. ……………………………………………………....
7. ………………………………………………………
8. ………………………………………………………
2.4. Dokumentasi Pekerjaan di LPK ……………..

(berisi dokumentasi yang mendukung ketidaksesuaian)
Uraian singkat ketidaksesuaian Uraian singkat ketidaksesuaian
439
Uraian singkat ketidaksesuaian
2.5. Denah Layout Lapangan
2.6. Rencana Penanganan Masalah

Berdasarkan hasil kajian dan musyawarah penyelesaian permasalahan antara Pihak
LPK …………, KMP/Penyedia Jasa,TFL/Konsultan Supervisi dan Korfas/KI
Pelaksanaan (disesuaikan untuk kontraktual) dengan menyesuaikan kebutuhan
dilapangan, ada beberapa permintaan terkait peningkatam kualitas pekerjaan dan
penambahan item pekerjaan sebagai bangunan penunjang yaitu diantaranya :,
maka dibuat rencana penanganan permasalahan sebagai berikut:
2.6.1. Penambahan dan Pengurangan Volume sesuai dengan Kebutuhan

Lapangan
Setelah dilakukan pengecekan dan perhitungan ulang kembali sesuai dengan
kondisi di lapangan terhadap seluruh item pekerjaan yang sudah tertuang dalam
kontrak, terdapat beberapa item pekerjaan yang harus disesuaikan kebutuhannya
dengan dilapangan (pekerjaan tambah/kurang). Adapun item pekerjaannya yaitu :
440
1. Semula………………………………Menjadi……………. ( Diberi penjelasan )
2.6.2. Adanya Peningkatan Kualitas dan Bangunan Penunjang
Berdasarkan permintaan terkait peningkatam kualitas pekerjaan dan penambahan

item pekerjaan sebagai bangunan penunjang yaitu diantaranya :
a. Peningkatan Kualitas
1. Peningkatan Kualitas tutup Manhole
( diberi penjelasan ……………………………………………........……………….)
2. Peningkatan Kualitas Pintu Bilik MCK
( diberi penjelasan ……………………………………………….........…………….)
3. Peningkatan Kualitas Keran Air
(diberi penjelasan ……………………………………………..........……………….)
b. Penambahan Item Pekerjaan Bangunan Penunjang
1. Pembuatan jalan Conblock
( diberi penjelasan …………………………………………..........………………...)
2. Pembuatan Pagar Hollow Keliling
( diberi penjelasan ……………………………...........…………………………...)
3. Penambahan bilik MCK
( diberi penjelasan …………………………………………...………………..…..)
4. Penambahan Area Tempat Wudhu
(diberi penjelasan ……………………………………………………………..…..)
5. Pembuatan Tangga
(diberi penjelasan ………………………………………………………….…….. )
441
BAB III
PEMBAHASAN RENCANA PENANGANAN
3.1. DASAR HUKUM REVISI
a. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas

Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
b. Petunjuk teknis pelaksanaan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi
di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)
Dengan mengacu pada 2 (dua) dasar pertimbangan diatas maka sebelum

pelaksanaan pekerjaan dimulai terkait dalam pekerjaan ini yaitu KMP/Penyedia
Jasa ………,TFL/Konsultan Supervisi dan Korfas/KI Pelaksanaan, Bersama-
sama telah melaksanakan diskusi dan koordinasi kepada PPK dalam suatu
pembahasan yang bertujuan untuk membahas solusi atas permasalahan yang
ada.
3.2. PEMBAHASAN DAN PENANGANAN TEKNIS

3.2.1. Perbedaan Antara Gambar dan Spesifikasi Teknis dengan
Pelaksanaan
Berdasarkan hasil pemeriksaan bersama dan perhitungan kembali antara
Gambar Desain dengan kondisi sesuai dilapangan, terdapat beberapa item
pekerjaan yang perlu di sesuaikan kebutuhannya. Adapun item
pekerjaannya yaitu :
1. Item pekerjaan dinding

(dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)
2. Item pekerjaan Besi Kolom, Sloof dan Balok
3. Item pekerjaan Keramik Dinding
4. Item Pekerjaan Pondasi
442
3.2.2. Penambahan dan Pengurangan Volume sesuai dengan Kebutuhan

