Rekapitulasi Daftar Kuantitas Dan Harga: ### #REF! ### #REF! ### #REF! No. Uraian Pekerjaan Jumlah Harga (RP) 1 2 3

REKAPITULASI
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
#REF!
#REF!
### : #REF!
### : #REF!
### : #REF!
No. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA (Rp)
1 2 3
A. PEKERJAAN PERSIAPAN #REF!
B, #REF! #REF!
C. #REF! #REF!
JUMLAH (A + B + C) #REF!
PPN 10% #REF!
TOTAL JUMLAH #REF!
DIBULATKAN #REF!
#REF!
Terbilang :
SIGLI. 16 PEBRUARI 2011

PT. KUMALA RAYA
(H. SALIHIN MAHMUD)

DIREKTUR UTAMA
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN
### : Err:540
### : Err:540
### : Err:540
BOBOT MASA PELAKSANAAN

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME JUMLAH HARGA RENCANA BULAN - I BULAN - II BULAN - III BULAN - IV
(Rp.) % MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 5 MINGGU 6 MINGGU 7 MINGGU 8 MINGGU 9 MINGGU 10 MINGGU 11 MINGGU 12 MINGGU 13
I PEKERJAAN KOLAM PENAMPUNG

A PEKERJAAN PERSIAPAN 100%
1 Pembersihan Lapangan 1.00 Ls 1,500,000.00 0.24 0.24

2 Pengukuran dan Pemasangan Bowplank 1.00 Ls 950,000.00 0.15 0.15
3 Administrasi & Dokumentasi 1.00 Ls 1,000,000.00 0.16 0.08 0.08
4 Papan Nama Proyek 1.00 Ls 325,500.00 0.05 0.05
B PEKERJAAN TANAH DAN ALAS KOLAM
1 Galian Tanah 269.03 M3 36,197,986.50 5.72 2.86 2.86
2 Tanah Timbun 173.10 M3 21,976,776.00 3.47 3.47
3 Pasir Urug T = 10 cm 36.85 M3 5,695,536.00 0.90 0.90
C PEKERJAAN BETON BERTULANG
1 Pengecoran Lantai Kolam
- Beton Cor K.225 73.70 M3 76,540,673.21 12.08 4.03 4.03 4.03
- Besi Beton Ø 12 mm 8,724.73 Kg 166,856,098.89 26.34 6.59 6.59 6.59 6.59
- Papan Bekisting (4x Pakai) 92.13 M2 21,278,897.58 3.36 3.36
2 Pengecoran Dinding Kolam
- Beton Cor K.225 29.12 M3 30,242,393.54 4.77 2.39 2.39
- Besi Beton Ø 12 mm 3,447.09 Kg 65,923,872.71 10.41 3.47 3.47 3.47
D PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN
1 Pekerjaan Plesteran 1:2 528.92 M2 36,699,854.69 5.79 2.90 2.90
E PEKERJAAN LAIN - LAIN
1 Pipa HDPE Air Masuk Ф 3" 8.20 mm 438.73 M' 15,065,549.47 2.38 2.38
2 Pipa HDPE Pembuangan Air Ф 4" 1.00 mm 85.50 M' 3,506,269.50 0.55 0.55
II PEKERJAAN BANGUNAN PELENGKAP
A PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI
1 Galian Tanah 9.98 M3 1,342,809.00 0.21 0.21
2 Urugan Tanah Kembali 2.49 M3 82,317.03 0.01 0.01
3 Pasir Urug 0.67 M3 103,555.20 0.02 0.02
4 Batu Kosong/ Aanstamping 1.33 M3 540,892.38 0.09 0.09
5 Pondasi Batu Gunung 5.42 M3 4,162,023.42 0.66 0.66
B PEKERJAAN BETON BERTULANG
1 Sloof Uk. 20 x 25 cm
- Beton Cor K.225 0.95 M3 986,616.55 0.16 0.16
- Besi Beton Ø 12 mm 118.07 Kg 2,258,029.72 0.36 0.36
- Besi Beton Ø 10 mm 54.66 Kg 1,045,345.17 0.17 0.17
2 Kolom Uk. 20 x 20 cm
- Beton Cor K.225 1.07 M3 1,111,241.80 0.18 0.18
- Besi Beton Ø 12 mm 190.34 Kg 3,640,157.33 0.57 0.57
- Besi Beton Ø 10 mm 66.09 Kg 1,263,938.21 0.20 0.20
3 Balok Latei Uk. 13 x 13 cm
- Beton Cor K.225 0.44 M3 456,959.24 0.07 0.07
- Besi Beton Ø 12 mm 92.33 Kg 1,765,765.09 0.28 0.28
- Besi Beton Ø 10 mm 34.20 Kg 654,057.90 0.10 0.10
4 Balok Uk.20 x 25 cm (Elv. + 320)
- Beton Cor K.225 0.95 M3 986,616.55 0.16 0.16
- Besi Beton Ø 12 mm 118.07 Kg 2,258,029.72 0.36 0.36
- Besi Beton Ø 10 mm 54.66 Kg 1,045,345.17 0.17 0.17
- Papan Bekisting (2x Pakai) 4.75 M2 2,180,739.25 0.34 0.34 50%
5 Balok Uk.20 x 25 cm (Elv. + 380) 50%
- Beton Cor K.225 0.60 M3 623,126.24 0.10 0.10
- Besi Beton Ø 12 mm 74.57 Kg 1,426,113.97 0.23 0.23
- Besi Beton Ø 10 mm 34.52 Kg 660,177.74 0.10 0.10
6 Plat Dak 10 cm (Elv. + 320)
- Beton Cor K.225 1.47 M3 1,526,659.29 0.24 0.24
- Besi Beton Ø 10 mm 120.51 Kg 2,304,693.50 0.36 0.36
- Papan Bekisting (2x Pakai) 3.67 M2 847,645.22 0.13 0.13
7 Plat Dak 10 cm (Elv. + 380)
- Beton Cor K.225 12.58 M3 13,064,880.18 2.06 2.06
- Besi Beton Ø 10 mm 1,034.08 Kg 19,776,262.96 3.12 3.12
8 Pengecoran Meja Dag 8 cm
- Beton Cor K.225 0.84 M3 872,376.74 0.14 0.14
C PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN
1 Pasangan Bata 1:4 55.25 M2 6,910,338.50 1.09 1.09
2 Plasteran Bata 1:4 110.50 M2 6,968,793.00 1.10 1.10
3 Pekerjaan Acian 13.40 M2 512,767.75 0.08 0.08
D PEKERJAAN KUSEN PINTU DAN JENDELA
1 Pas. Daun Pintu Plat Besi Uk. 3,0 x 2,5 m 1.00 Unit 1,200,000.00 0.19 0.19
2 Pas. Jendela Type J-1 1.55 m2 775,000.00 0.12 0.12
E PEKERJAAN LANTAI
1 Granit 60x60 cm Lantai 28.50 M2 18,586,702.50 2.93 2.93
F PEKERJAAN PENGECATAN
1 Pengecatan Dinding 123.90 M2 3,225,860.40 0.51 0.51
G PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Filter Air (Sand Filter 16" 0,5 HP) + Aksesories Lengkap Terpasang 3.00 Unit 7,500,000.00 1.18 1.18
0%
JUMLAH NILAI PEKERJAAN 633,360,339.85
TOTAL BOBOT 100.00
PROGRES RENCANA MINGGUAN (%) 100.00% 0.52 2.86 10.59 5.36 13.24 17.07 11.81 11.88 4.72 11.44 7.25 1.49 1.77
PROGRES RENCANA KOMULATIF MINGGUAN (%) 100.00% 0.52 3.37 13.96 19.32 32.56 49.63 61.44 73.32 78.04 89.48 96.73 98.23 100.00
Catatan :
• Jadual pelaksanaan dicantumkan per item pekerjaan dan harus dalam bentuk Barchart dilengkapi dengan Kurva "S"
• 1 bulan pelaksanaan pekerjaan adalah 4 minggu (1 minggu = 7 hari)
• Jadwal pelaksanaan pekerjaan adalah selama 90 (sembilan puluh) Hari Kalender
• Bulan Ke IV Pelaksanaan Pekerjaan Minggu ke 1 (satu) adalah 6 (enam) Hari Kalender
PERHITUNGAN BIAYA PERJAM PEMILIKAN & OPERASI ALAT
STAMPER
JUMLAH BIAYA BIAYA/JAM

