SURAT PERNYATAAN

Nomor Pendaftaran : 423636005

NISN : 0065914177
Nama : GEDE ADI SUDIAT MIKA
Tempat Lahir : Pakisan
Tanggal Lahir : 21 Jan 2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Berat/Tinggi Badan : 51 Kg/161 Cm
Status Asuh : Diasuh Orangtua
Jumlah tanggungan orang tua/wali : 3

Data Keluarga
No Hubungan Nama Pekerjaan Penghasilan
1 Ayah Wayan Sumaba Petani Rp. 1.500.000,00
2 Ibu Cening Suartini Tidak Bekerja Rp. 0,00
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Semua data yang diterangkan dalam surat ini adalah
benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya sebagai calon mahasiswa, bersedia menerima segala risiko yang dibebankan jika data
yang saya buat tidak benar.
Calon Mahasiswa. Orangtua/Wali.

Materai 10000

Gede Adi Sudiat Mika ............................................

Halaman 1/1 © 2023 Pendaftaran Kembali Calon Mahasiswa Baru UNDIKSHA