Lapangan
1. Galian dan Timbunan Tanah
2. ……………………….
3. ……………………….
3.2.3. Adanya Peningkatan Kualitas dan Bangunan Penunjang
a. Peningkatan Kualitas
1. Peningkatan Kualitas tutup Manhole
(diberi
penjelasan………………………………………………………………….)
2. Peningkatan Kualitas Pintu Bilik MCK
3. (diberi penjelasan
…………………………………………………………….)
4. Peningkatan Kualitas Keran Air
(diberi penjelasan……………………………………………….)
b. Penambahan Item Pekerjaan Bangunan Penunjang
1. Pembuatan jalan Conblock
(diberi penjelasan ………………………………………………...)
2. Pembuatan Pagar Hollow Keliling
(diberi penjelasan ………………………………………...)
3. Penambahan bilik MCK
(diberi penjelasan …………………………………………..…..)
4. Penambahan Area Tempat Wudhu
(diberi penjelasan …………………………………………………..…..)
5. Pembuatan Tangga
(diberi penjelasan …………………………………………….…….. )
443
3.3. RENCANA PEMBIAYAAN PENANGANAN MASALAH
Setelah melewati proses kajian teknis, dan musyawarah antara LPK, KMP/Penyedia
Jasa, TFL/Konsultan Supervisi dan Korfas/KI Pelaksanaan, maka untuk rencana
pembiayaan sebagai berikut:
Dana Semua Dana Menjadi Sumber

No Pekerjaan
(Rp) (Rp) Biaya
1 Peningkatan Kualitas
tutup Manhole
2 Peningkatan Kualitas
Pintu Bilik MCK
3 Penambahan bilik MCK
4 Dst
(isi disesuaikan dengan kondisi di lokasi)
444
BAB IV
KESIMPULAN
4.1. RINGKASAN PERASALAHAN DAN SOLUSI
Tabel 4.1 Daftar Permasalahan
NO PERMASALAHAN NO SOLUSI NO ITEM PEKERJAAN

1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
4.2. KESIMPULAN
1. Di buat kesimpulan dari hasil permasalahan dan pembahasan

2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
Demikian Draft Justifikasi Teknik ini dibuat untuk dipergunakan sebagai pedoman
pelaksanaan pekerjaan dilapangan.
Kota/Kabupaten, ………. 2023
Dibuat oleh,
TFL/Konsultan Supervisi Ketua KMP/Penyedia Jasa
( Nama TFL/Konsultan Supervisi) ( Ketua KMP/Penyedia Jasa)
Diverifikasi,
KI Pelaksanaan/Korfas
( Nama KI Pelaksanaan/Korfas)
445
LAMPIRAN PEKERJAAN TAMBAH-KURANG
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) TAMBAH KURANG PEKERJAAN (CCO)

Kegiatan : Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
Lokasi : LPK …., Desa/Kelurahan …., Kecamatan…., Kab./Kota ….
Pekerjaan : Pembangunan Bilik MCK Pria dan IPAL Non Pabrikasi/Nonpabrikasi (pilih salah satu yang sesuai)
Tahun Anggaran : ............
KONTRAK AWAL (SESUAI RAB) KONTRAK ADDENDUM (SESUAI REALISASI PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG
No. URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
SATUAN HARGA SATUAN HARGA
VOL VOL VOL VOL
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pekerjaan Pembersihan area m2 46,4 7.200,00 334.152,00
2 Pekerjaan Bowplank m 27,8 28.112,82 782.941,94
Sub Total PEKERJAAN PERSIAPAN : .............
II PEKERJAAN STRUKTUR
1 Pekerjaan Tanah
Pekerjaan galian Pondasi m3 20,16
Dst...........
Sub Total PEKERJAAN ....... : ...............
III PEKERJAAN STRUKTUR
dst Dst.........
dst Dst.........
446
KONTRAK AWAL (SESUAI RAB) KONTRAK ADDENDUM (SESUAI REALISASI PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG
No. URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
SATUAN HARGA SATUAN HARGA
VOL VOL VOL VOL
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
JUMLAH TOTAL I + II + III + IV + V :
CATATAN : NILAI PEKERJAAN TAMBAH HARUS SAMA DENGAN NILAI PEKERJAAN KURANG (BALANCE)
Tempat, Tanggal, Tahun
Disusun Oleh: Didampingi Oleh: Diperiksa Oleh:
KMP/Penyedia Jasa …................................ TFL/KI Supervisi Korfas/KI Pelaksanaan ....................
….............................................. ….................................... …...............................................
447
Lampiran
KOP KMP
Contoh:
Standard Operating Procedure (SOP) Operasional
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
TAHUN .........
448
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Dasar Hukum
4. Pengertian Umum
5. Organisasi Pengelola
BAB II Operasional dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sanitasi
1. Operasional Sarana dan Prasarana Sanitasi

2. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sanitasi
BAB III Pendanaan
1. Pendanaan
449
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Operasional dan Pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan (LPK) berbasis masyarakat yang berkelanjutan bertujuan
untuk memelihara dan meningkatkan kuantitas, kualitas, kontinuitas, keterjangkauan
dan pengembangan serta turut meningkatkan kesadaran para penghuni LPK dan
masyarakat sekitar terhadap pentingnya hidup bersih dan sehat.
Operasional dan Pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi di LPK meliputi

kegiatan pengoperasian dan pemeliharaan. KMP harus menjamin sarana dan
prasarana sanitasi yang dikelolanya memenuhi syarat kesehatan dengan
melaksanakan pemeliharaan secara berkala. Pengoperasian dan pemeliharaan
sarana dan prasarana sanitasi bertujuan agar sarana prasarana sanitasi yang
dimaksud terpelihara dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan
pemanfaatnya dalam jangka waktu yang lama.
Untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan KMP dalam

pengoperasian dan pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi di LPK, maka perlu
disusun panduan Standard Operational Procedure (SOP) untuk pengoperasian dan
pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi yang telah dibangun.
2. Tujuan
Standar Operasional Prosedur (SOP) ini disusun sebagai pedoman bagi pengelola
dan pemanfaat sarana dan prasarana sanitasi di LPK. Tujuan disusunnya SOP ini
adalah memberikan standar untuk:
1. Pengoperasian sarana dan prasarana sanitasi di LPK sesuai dengan
peraturan dan perundangan yang berlaku.
2. Pengelolaan sarana dan prasarana sanitasi di LPK sesuai dengan peraturan
dan perundangan yang berlaku.
3. Penentuan besaran dana operasional dan pemeliharaan.
3. Dasar Hukum
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor: 24/PRT/M/2008 tentang Pedoman
Pemeliharaan Dan Perawatan Bangunan Gedung
4. PENGERTIAN UMUM
Standard Operating Procedure (SOP) adalah langkah-langkah dalam hal
pelaksanaan pekerjaan, dimana pekerjaan tersebut yang berhubungan dengan
apa yang harus dilakukan, bagaimana cara melakukannya, juga siapa yang harus
melakukannya.
Pengoperasian adalah cara menerapkan langkah-langkah dan tata cara dalam

penggunaaan sarana dan prasarana sanitasi MCK di LPK yang baik dan benar.
450
Pemeliharaan adalah suatu upaya yang dilakukan untuk menjaga dan merawat
sarana dan prasarana sanitasi MCK di LPK agar dapat dimanfaatkan dalam
jangka waktu yang lama.
Kerusakan adalah tidak berfungsinya sarana dan prasarana akibat

Penyusutan/berakhirnya umur sarana dan/atau prasarana, salah penanganan
(beban fungsi yang berlebih, kebakaran, dan sebagainya), dan bencana alam.
Biaya pemeliharaan adalah sejumlah dana yang dikeluarkan untuk keperluan

perawatan sarana dan prasarana yang sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
oleh KMP di LPK.
5. Organisasi Pengelola
Dalam tahap perencanaan, salah satu hal yang turut direncanakan adalah
keberlanjutan sarana dan prasarana sanitasi terbangun, sehingga perlu untuk
diuraikan kesiapan dari pihak pengurus LPK untuk dapat memanfaatkan serta
memelihara sarana dan prasarana yang berada di lingkungan LPK. Selain itu
penghuni LPK atau pemanfaat sarana dan prasarana perlu mendapat sosialisasi
tentang cara penggunaan dan pemeliharaan sarana sanitasi agar tetap berfungsi
dengan baik melalui sistem dan mekanisme operasi dan pemeliharaan yang baik.
Semua hal tersebut menjadi tanggung jawab LPK yang dikoordinir melalui KMP.
Tugas KMP sebagai pengelola yaitu:

a. Mengoperasikan dan memelihara sarana dan prasarana terbangun;
b. Melakukan pemeriksaan semua komponen sarana dan prasarana terbangun
secara rutin;
c. Melakukan kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS); dan
d. Menyusun dan melakukan sosialisasi SOP Operasi dan Pemeliharaan.
451
BAB II
OPERASIONAL SARANA DAN PRASARANA SANITASI
1. Operasional Sarana dan Prasarana Sanitasi
Pengoperasian dilaksanakan dengan tujuan menjamin kelangsungan fungsi sarana
dan prasarana sanitasi sesuai perencanaan. Pengoperasian ini menjadi tanggung
jawab pengelola dan pengguna dan dilaksanakan sesuai SOP pengelolaan yang
berlaku, meliputi:
a. Penggunaan Bilik Kamar Mandi dan/atau WC, Tempat Wudu, Tempat Cuci
Bersama dan Tempat Cuci Tangan
Kelengkapan kamar mandi dan/atau WC, tempat wudu, tempat cuci bersama
dan tempat cuci tangan minimal terdapat keset kamar mandi, shower, ember,
gayung, keran air, tempat sabun, tutup lubang pembuangan (floor drain) dan
tempat menggantung handuk dan baju.
b. Prosedur/Cara Penggunaan Bilik Kamar Mandi dan/atau WC

1. Lepas sepatu/sandal yang digunakan dari luar, kemudian pakailah sandal
yang sudah disediakan;
2. Sebelum masuk pastikan tidak ada orang, ketuklah pintu terlebih dahulu;
3. Menyalakan lampu bilamana kondisi ruangan cukup gelap;
4. Membaca do’a masuk WC;
5. Masuk kamar mandi dan/atau WC dengan menggunakan kaki kiri terlebih
dahulu;
6. Gunakan air seperlunya;
7. Melakukan kegiatan mandi/membersihkan tubuh;
8. Sebelum buang air kecil/besar siramlah terlebih dahulu WC;
9. Pastikan membuang hajat (air kecil/air besar) pada lubang WC;
10. Setelah buang air kecil/besar siramlah WC sampai bersih dan tidak bau;
11. Tutup/matikan keran sebelum keluar;
12. Membaca do’a setelah keluar WC;
13. Keluar dengan menggunakan kaki kanan;
14. Matikan lampu bila sudah selesai dari bilik kamar mandi dan/atau WC;
15. Letakkan sandal di tempatnya dan pakailah sepatu kembali;
16. Tidak diperkenankan di dalam kamar mandi dan/atau WC melakukan
aktivitas selain buang hajat kecil maupun hajat besar, misal: membaca
buku atau koran dan bermain handphone;
17. Dilarang meninggalkan barang setelah keluar dari bilik kamar mandi
dan/atau WC (misal: alat mandi, baju kotor, dll);
18. Buanglah sampah pada tempat sampah yang disediakan, dilarang
meninggalkan sampah di dalam bilik kamar mandi dan/atau WC; dan
19. Dilarang memasukkan sampah ke dalam WC agar tidak tersumbat (misal:
pembalut, plastik sampo, tisu, dan sampah lainnya);
20. Tidak meletakkan suatu barang yang berat pada shower sehingga shower
tidak cepat rusak;
21. Tidak membuang bahan kimia kedalam saluran karena dapat mematikan
bakteri;
452
22. Menggunakan deterjen (bahan pencuci pakaian) dengan bijaksana/tidak
berlebihan;
23. Tidak mencoret coret dinding di kamar mandi/WC dan tempat mencuci.
c. Prosedur/Cara Penggunaan Tempat Wudu

1. Lepas sepatu, sandal;
2. Alirkan air seperlunya;
3. Segera tutup keran air setelah selesai wudu;
4. Tempat wudu hanya digunakan untuk melakukan aktivitas wudu, tidak
diperkenankan melakukan aktivitas lain, misal mencuci baju dan mencuci
piring/gelas; dan
5. Dilarang meninggalkan barang di tempat wudu (misal: alat mandi,
baju/pakaian, dll).
d. Prosedur/Cara Penggunaan Tempat Cuci Bersama

1. Siapkan wadah untuk mencuci pakaian;
2. Alirkan air keran pada wadah/tempat mencuci yang telah disiapkan;
3. Segera cuci pakaian dan bilas dengan air secukupnya;
4. Tutup/matikan keran setelah selesai aktivitas mencuci;
5. Tempat cuci bersama dapat digunakan sebagai tempat mencuci pakaian,
piring atau gelas;
6. Buanglah sisa makanan pada tempat sampah, dilarang membuang sisa
makanan ke saluran yang masuk ke IPAL;
7. Tidak diperkenankan di tempat cuci melakukan aktivitas selain mencuci,
misal: wudu;
8. Dilarang meninggalkan barang di tempat cuci (misal: alat mandi, baju/
pakaian dll)
e. Prosedur/Cara Penggunaan Tempat Cuci Tangan