NO. URAIAN
(Rp.) (Rp.)
A. DATA PERALATAN
1 Jenis Alat : Yanmar
2 Daya/model : 5 HP
3 Tahun Pembuatan : 1999
4 Umur Ekonomis : 4 Th
5 Jam Kerja/th : 1,000 Jam/thn
6 Harga Alat : 26,000,000.00 (A)
7 Harga Ban/Track : 0.00 (B)
8 Nilai Sisa : 10% ( 26,000,000 - 0 ) 2,600,000.00 (C)
9 Nilai Penyusutan Netto : ( 26,000,000 - 0 - 2,600,000 ) 23,400,000.00 (D)
B BIAYA LANGSUNG
B.1 Biaya Pemilikan :
23,400,000
1. Penyusutan : ----------------------- 5,850.00
4 x 1,000
4 + 1 26,000,000
3. Asuransi, biaya gudang : 20% x ----------------------- x ----------------------- 3,250.00
2 x 4 1,000
Jumlah Biaya Pemilikan Perjam : 9,100.00 (E)
B.2 Biaya Operasi & Pemeliharaan :

1. Biaya Solar : 1.500 Lt/jam x Rp. 4,300.00 6,450.00
2. Biaya Minyak Pelumas : 0.239 Lt/jam x Rp. 28,000.00 6,692.00
3. Biaya Minyak Transmisi : 0.000 Lt/jam x Rp. 0.00 0.00
4. Biaya Minyak Hydroulic : 0.000 Lt/jam x Rp. 0.00 0.00
5. Biaya Gemuk : 0.028 Kg/jam x Rp. 13,000.00 364.00
6. Biaya Minyak Final Drive : 0.000 Lt/jam x Rp. 0.00 0.00
Rp. 0
7. Biaya Ban : ---------------------------- 0.00
1,000
8. Biaya Operator / jam : 15,000.00
Jumlah Biaya Operasi & Pemeliharaan Perjam : 28,506.00 (F)
( 26,000,000 - 0 )
B. 3 Biaya reparasi : : 10% x ------------------------------------------------------- 2,600.00 (G)
1,000 jam
Jumlah Biaya Langsung : (E)+(F)+(G) 40,206.00
C BIAYA TIDAK LANGSUNG : 5% x 40,206.00 2,010.30
TOTAL BIAYA PERJAM KEPEMILIKAN & OPERASI 42,216.30
D. TAKSIRAN PRODUKSI
1. Kecepatan = 0.700 Km / Jam
2. Efisiensi alat = 1.000 -
3. Lebar pemadatan = 0.400 M
4. Banyak lintasan = 10.000 lintasan
5. Tebal lapis hamparan 0.200 M
0.70 x 1.00 x 0.40 x 60

6. Taksiran produksi = ------------------------------------------------------------------------------------------ = 8.400 m3/jam
10.00 x 0.20 = 0.1190 jam/m3
7. Harga Satuan Untuk 1 M3 = 42,216.30 / 8.400 = 5,025.75 /m3
DAFTAR PEKERJAAN UTAMA
#REF! : #REF!
#REF! : #REF!
#REF! : #REF!
Err:540 : Err:540
#REF! : #REF!
#REF! : #REF!
No. MATA
No. ITEM PEKERJAAN
PEMBAYARAN
DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

1 3.1 (3) Galian Struktur dengan kedalaman 0 - 2 meter
2 3.1 (4) Galian Struktur dengan kedalaman 2 - 4 meter
DIVISI 7. STRUKTUR
1 7.1 (7)a Beton mutu sedang dengan fc' = 20 Mpa (K-250)
2 7.1 (9) Beton Siklop fc' = 15 Mpa
3 7.1 (10) Beton mutu rendah dengan fc' = 10 Mpa (K-125)
4 7.3 (1) Baja Tulangan BJ 24 Polos
5 7.3 (3) Baja Tulangan U32 Ulir
6 7.7 (1)a Penyediaan Dinding Sumuran Silinder, Diameter 350 cm
7 7.7 (1)b Penurunan Dinding Sumuran Silinder, Diameter 350 cm
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
DAFTAR MATA PEMBAYARAN UTAMA (MPU)
Err:540 : Err:540
#REF! : #REF!
No. Mata
Uraian Jenis Item Pekerjaan Persentase Bobot Pekerjaan
Pembayaran
(%)
1 2 3
DIVISI 1. UMUM
1.2 Mobilisasi 0.24
DIVISI 2. DRAINASE
2.1.(1) Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air #REF!
2.5 Pembersihan Saluran #REF!
DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