1. Alirkan air keran secukupnya;
2. Tuangkan/gosokkan sabun secukupnya pada telapak tangan dan beri
sedikit air;
3. Gosok perlahan area telapak tangan, punggung tangan dan sela-sela jari
kurang lebih selama 20 detik;
4. Bilas tangan dengan air yang mengalir sampai sabun tidak bersisa;
5. Tutup/matikan keran air setelah digunakan;
6. Keringkan tangan menggunakan handuk/tisu;
7. Tidak diperkenankan di tempat cuci tangan melakukan aktivitas selain
mencuci tangan, misal: wudu, mencuci baju, mencuci piring dan gelas
kotor;
8. Dilarang meninggalkan barang di tempat cuci tangan (misal: alat mandi,
baju/pakaian);
9. Buanglah sampah pada tempat sampah yang disediakan, dilarang
meninggalkan sampah di tempat cuci tangan.
2. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sanitasi

Melalui kegiatan pemeliharaan diharapkan dapat mencapai umur teknis sarana
dan prasarana sesuai dengan target dan standar perencanaan. Untuk mencapai
453
keberhasilan pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi, maka KMP harus
melakukan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Melakukan pemantauan rutin/berkala untuk mengetahui dan memastikan
kondisi prasarana dan sarana berfungsi dengan baik;
2. Mengajukan kebutuhan dana untuk operasional dan pemeliharaan kepada
pihak LPK;
3. Mengetahui kerusakan sedini mungkin agar dapat dilakukan perbaikan tepat
waktu;
4. Hal-hal lainnya yang diperlukan untuk mencapai keberhasilan pengelolaan
sanitasi di LPK.
Pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi LPK meliputi:
a. Pemeliharaan Kamar Mandi dan/atau WC, Tempat Wudu, Tempat Cuci

Bersama dan Tempat Cuci Tangan
Kelengkapan pemeliharaan kamar mandi dan/atau WC, tempat wudu,
tempat cuci bersama dan tempat cuci tangan terdiri dari pemeliharaan
ember, kain pel, alat pel, spon, sikat toilet, sarung tangan karet, sikat WC,
cairan pembersih lantai dan pembersih disinfektan.
b. Prosedur/Cara Pemeliharaan Kamar Mandi dan/atau WC

1. Periksa keran dan shower apakah ada kebocoran, bila ditemukan
kebocoran segera lakukan perbaikan;
2. Bersihkan lubang shower, dengan sikat atau sabuk setiap hari, pastikan
semua lubang shower masih berfungsi (dapat mengeluarkan air);
3. Bersihkan kloset dengan sikat WC setiap hari;
4. Bersihkan lantai dan dinding kamar mandi dan/atau WC dengan sikat
setiap hari (gunakan bahan pembersih jika sangat kotor saja);
5. Bersihkan kuras ember dengan sikat (gunakan bahan pembersih jika
sangat kotor saja) setiap hari;
6. Gunakan kain pel untuk membersihkan teras luar (gunakan bahan
pembersih jika sangat kotor saja) minimal 2 (dua) kali dalam sehari;
7. Bersihkan saringan di lantai kamar mandi dari kotoran padat setiap hari;
8. Buatlah jadwal piket siswa yang bertugas membersihkan kamar mandi
dan/atau WC;
9. Memeriksa kebersihan kamar mandi dan/atau WC dua hari sekali;
10. Buatlah checklist pemeliharaan kamar mandi dan/atau WC bila
diperlukan.
c. Prosedur/Cara Pemeliharaan Tempat Wudu

1. Periksa keran wudu apakah ada kebocoran dan dapat berfungsi dengan
baik. Apabila terdapat kebocoran/kerusakan, segera lakukan perbaikan;
2. Bersihkan lantai dan dinding tempat wudu menggunakan sikat (gunakan
bahan pembersih jika sangat kotor saja) setiap hari;
3. Gunakan kain pel untuk membersihkan teras (gunakan bahan
pembersih jika sangat kotor saja), lakukan 2 (dua) kali dalam sehari;
4. Bersihkan saringan di tempat wudhu dari kotoran padat setiap hari;
454
5. Buatlah jadwal piket siswa yang bertugas membersihkan tempat wudu;
6. Memeriksa kebersihan tempat wudu dua hari sekali;
7. Buatlah checklist pemeliharaan tempat wudu bila diperlukan.
d. Prosedur/Cara Pemeliharaan Tempat Cuci Bersama