3.1.(7) Galian Perkerasan Beraspal tanpa Cold Milling Machine #REF!
3.1.(8) Galian Perkerasan berbutir #REF!
3.2.(2a) Timbunan Pilihan dari sumber galian #REF!
DIVISI 7. STRUKTUR
7.1 (7) Beton mutu sedang fc’20 MPa #REF!
7.1 (8) Beton mutu rendah fc’15 MPa #REF!
7.3 (1) Baja Tulangan U 24 Polos #REF!
7.15.(1) Pembongkaran Pasangan Batu #REF!
7.15.(2) Pembongkaran Beton #REF!
Total #REF!
MATA PEMBAYARAN PEKERJAAN UTAMA
#REF! : #REF!
#REF! : #REF!
#REF! : #REF!
Err:540 : Err:540
#REF! : #REF!
#REF! : #REF!
SATUAN TOTAL
No. URAIAN JENIS PEKERJAAN KUANTITAS HARGA SATUAN
UKURAN HARGA
I. Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 5 (masuk pada

1 Rekapitulasi
DIVISI 1. UMUMPerkiraan Harga Pekerjaan) M3 M3 Rp 227.82 #VALUE!
2 Mobilisasi M3 Kg Rp 4,315.91 #VALUE!
3 0.00 M2 M3 Rp 40.62 #VALUE!
II. #REF!
1 Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air M3 - Rp - Rp -
2 Pembersihan Saluran M3 - Rp - Rp -
III. DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

1 Galian Perkerasan Beraspal tanpa Cold Milling Machine Liter - Rp - Rp -
2 Galian Perkerasan berbutir Liter - Rp - Rp -
3 Timbunan Pilihan dari sumber galian Ton - Rp - Rp -
4 0.00 Ton - Rp - Rp -
5 DIVISI 7. STRUKTUR Ton - Rp - Rp -
6 Beton mutu sedang fc’20 MPa Kg - Rp - Rp -
IV. Baja Tulangan U 24 Polos

1 Pembongkaran Pasangan Batu M3 - Rp - Rp -
2 Pembongkaran Beton M3 - Rp - Rp -
3 0.00 M3 - Rp - Rp -
4 0.00 Kg - Rp - Rp -
5 0.00 Kg - Rp - Rp -
6 0.00 Kg - Rp - Rp -
7 0.00 M3 - Rp - Rp -
8 0.00 M3 - Rp - Rp -
9 0.00 Buah - Rp - Rp -
10 0.00 M2 - Rp - Rp -
TOTAL #VALUE!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
ANALISA TEKNIS
SATUAN KERJA SEMENTARA : BRR - IRIGASI PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM

BAGIAN PELAKSANA KEGIATAN : BRR - IRIGASI WILAYAH ACEH BESAR
PEKERJAAN : REHABILITASI D.I. GEUNTEUT LAMSUJEN (868 Ha)
LOKASI : KABUPATEN ACEH BESAR
I. Pekerjaan Galian Tanah

a Volume Pekerjaan = 2,765.73 M3
b Alat yang digunakan = Excavator
c Jumlah tenaga digunakan = 1
d Kapasitas produksi = 18.35 M3/Jam
e produksi alat per hari = 18.35 M3/Jam x 7 Jam = 128.45 M3
f Waktu yang dibutuhkan = 2,765.73 M3 / 128.45 M3 = 21.53 Hari
Dibulatkan 22 Hari
Dipergunakan 1 unit excavator 22 Hari
I. Pekerjaan Timbunan Tanah Didatangkan

a Volume Pekerjaan = 6,634.83 M3
b Alat yang digunakan = Excavator dan 5 unit dum truck
c Jumlah tenaga digunakan = 1
d Kapasitas produksi = 30.99 M3/Jam
e produksi alat per hari = 30.99 M3/Jam x 7 Jam = 216.93 M3
f Waktu yang dibutuhkan = 6,634.83 M3 / 216.93 M3 = 30.59 Hari
Dibulatkan 31 Hari
Dipergunakan 2 unit excavator 15.50 Hari
DATA PESERTA LELANG
Tempat/ tgl pemasukan : Bandung, 27 Februari 2023

Nama Perusahaan : PT. TAKSAKA MARINA NUSANTARA
Nama Pimpinan Perusahaan : YASIN FADILAT
Jabatan : Direktur Utama
Pekerjaan : Pembangunan Jaringan Irigasi D.I. Alue Geureutut Kab. B
Kegiatan : Pembangunan Jaringan Irigasi Permukaan
SKPA/SKPD : Dinas Pengairan Aceh

Sumber Dana : APBA
Lokasi : Kabupaten Bireuen
Tahun Anggaran : 2023
Pokja : Pokja Pemilihan PBJ 2023 - V

Waktu Pelaksanaan : 210 (Dua ratus sepuluh) hari kalender sejak SPMK.
Personil
Pelaksana Ir. Rusydi Syahabuddin
Tempat/Tgl Lahir Aceh Utara, 5 Juni 1962
Pendidikan terakhir S1 Teknik Sipil
Universitas Syiah Kualoa
1990
Petugas K3 Ir. Hadi Nurtjahyo

Tempat/Tgl Lahir Rembang, 26 Desember 1953
Pendidikan terakhir S1 Teknik Sipil
Universitas Diponegoro Semarang
1979
Jln Veteran no.06 Cot Gapu Bireuen
Nama Prshaan
Pekerjaan
D.I. Alue Geureutut Kab. Bireuen (Lanjutan). Pokja

Harga OE
Penawaran
nder sejak SPMK.

Nama Prshaan CV. FADHIL RIFKY
Peningkatan Saluran Pembuang D.I. Ulee Glee
Kec. Jangka Buya Kab. Pidie Jaya (Lanjutan)
Kelompok Kerja Pemilihan PBJ 2023 - VII
Rp 1,863,329,000.00
Penawaran Rp 1,490,663,200.00
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA KONTRAK (RK3K)
DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal:
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A.1 Komitmen Keselamatan Konstruksi
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YASIN FADILAT

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. TAKSAKA MARINA NUSANTARA
dan atas nama
dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pembangunan Jaringan Irigasi D.I. Alue Geureutut Kab.
Bireuen (Lanjutan). pada Kelompok Kerja Pemilihan PBJ 2023 - V Biro Pengadaan
Barang dan Jasa Sekretariat Daerah Aceh Tahun Anggaran 2023 berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh
pelaksanaan konstruksi :
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan;
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP); dan
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.
Bandung, 27 Februari 2023

Penawar
PT. TAKSAKA MARINA NUSANTARA
YASIN FADILAT
Direktur Utama
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

Pekerjaan : Pembangunan Jaringan Irigasi D.I. Alue Geureutut Kab. Bireuen (Lanjutan).
Tanggal Dibuat : Bandung, 27 Februari 2023
DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO
URAIAN IDENTIFIKASI JENIS PERSYARATAN PENGENDALIAN NILAI TINGKATPENGENDALIAN TINGKAT