1. Periksa keran air apakah ada kebocoran dan dapat berfungsi dengan
2. Bersihkan lantai dan dinding tempat cuci bersama menggunakan sikat
(gunakan bahan pembersih jika sangat kotor saja) setiap hari;
3. Gunakan air sisa cucian untuk membersihkan/menyiram seluruh lantai
MCK, lalu bilas dengan air bersih supaya tidak licin;
5. Bersihkan saringan di tempat cuci dari kotoran padat setiap hari;
6. Buatlah jadwal piket siswa yang bertugas membersihkan tempat cuci
bersama;
7. Memeriksa kebersihan tempat cuci bersama dua hari sekali;
8. Buatlah checklist pemeliharaan tempat cuci bersama bila diperlukan.
e. Prosedur/Cara Pemeliharaan Tempat Cuci Tangan

1. Periksa keran air apakah ada kebocoran dan dapat berfungsi dengan
2. Bersihkan lantai dan dinding tempat cuci tangan menggunakan sikat
(gunakan bahan pembersih jika sangat kotor saja) setiap hari;
3. Gunakan air untuk membersihkan/menyiram lantai dan dinding tempat
cuci tangan, lalu bilas dengan air bersih supaya tidak licin;
5. Bersihkan saringan di tempat cuci tangan dari kotoran padat setiap hari;
6. Buatlah jadwal piket siswa yang bertugas membersihkan tempat cuci
tangan;
7. Memeriksa kebersihan tempat cuci tangan dua hari sekali;
8. Buatlah checklist pemeliharaan tempat cuci tangan bila diperlukan
f. Pemeliharaan Saluran Perpipaan

Kelengkapan pemeliharaan saluran perpipaan terdiri dari lem pipa, batang
besi jeruji untuk penghalang sampah dan jaring untuk sampah.
g. Prosedur/Cara Pemeliharaan Saluran Perpipaan

1. Periksa seluruh saluran beserta sambungannya. Apabila ditemukan
kebocoran segera dilakukan perbaikan kembali;
2. Memperbaiki katup yang bocor, sistem plambing, sambungan pipa yang
bocor dan/atau rusak serta saluran yang tersumbat.
h. Prosedur/Cara Pemeliharaan Pintu dan Atap

1. Periksa seluruh kondisi pintu, bila ada kerusakan segera diperbaiki;
455
2. Periksa atap sebelum musim penghujan datang, bilamana ada bocor
segera diperbaiki.
i. Prosedur/Cara Pemeliharaan Tandon Air (Water Toren)

1. Periksa tandon apakah ada kebocoran, bila ada segera lakukan
perbaikan;
2. Periksa tutup tandon dalam keadaan rapat untuk menghindari nyamuk
masuk dan berkembang biak;
3. Periksa besi penyangga (tower air) dari karatan, bila ada segera lakukan
pembersihan dan pengecatan dengan cat yang tahan karat;
4. Kuras tandon seminggu sekali, untuk menjaga kebersihan (kotoran,
lumut, dll) serta menghindari perkembang biakan nyamuk;
5. Saat pengisian air tandon, bila tidak ada water stop otomatis, maka harus
ada petugas yang mengawasi;
6. Buatlah jadwal piket siswa yang bertugas untuk mengisi dan
membersihkan tandon air;
7. Memeriksa tugas yang diberikan kepada siswa;
8. Mendampingi siswa pada saat pengurasan/pembersihan tandon air.
j. Prosedur/Cara Pemeliharaan IPALD

1. Melakukan inspeksi visual pada IPALD untuk mendeteksi kemungkinan
kebocoran dan kerusakan;
2. Periksa pipa outlet, pastikan tidak tertutup oleh sampah, tanah, rumput, dll
yang dapat menghambat aliran air keluar, bila pipa lebih rendah dari
badan air penerima (muka air) maka tambahkan pengaman (klep) untuk
menghindari back water;
3. Melakukan pembersihan sederhana dan pemeliharaan manhole dan
tempat‐tempat lain yang dapat diakses. Penutup manhole yang terbuat
dari bahan besi lebih sering diperiksa dan dirawat;
4. Memeriksa dan membersihkan bak kontrol dari sampah secara berkala;
5. Memeriksa dan membersihkan kotoran padat dan kotoran yang
mengapung di bawah manhole secara berkala;
6. Angkat kotoran yang mengapung dalam IPALD dengan menggunakan
jaring minimal seminggu sekali;
7. Bila sudah waktunya dilakukan pengurasan, segera menghubungi
layanan penyedotan tinja, minimal satu tahun sekali terutama untuk
IPALD Pabrikasi;
8. Melakukan pemeriksaan sampel air limbah domestik pada inlet dan outlet
IPALD ke laboratorium yang direkomendasikan oleh pemerintah
Kabupaten/Kota.
k. Prosedur/Cara Pemeliharaan Dispenser Tablet Klorin