KEP KEM
KEMU KEP
ARA UNG
NO. PEKERJAAN BAHAYA BAHAYA PEMENUHAN AWAL NGKI RESIKO RESIKO LANJUTAN ARA NILAI RESIKO KETERANGAN
HA KINA
NAN HAN
N N
(Tipe Kecelakaan) PERATURAN (F X A) (TR) RESIKO (TR)
(F) (A) (F) (A) (F X A)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Galian Tanah Biasa Diangkut Ke - Tertabrak Alat Berat - Luka Berat Permanaker No. 01 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 2 4 8 Tinggi Administrasi N/A N/A N/A N/A Bahan / Peralatan K3 1 set
Area Timbunan (AB)
Tahun 1980 tentang 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja Administrasi N/A N/A N/A N/A Manager Pelaksana 1 org
Lingkungan Kerja 3 Memasang Rambu Administrasi N/A N/A N/A N/A Ahli K3 Konstruksi 1 org
Ketentuan :
1 PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2 PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3 Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat
menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi
4 dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3 Konstruksi dan/atau
Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".
B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)
Nama Pekerjaan : Pembangunan Jaringan Irigasi D.I. Alue Geureutut Kab. Bireuen (Lanjutan).
Tanggal Dibuat : Bandung, 27 Februari 2023
Sasaran Program
Pengendalian Risiko (Sesuai Kolom Tabel
NO. Uraian Sumber Jadwal Bentuk Indikator Penanggung Jawab
6 IBPRP)
Uraian Tolak Ukur Kegiatan Daya Pelaksanaan Monitoring Pencapaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Memakai Peralatan APD lengkap, Seluruh lokasi pekerjaan diberikan barikade sesuai - Terjamin APD Terpakai Galian Tanah Biasa Diangkut - Helm Harian Checklist Kurangnya Resiko
standart, semua pekerja menggunakan APD sesuai Ke Area Timbunan (AB) - Sepatu Kecelakaan fatal
standart, tersedianya intruksi kerja, dan semua pekerja terhadap Keselamatan
diberikan, keselamatan dan kesehatan kerja - Rompi
- Masker
- Sarung Tangan
2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja - Tersedianya Instruksi dan - Prosedur Kerja - Schedul Kerja Harian Evaluasi Kerja Terciptanya kondisi yang Petugas K3
Strategi Pekerjaan kondusif melalui Ir. Hadi Nurtjahyo
Instrumen SMK3 di
Lokasi pekerjaan
3 Memasang Rambu - Memastikan Kesiapan P3K - Tersedianya P3K - Rambu K3 Periodik Checklist Terpenuhinya Target
- Kotak P3K Zerro Accident pada
pelaksanaan pekerjaan
- Fasilitas P3K
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan
(Daftar Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait dengan K3, sesuai
dengan pekerjaan/ kegiatan konstruksi yang akan dilaksanakan).
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan dipenuhi
dalam melaksanakan paket pekerjaan ini adalah:
UU No. 18 Tahun 1970 tentang keselamatan kerja
a.
b. UU No. 14 Tahun 1969 tentang Perlindungan terhadap tenaga kerja dan pembinaan norma
keselamatan kerja
c UU No. 18 Tahun 1999 tentang jasa konstruksi
d Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman system Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi bidang PU
Sasaran K3 dan Program K3

(Sasaran Program K3 yang akan dilaksanakan, harus disusun berdasarkan hasil identifikasi
bahaya dan penetapan pengendalian resiko. Sasaran harus terukur secara kualitatif maupun
kuantitatif
Sasaran K3
a. Tidak ada kecelakaan kerja yang berdampak korban jiwa (zero fatal accident)
b. Tingkat penerapan elemen SMK3 minimal 80%
c. Semua pekerja wajib memakai APD yang sesuai bahaya dan resiko pekerjaannya
masing-masing
Program K3
a. Melaksanakan Rencana K3 dengan menyediakan sumber daya K3 (APD, Rambu-rambu;
b. Melakukan Inspeksi, secara rutin terhadap kondisi dan cara kerja berbahaya;
c. Memastikan semua pekerja untuk mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan.
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
No. Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 2 3 4
1 Induksi Keselamatan Konstruksi Petugas K3 Sebelum bekerja

(Safety Induction) Ir. Hadi Nurtjahyo harus sudah Lengkap
2 Pertemuan pagi hari (safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja
(Toolbox Meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
Tabel Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
Nama Pekerja : Ir. Hadi Nurtjahyo

Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Jaringan Irigasi D.I. Alue Geureutut Kab. Bireuen (Lanjutan).
Waktu Pekerjaan : 210 (Dua ratus sepuluh) hari kalender sejak SPMK.
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:
1 Topi/Helm Pelindung (Safety Helmet) √ 4 Rompi Keselamatan (Safety Vest) √