1. Buka penutup dispenser klorin;
2. Masukkan klorin sesuai takaran yang diperlukan;
3. Tutup kembali tutup dispenser klorin;
4. Buka penutup aliran air dengan lebar aliran sesuai dengan kebutuhan
yang diperlukan.;
456
5. Masukkan dispenser klorin ke dalam bak disinfektan IPALD.
l. Prosedur/Cara Pemeliharaan Kelistrikan

1. Periksa kabel listrik yang ada dimulai dari MCB yang ada di lokasi dan
sambungan-sambungan kabel. Bila ditemui kerusakan kabel ataupun
sambungan segera diperbaiki kembali;
2. Cek kondisi kabel, dan sambungan kabel, sekurang-kurangnya satu tahun
sekali;
3. Pada muara listrik yaitu stop kontak, stekker, rumah lampu, periksa
apakah terdapat karat yang membahayakan, bila ditemui segera
diperbaiki serta berkoordinasi dengan petugas PLN bilamana keadaan
mendesak dan berbahaya
457
BAB III
PENDANAAN
1. Konsep Pendanaan
Untuk menjamin keberlanjutan operasional dan pemeliharaan sarana dan
prasarana sanitasi di LPK, diperlukan ketersediaan anggaran yang memadai.
Pendanaan dalam proses operasional dan pemeliharaan sarana dan prasarana
sanitasi di LPK terbangun bersumber dari keuangan pihak LPK dan tidak
menutup kemungkinan dari sumber pendanaan lain yang tidak mengikat. Adapun
perkiraan kebutuhan biaya operasional dan pemeliharaan yang diperlukan:
Biaya Pemeliharaan dan Perawatan

No Kebutuhan Keterangan Rp/ bulan
1 PEMELIHARAAN
Peralatan pembersihan Pembersihan lantai dengan sikat Rp. 30.000,-
Pembersihan lantai dengan obat Rp. 30.000,-
Pembersihan closet jongkok Rp. 30.000,-
Pembersihan kran dan shower Rp. 20.000,-
Pembersihan floor drain Rp. -
Pembersihan tembok dan langit-langit Rp. -
Biaya pemakaian listrik 250 Watt (pompa dan lampu) Rp.250.000,-
Penggantian bola lampu Rp.360.000/1 tahun (16 titik lampu) Rp. 30.000,-
Perbaikan pompa Rp.250.000/ tahun (1 unit pompa) Rp. 20.830,-
Pengurasan IPALD Rp.400.000/2 tahun Rp. 33.300,-
Perbaikan saluran Rp.240.000/1 tahun Rp. 20.000,-
(mampet)
Pembelian alat dan Rp.300.000/1 tahun Rp. 25.000,-
disinfektan (klorin) untuk
IPALD
Perbaikan pintu Rp. 200.000/ tahun Rp. 16.000,-
Perbaikan atap bocor Rp. 300.000/ tahun Rp. 25.000,-
Lain-lain Serok, lampu, Kran, cat dinding dll Rp. 30.000,-
Total Biaya Pemeliharaan dan Perawatan Rp.560.130,-
458
Format Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan
RENCANA PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Nama KMP : …………………………………….. Kecamatan : …………

Nama LPK : …………………………………….. Kab/Kota : …………
Desa/Kelurahan : …………………………………….. Provinsi : …………
Jenis Kegiatan Rencana Rencana Penggunaan Dana (Rp)

No Operasional dan Biaya
Pemeliharaan (Rp) Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 dst
dst
Total
........., tanggal ..... bulan......tahun ...
Diketahui, Dibuat oleh

Pimpinan LPK KMP,
…………………………………..
( ………………………………………. )
( ………………………………………. )
Nama lengkap
Nama lengkap
459
Format Laporan Penggunaan Biaya Pemeliharaan
LAPORAN PENGGUNAAN BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Nama KMP : ………………………….. Kecamatan : ………………………………

Nama LPK : ………………………….. Kab/Kota : ………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………….. Provinsi : ………………………………
Bulan : …………………..
Uraian
No. Pemasukan Pengeluaran Saldo
No. Tanggal Penggunaan
Bukti (Rp) (Rp) (Rp)
Dana
........., tanggal ..... bulan......tahun ...
Diketahui, Dibuat oleh

Pimpinan LPK KMP,
…………………………………..
( ………………………………………. )
( ………………………………………. )
Nama lengkap
Nama lengkap
460

(Pre Print) - Lampiran Juknis LPK 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

(Pre Print) - Lampiran Juknis LPK 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Isi Lampiran

Desain Prototipe ..................................................................................................... 3

Perhitungan Perencanaan Bangunan Pengolahan Air Limbah ........................... 9

Format Surat dan Berita Acara Metode Swakelola............................................. 17

Format Surat dan Berita Acara Metode Kontraktual ........................................ 127

Pelaporan ............................................................................................................ 148

Format Pemantauan Dan Evaluasi Keberlanjutan

Contoh: Justifikasi Teknis ................................................................................. 158

Standard Operating Procedure (Sop) Operasional Pemeliharaan .................. 174

Kapasitas pengolahan pada bangunan pengolahan air limbah domestik ditentukan

• Kebutuhan air bersih: 120 liter/orang/hari

2. Karakteristik Air Limbah Domestik

Baku Mutu Efluen Karakteristik Influen

BOD 30 190 mg/L

COD 100 430 mg/L Metcalf & Eddy 4th Edition,

Minyak & Lemak 10 15 mg/L Bodkhe, S, 2009

jumlah/ Metcalf & Eddy 4th Edition,

Debit 100 76,8 L/o/hari Perhitungan

II. Alternatif Teknologi Pengolahan Air Limbah Domestik di LPK

1. IPAL Non-Pabrikasi (Sedimentasi, Anaerobic Filter, dan Unit Desinfeksi);

A. IPAL Non-Pabrikasi (Sedimentasi, Anaerobic Filter, dan Unit Desinfeksi)

1. Hydraulic Retention Time (HRT)/ Waktu Tinggal

2. Organic Loading Rate /Laju Beban Organik

3. Hydraulic Loading / Beban Hidrolis

a. Mempunyai Luas Permukaan Spesifik Besar (150-240 m2/m3)

Beberapa contoh media filter yang dapat digunakan antara lain:

Tabel 2. Alternatif Jenis Media Filter

1 Batu Pecah 100-200

2 Modul Sarang Tawon 150-240

4 Bio-ball (Random) 200-240

6. Target Efluen Pengolahan

Tabel 3. Target Efluen Air Limbah Domestik

Baku Mutu Efisiens Efluen Efisiens Efluen Efisiens Efluen

BOD 30 190 25 142,5 80 28,5 0 28,5

COD 100 430 20 344 80 68,8 0 68,8

TSS 30 210 60 84 80 16,8 0 16,8

Ammonia 5 7 0 7 30 4,9 0 4,9

PARAMETER JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Jumlah Pengguna 100 Jiwa (disesuaikan)

Timbulan Air limbah domestik MCK % dari total timbulan

Endapan Lumpur Limbah 20 liter/tahun (baku)

1. Kapasitas Pengolahan IPAL

- Q rata-rata Air limbah domestik = Volume Jam Puncak : 1 hari

- Volume Lumpur = Endapan Lumpur Limbah x Jumlah

= 20 liter/orang/tahun x 100 jiwa x 1tahun

2. Kapasitas Unit Sedimentasi / Settler

- Waktu Tinggal di Settler = 10 jam

= 0,4 m3/jam x 10 jam

- Kapasitas Total Bak Sedimentasi + Bak Lumpur = 4 m3+ 2 m3

- Tinggi Kedalaman basah = 2 m (ditentukan)

- Panjang = Volume Bak Settler : (Lebar x Tinggi)

Cek Kecepatan Aliran di Unit Settler

- V max = 0,5 m3/jam

- Luas Penampang = Panjang Settler x Lebar Settler

- V < V max => aman

3. Kapasitas Unit Anaerobic Filter (AF)

- Waktu Tinggal di AF = 12 jam (direncanakan)

= 0,4 m3/jam x 12 jam

- Jumlah Kompartemen AF= 3 buah (direncanakan)

- Volume 1 Bak AF = Volume Bak AF : Jumlah Kompartemen AF

- Tinggi kedalaman basah = 2 m (ditentukan)

- Panjang = Volume 1 Bak AF : (Lebar AF X Tinggi AF)

Dibulatkan = 0,9 m (untuk memudahkan pekerjaan di lapangan)