2 Sarung Tangan (Safety Gloves) √ 5 Masker Pernafasan/Respiratory √
3 Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) √
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab
· Persiapan Pengerjaan · Tangan/kaki tergores 1 Memakai Peralatan APD lengkap, Ir. Rusydi Syahabuddin
· Cedera ringan, menengah, berat 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja Ir. Hadi Nurtjahyo
· Bagian/suku cadang pecah/rusak 3 Memasang Rambu
· Pengukuran dan Pemasangan Patok · Luka ringan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, Ir. Rusydi Syahabuddin
2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja Ir. Hadi Nurtjahyo
3 Memasang Rambu
· Pengecekan gambar kerja sesuai gambar (kondisi · Terdapat perbedaan gambar kerja dan eksisting 1 Memakai Peralatan APD lengkap, Ir. Rusydi Syahabuddin
area/eksisting) 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja Ir. Hadi Nurtjahyo
· Tertabrak kendaraan 3 Memasang Rambu
· Galian Tanah Biasa Diangkut Ke Area Timbunan (AB) · Tertabrak Alat Berat 1 Memakai Peralatan APD lengkap, Ir. Rusydi Syahabuddin
2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja Ir. Hadi Nurtjahyo
3 Memasang Rambu
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
NAMA PERUSAHAAN : CV. CAHAYA BARONA
KEGIATAN : PEMBANGUNAN GEDUNG BALAI NIKAH DAN MANASIK HAJI KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TADU RAYA
NO. URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SASARAN K3 PROYEK PENGENDALIAN RESIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA
1 2 3 4 5 6
A. PEKERJAAN BANGUNAN
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembersihan lokasi + Perataan Tanah (awal dan akhir proyek) 1 Tertimpa Material > Luka Ringan/Berat Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Pengukuran Dan Pemasangan Bouwplank Kontruksi Sederhana 2 Terusuk kayu/duri > Luka Ringan/Berat fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Bedeng Buruh, Bengkel Kerja Dan Gudang Material/Bahan 3 Terkena peralatan Kerja > Luka Ringan/Berat 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) 4 Tertabrak alat Berat/Kecelakaan > Luka Berat/korban jiwa
5 Pengurusan/Pembuatan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Lalu Lintas > Luka Ringan/Berat
6 Adminstrasi dan Dokumentasi Proyek 5 Terjepit/Tertabrak alat Berat > Luka Ringan/Berat
7 Prasasti Batu Granit Uk. 20x60 cm 6 Terjatuh Dari Alat Berat > Luka Ringan/Berat
7 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
kondisi kerja secara umum,
II. PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI
Bangunan Utama
1 Galian Tanah Pondasi Menerus 1 Tertimbun Tanah Galian > Luka Berat Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Urugan Kembali Galian Tanah Pondasi 2 Terperosok Lubang Galian > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Urugan Pasir Bawah Pondasi , t = 5 cm 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Aanstamping Batu Kosong Di Bawah Pondasi, T = 15 cm 1 Terkena/Tertimpa Batu Kali > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
5 Pasangan Pondasi Batu Gunung 1 SP : 4 PP 2 Luka Terkena Material/Besi > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
Selasar Keliling
1 Galian Tanah Pondasi 1 Tertimbun Tanah Galian > Luka Berat Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
3 Urugan Pasir Bawah Pondasi, t = 5 cm 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Beton Cor K-100 Lantai Kerja , t = 7cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Luka Terkena Material/Besi > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
5 Pasangan Bata 1 PC : 2 Psr (Selasar Keliling) 1 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
6 Plesteran 1 : 2 (Selasar Keliling) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Terkena Peralatan Kerja/Molen > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Luka akibat pemotongan serpihan > Luka Berat/Ringan
Batu Bata
1 2 3 4 5 6
Tangga, Raam dan Saluran Air

Pekerjaan Tangga
5 Pasangan Bata 1 PC : 2 Psr 1 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
6 Plesteran 1 : 2 (Tangga) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
Batu Bata
7 Timbunan Tanah dibawah anak tangga 1 Tertimbun Tanah Galian > Luka Berat Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
8 Urugan Pasir Bawah Anak Tangga, t = 5 cm 2 Terperosok Lubang Galian > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
9 Beton Cor , t = 7 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
Pekerjaan Raam
6 Plesteran 1 : 2 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
Batu Bata
1 2 3 4 5 6
7 Timbunan Tanah dibawah raam 1 Tertimbun Tanah Galian > Luka Berat Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
8 Urugan Pasir Bawah Lantai, t = 5 cm 2 Terperosok Lubang Galian > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
9 Beton Cor , t = 7 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
Saluran Air Keliling
4 Beton Cor Lantai Saluran 1 Terkena/Tertimpa Kerikil > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
5 Pasangan Bata 1 PC : 2 Psr (Saluran Keliling) 1 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
6 Urugan Pasir Bawah Lantai, t = 5 cm 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
Batu Bata
III. PEKERJAAN STRUKTUR BETON BERTULANG
1 Sloof SL-3 15/20 cm
- Beton Mutu f'c = 19,3 Mpa (K 225) 1 Terkena/Tertimpa Kerikil > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
- Besi Polos 2 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
- Bekisting 3 Luka Terkena Material/Besi > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Luka Terkena Kayu Kekisting > Luka Berat/Ringan
5 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan
2 Kolom K1 ukuran 20/20 cm

3 Kolom Praktis KP 13/13 cm
1 2 3 4 5 6
4 Balok lintel BLT1 13/15 cm (Elv. ± 2,88)
5 Balok B-2 13/20 cm & Pet 10/60 cm (Elv. ± 3,30)
6 Ring Balk RB1 15/20 cm (Elv. ± 4,50)
7 Balok Tombak Layar TL 13/15 cm
8 Meja Beton Pantry, T = 12 cm

IV. PEKERJAAN PASANGAN BATA DAN PLESTERAN
1 Pas. Bata Merah 1/2 Batu, 1 PC : 2 Psr (Batu Bata Nol) 1 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Pasangan Bata /2 Batu, 1 PC : 2 Psr Trasram (Diatas Lantai) T=20 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Pasangan Bata 1/2 Batu, 1 PC : 2 Psr (KM/WC) T = 200 cm 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Pasangan Bata 1/2 Batu, 1 PC : 4 Psr (Dinding Ruangan) 4 Luka akibat pemotongan serpihan > Luka Berat/Ringan
5 Pasangan Bata 1/2 Batu, 1 PC : 4 Psr (KM/WC) Batu Bata
6 Pasangan Bata 1 PC : 4 Psr Tombak Layar 5 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
7 Penebalan Dinding 1 Batu, 1 PC : 4 Psr (Luar Bangunan = Notasi 2) 1 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
8 Plesteran 1 : 2 (Pada Pasangan Bata Batu Nol) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
9 Plesteran 1 : 2 (Pada Pasangan Bata Trasram Atas Lantai & KM/WC) 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
10 Plesteran 1 : 4 (Pada Pasangan Bata Dinding Ruangan) 4 Luka akibat pemotongan serpihan > Luka Berat/Ringan
11 Plesteran 1 : 4 Tombak Layar Batu Bata
V. PEKERJAAN PINTU, JENDELA DAN AKSESORIS
1 Pintu PJ1 (1 Unit) :
3 Pintu PT (2 unit)
- Kusen Aluminium Putih ukuran 3 inchi 1 Tertimpa Kusen dan Daun Pintu > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
- Frame pintu swing aluminium Putih ukuran 3 x 10 cm 2 Tertimpa/Terkena Kaca > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
- Frame jendela aluminium Putih 3 x 10 cm 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
- Engsel tanam setara Dorma, Dekson 4 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
- Kunci Pintu swing kondisi kerja secara umum,
- Handle Stainlessteel ukuran 30 cm
- Slot /Grendel pintu Tanam
- Casment jendela aluminium 10"
- Rambuncis
- Kaca Daun Pintu tebal 8 mm
- Kaca Jendela/Ventilasi Pintu tebal 5 mm
1 2 3 4 5 6
4 Jendela J1 (12 Unit) :

6 Jendela Type V (3 Unit) :
- Kusen Aluminium Putih ukuran 3 inchi 1 Tertimpa Kusen Kayu dan Jendela > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
- Frame jendela aluminium Putih 3 x 10 cm 2 Tertimpa/Terkena Kaca > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
- Kesmen jendela aluminium 10" 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
- Kaca Jendela/Ventilasi Pintu tebal 5 mm 4 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
- Stiker etsa kotak ukuran 5 x 5 cm kondisi kerja secara umum,
- Rambuncis
VI. PEKERJAAN STRUKTUR ATAP BANGUNAN
1 Rangka Atap Baja Ringan 1 Tertimpa Rangka Baja Ringan > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Penutup Atap genteng metal, T = 0,25 2 Luka Terkena Baja Ringan > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Rabung Atap genteng metal, T = 0,30 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Kalsiplank GRC Polos, L = 20 cm 4 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
VII. PEKERJAAN PLAFOND BANGUNAN
1 Rangka Plafond Metal Furring Channel 1 Tertimpa Rangka Plafond M Furing > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Plafond Gypsumpboard 9 mm 2 Terluka kena Plafond Gypsumpboard > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Plafond Calsiboard 4 mm 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 List Profil Gypsumpboard 4 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
5 List Profil Kayu kondisi kerja secara umum,
VIII. PEKERJAAN LANTAI BANGUNAN
Dalam Bangunan
1 Timbunan Tanah Di Bawah Lantai 1 Tertimbun Tanah Galian > Luka Berat Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Urugan Pasir Di Bawah Keramik, T = 10 cm 2 Terperosok Lubang Galian > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Rabat Beton Di Bawah Keramik, T = 7 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
4 Pasangan Lantai (60x60) cm Polish 1 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
5 Pasangan Lantai (60x60) cm Unpolish (Teras & Anak Tangga) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
6 Pasangan Keramik (40x40) Polish 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
7 Pasangan Keramik unpolish (40x40) (KM/WC) 4 Luka akibat pemotongan serpihan > Luka Berat/Ringan
8 Pasangan Keramik Dinding (20x40) (KM/WC), T = 2,10 m Granit Dan Keramik
9 Pasangan Keramik Dinding (20x40) (T. Wudhu/Pantry), T = 1,00 5 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
10 Pasangan Granit uk. 60x60 cm pada Meja Patry kondisi kerja secara umum,
IX. PEKERJAAN ELEKTRIKAL
1 Lampu Panel LED 6 W + Aksesories 1 Kesetrum Arus Listrik > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Saklar Tunggal (Terpasang Jadi) 2 Terluka Kena Bahan Listrik > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Saklar Ganda (Terpasang Jadi) 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Stop Kontak (Terpasang Jadi) 4 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
1 2 3 4 5 6
5 Instalasi Titik Penerangan (Termasuk Pipa Listrik, Kabel NYA 2,5 mm Dan Kelengkapan 1 Kesetrum Arus Listrik > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
Lainnya) 2 Terluka Kena Bahan Listrik > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
6 Instalasi Titik Saklar Dan Stop Kontak (Termasuk Pipa Listrik, Kabel NYA 2,5 mm Dan 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
Kelengkapan Lainnya) 4 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
7 Pemasukan Daya Listrik Dari 16 A (Terpasang Jadi) kondisi kerja secara umum,
8 Box Panel Lengkap Dengan MCB Terpasang Jadi
9 Pengadaan dan Pemasangan AC Split Setara Panasonic (Terpasang)
X. PEKERJAAN MEKANIKAL
1 Pengadaan Dan Instalasi Pipa Air Bersih PVC 3/4 Inci 1 Tertimpa Pipa PVC > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Tempat Cuci Piring Stainless lengkap assesories 2 Luka Tertusuk Pipa PVC > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Kran Air 3 Luka Terkena Besi Tower > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Kran Leher Angsa Kwalitas Menengah 4 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan
5 Pembuatan Sumur Bor (Sampai Titik Air Bersih/Jernih) 5 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
6 Mesin Pompa Air dari Tandon untuk Distribusi + Terpasang kondisi kerja secara umum,
7 Tandon air dari Tangki fiber Kap. 3 M³, + Termasuk galian tanah
+ Pasir Alas + Bata Keliling + Aksesories (Sesuai Gambar) terpasang
8 Pengadaan Dan Instalasi Pipa Air Kotor PVC 4 Inci
9 Closet Duduk + Aksesories Setara Toto 1 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
10 Closet Jongkok Setara Toto 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
11 Floor Drain Stainless 3 Luka Terkena Material > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
12 Septictank 2,5 m3 Lengkap Dengan Resapan 3 m3 (Bentuk Sesuai Gambar) 4 Terkena Peralatan Kerja/Molen > Luka Berat/Ringan
13 Bak Kontrol Lengkap Dengan Penutup 5 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
XI. PEKERJAAN PENGECATAN BANGUNAN
1 Pengecatan Dinding (L/D) 1 Iritasi Kulit Terkena Cat > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Pengecatan Plafond 2 Terkena Percikan Cat Ke mata > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Pengecatan Kalsiplank 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
XII. PEKERJAAN NON STANDART/INFASTRUKTUR
Pekerjaan Tambahan Gedung
1 Rilief Horizontal (Bentuk sesuai gambar = Notasi 5 ) 1 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Pembentukan Penebalan Dinding pada Teras 70x50 cm Tempat penempatan GRC Motif 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
Islami (Notasi = 6) + Finishing Cat Eksterior (Bentuk sesuai gambar) 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
3 Pembentukan Nad Alur Vertikal Jarak interval 40 Cm Dinding Tombak Layar + Finishing Cat 4 Luka akibat pemotongan serpihan > Luka Berat/Ringan
Eksterior (Bentuk sesuai gambar = Notasi 3) Batu Bata
4 GRC Motif Lengkung (Bentuk sesuai gambar + Finish Cat Terpasang Jadi = Notasi 4) 5 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
5 Ornamen Motif Islam Notasi 6 (GRC + Finish Cat Terpasang Jadi) 1 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
6 Ornamen Tombak Layar Type I = Notasi 7 (GRC + Finish Cat Terpasang Jadi) + Bentuk 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
sesuai gambar 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
7 Ornamen Tombak Layar Type II = Notasi 8 (GRC + Finish Cat Terpasang Jadi) + Bentuk 4 Luka akibat pemotongan serpihan > Luka Berat/Ringan
sesuai gambar Batu Bata
8 Tulisan Nama Kantor dari bahan Stainlees (Ukuran dan Bentuk Fond Seperti gambar) + 5 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
Terpasang kondisi kerja secara umum,
9 Besi Teralis (Pengaman Jendela) Type T 1 (12 Unit) 1 Tertimpa Besi Teralis > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
10 Besi Teralis (Pengaman Jendela) Type T 2 (4 Unit) 2 Luka Terkena Besi Teralis > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
11 Besi Teralis (Pengaman Ventilasi) Type T 3 (3 Unit) 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
12 Besi Teralis (Pengaman Pintu/Jendela) Type T 4 (1 Unit) 4 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
13 Besi Teralis (Pengaman Pintu/Jendela) Type T 5 (1 Unit) kondisi kerja secara umum,
1 2 3 4 5 6
Pematangan Lahan / Peninggian Halaman
1 Timbunan tanah halaman untuk peninggian halaman/ Pematangan Lahan 1 Tertimbun Tanah Galian > Luka Berat Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Galian Tanah untuk Kansteen 2 Terperosok Lubang Galian > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Pasir Urug T = 5 Cm untuk Kansteen 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Rabat Beton Lantai Kerja untuk Kansteen 1 Terkena/Tertimpa Kerikil > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
5 Pasangan batu bata 1:2 untuk Kansteen 1 Iritasi Kulit Terkena semen > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
6 Plasteran Pasangan batu bata 1:2 untuk Kansteen 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
7 Pasir Urug di Bawah Pasangan Paving Block T= 10 Cm 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
8 Pemasangan paving block 4 Luka akibat pemotongan serpihan > Luka Berat/Ringan
9 Beton Pengunci Paving Block Dan Cansteen
10 Tiang Bendera dari Pipa Gavanis + Beton Dudukan (Bentuk Sesuai Gambar) 5 Gangguan kesehatan akibat > Luka Ringan
B PEKERJAAN PAGAR DEPAN (TYPE - I)

I. PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI
1 Galian pondasi menerus 1 Tertimbun Tanah Galian > Luka Berat Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Timbunan kembali galian pondasi 2 Terperosok Lubang Galian > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Pasir Urug Dibawah Pondasi Tapak & Pond. Menerus t=5 Cm 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Aanstamping Batu Kosong Di Bawah Pondasi, T = 10 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
5 Pasangan Pondasi Batu Gunung 2 Luka Terkena Material/Besi > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
II. PEKERJAAN BETON BERTULANG

1 Sloof SL - 15/20 cm
2 Kolom ukuran 13/13 cm

1 2 3 4 5 6
3 Ring Balk RB1 13/20 cm

III. PEKERJAAN PASANGAN DINDING PAGAR

2 Penebalan Dinding Bata (Bentuk sesuai dengan Gambar) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Plesteran dinding bata 1 PC : 4 Psr 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Pasangan Batu Alam Motif Serut Uk. 15x30 Cm Warna Hitam + Finishing Cat Coating 4 Luka akibat pemotongan serpihan > Luka Berat/Ringan
Batu Bata/Batu Alam
IV PEKERJAAN PINTU PAGAR

1 Pintu Besi BRC Rangka Besi Hollow Termasuk Rel & Aksesories Finishing Cat Minyak 1 Terkena/Tertimpa Pintu Besi > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
(Bentuk Sesuai Gambar) + Lengkap Terpasang, 2 Luka Terkena Material/Besi > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
V PEKERJAAN CAT
1 Pakerjaan Cat tembok 1 Iritasi Kulit Terkena Cat > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Terkena Percikan Cat Ke mata > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
C. PEKERJAAN PAGAR SAMPING & BELAKANG (TYPE - II)

1 Galian pondasi menerus 1 Tertimbun Tanah Galian > Luka Berat Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
2 Timbunan kembali galian pondasi 2 Terperosok Lubang Galian > Luka Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
3 Pasir Urug Dibawah Pondasi Tapak & Menerus t=5 Cm 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
4 Lantai Kerja menerus t=5 Cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
5 Aanstamping Batu Kosong Di Bawah Pondasi, T = 10 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
6 Pasangan Pondasi Batu Gunung 2 Luka Terkena Material/Besi > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
1 2 3 4 5 6


1 Pagar Keliling Kawat Duri T=150 Cm, Jarak Lapis Kawat @20 Cm 1 Luka Terkena/Kawat Duri/Besi Siku > Luka Berat/Ringan Nihil kecelakaan 1 Memakai Peralatan APD lengkap, 1 Bahan / Peralatan K3 1 set
= 7 baris + (Terpasang) 2 Luka Terkena Material/Besi > Luka Berat/Ringan fatal 2 Memberi Peringatan/instruksi Kerja 2 Manager Pelaksana 1 org
2 Tiang Besi Siku L 40.40.4 mm + lobang & kait Finishing Cat Minyak 3 Terkena Peralatan Kerja > Luka Berat/Ringan 3 Memasang Rambu 3 Petugas K3 Konstruksi 1 org
Ketentuan Pengisian Tabel 1:

1. Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan;
B.2. Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut:
1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK3;
3.Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia No.05/PRT/M/2014 tentang pedoman sistem manajemen keselamatan
dan kesehatan kerja (SMK3) konstruksi bidang pekerjaan umum.
C. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 1 kolom (5), diantaranya :
1. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai Tabel 1 kolom (5).
2. Rencana penunjukan personil yang akan ditugaskan menjadi Penanggung Jawab Kegiatan SMK3.
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4. Rencana prosedur/petunjuk kerja yang perlu disiapkan
5. Rencana program pelatihan/sosialisasi sesuai pengendalian risiko pada Tabel 1 kolom (5).;
6. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
Aceh Besar, 16 Juli 2020
Penawar
CV. CAHAYA BARONA
ISKANDAR
Direktur
E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi
E. 1 Pemantauan dan Evaluasi
210 (Dua ratus sepuluh) hari kalender sejak SPMK.
No. Kegiatan PIC BULAN KE
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Ir. Rusydi Syahabuddin

Ir. Hadi Nurtjahyo
2 Patroli Keselamatan Konstruksi Ir. Rusydi Syahabuddin

Ir. Hadi Nurtjahyo
3 Audit Internal Ir. Rusydi Syahabuddin

Ir. Hadi Nurtjahyo
Bandung, 27 Februari 2023

Penyedia
PT. TAKSAKA MARINA NUSANTARA
YASIN FADILAT
Direktur Utama
II. BENTUK RK3K PELAKSANAAN PEKERJAAN
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA KONTRAK (RK3K)
0
#REF!
0
0
DAFTAR ISI
A.Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3,
Penanggung Jawab
C.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C.3. Sasaran dan Program K3
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3
A. KEBIJAKAN K3
.[Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3 berdasarkan skala risiko dan peraturan perundang-
undangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten dan harus ditandatangani oleh manajer proyek/kepala proyek]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi yang dilaksanakan.
A.2. kepala proyek/project manager harus mengesahkan Kebijakan K3

A.3. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta peningkatan berkelanjutan
SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
B. ORGANISASI K3
0
Penanggung Jawab K3
SAIFUL BAHRI RATNAWATI CHAIRIYAN

Emergency/kedaruratan P3K Kebakaran
C. PERENCANAAN K3
Penyedia jasa wajib membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung
Jawab untuk diserahkan, dibahas, dan disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak/Pre Construction Meeting
(PCM) sesuai lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan.
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penang-gung Jawab
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab
sesuai dengan format pada Tabel.1
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA
PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3,
DAN PENANGGUNG JAWAB
LOKASI : KECAMATAN TADU RAYA - KAB. NAGAN RAYA
TANGGAL DIBUAT : 16 JULI 2020
IDENTIFIKASI PENILAIAN RISIKO SKALA PENGENDALIAN PENANGGUNG
NO URAIAN PEKERJAAN BAHAYA TINGKAT PRIORITAS RISIKO K3 JAWAB
KEKERAPAN KEPARAHAN
RISIKO (Nama Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. PEKERJAAN PERSIAPAN 1 Tertimpa Material 3 2 6 (Sedang) 1` Metode Kerja Manager Pelaksana 0
1 Pembersihan lokasi + Perataan Tanah (awal dan akhir proyek) 2 Terusuk kayu/duri 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
2 Pengukuran Dan Pemasangan Bouwplank Kontruksi Sederhana 3 Terkena peralatan Kerja 2 2 4 (Kecil) dan peringatan
3 Bedeng Buruh, Bengkel Kerja Dan Gudang Material/Bahan 4 Tertabrak alat Berat/Kecelakaan 3 3 9 (Tinggi) 3 Melakukan pelatihan
4 Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) Lalu Lintas kepada pekerja
5 Pengurusan/Pembuatan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 5 Terjepit/Tertabrak alat Berat 3 3 9 (Tinggi) 4 Pengunaan APD yang
6 Adminstrasi dan Dokumentasi Proyek 6 Terjatuh Dari Alat Berat 3 2 6 (Sedang) sesuai
7 Prasasti Batu Granit Uk. 20x60 cm 7 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 5 Menyusun instruksi kerja
Bangunan Utama
1 Galian Tanah Pondasi Menerus 1 Tertimbun Tanah Galian 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Urugan Kembali Galian Tanah Pondasi 2 Terperosok Lubang Galian 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Urugan Pasir Bawah Pondasi , t = 5 cm 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
4 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 3 Melakukan pelatihan
kondisi kerja secara umum, kepada pekerja
4 Pengunaan APD yang
sesuai
5 Menyusun instruksi kerja
4 Aanstamping Batu Kosong Di Bawah Pondasi, T = 15 cm 1 Terkena/Tertimpa Batu Kali 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
5 Pasangan Pondasi Batu Gunung 1 SP : 4 PP 2 Luka Terkena Material/Besi 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
sesuai
Selasar Keliling
1 Galian Tanah Pondasi 1 Tertimbun Tanah Galian 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
3 Urugan Pasir Bawah Pondasi, t = 5 cm 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Beton Cor K-100 Lantai Kerja , t = 7cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Luka Terkena Material/Besi 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
sesuai
5 Pasangan Bata 1 PC : 2 Psr (Selasar Keliling) 1 Iritasi Kulit Terkena semen 3 2 6 (Sedang) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
6 Plesteran 1 : 2 (Selasar Keliling) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Terkena Peralatan Kerja/Molen 1 9 9 (Tinggi) dan peringatan
4 Luka akibat pemotongan serpihan 3 2 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan
Batu Bata kepada pekerja
5 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 4 Pengunaan APD yang
kondisi kerja secara umum, sesuai

Pekerjaan Tangga
sesuai
sesuai
5 Pasangan Bata 1 PC : 2 Psr 1 Iritasi Kulit Terkena semen 3 2 6 (Sedang) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
6 Plesteran 1 : 2 (Tangga) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
7 Timbunan Tanah dibawah anak tangga 1 Tertimbun Tanah Galian 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
8 Urugan Pasir Bawah Anak Tangga, t = 5 cm 2 Terperosok Lubang Galian 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Beton Cor , t = 7 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0

sesuai
Pekerjaan Raam
sesuai
sesuai
6 Plesteran 1 : 2 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
7 Timbunan Tanah dibawah raam 1 Tertimbun Tanah Galian 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
8 Urugan Pasir Bawah Lantai, t = 5 cm 2 Terperosok Lubang Galian 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
sesuai
9 Beton Cor , t = 7 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0

sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
sesuai
4 Beton Cor Lantai Saluran 1 Terkena/Tertimpa Kerikil 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
sesuai
5 Pasangan Bata 1 PC : 2 Psr (Saluran Keliling) 1 Iritasi Kulit Terkena semen 3 2 6 (Sedang) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
6 Urugan Pasir Bawah Lantai, t = 5 cm 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
- Beton Mutu f'c = 19,3 Mpa (K 225) 1 Terkena/Tertimpa Kerikil 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
- Besi Polos 2 Iritasi Kulit Terkena semen 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
- Bekisting 3 Luka Terkena Material/Besi 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
4 Luka Terkena Kayu Kekisting 1 6 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan
5 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) kepada pekerja

1 2 3 4 5 6 7 8 9


1 Pas. Bata Merah 1/2 Batu, 1 PC : 2 Psr (Batu Bata Nol) 1 Iritasi Kulit Terkena semen 3 2 6 (Sedang) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Pasangan Bata /2 Batu, 1 PC : 2 Psr Trasram (Diatas Lantai) T=20 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Pasangan Bata 1/2 Batu, 1 PC : 2 Psr (KM/WC) T = 200 cm 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen 1 9 9 (Tinggi) dan peringatan
4 Pasangan Bata 1/2 Batu, 1 PC : 4 Psr (Dinding Ruangan) 4 Luka akibat pemotongan serpihan 3 2 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan
5 Pasangan Bata 1/2 Batu, 1 PC : 4 Psr (KM/WC) Batu Bata kepada pekerja
6 Pasangan Bata 1 PC : 4 Psr Tombak Layar 5 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 4 Pengunaan APD yang
7 Penebalan Dinding 1 Batu, 1 PC : 4 Psr (Luar Bangunan = Notasi 2) 1 Iritasi Kulit Terkena semen 3 2 6 (Sedang) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
8 Plesteran 1 : 2 (Pada Pasangan Bata Batu Nol) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
9 Plesteran 1 : 2 (Pada Pasangan Bata Trasram Atas Lantai & KM/WC) 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen 1 9 9 (Tinggi) dan peringatan
10 Plesteran 1 : 4 (Pada Pasangan Bata Dinding Ruangan) 4 Luka akibat pemotongan serpihan 3 2 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan
11 Plesteran 1 : 4 Tombak Layar Batu Bata kepada pekerja
3 Pintu PT (2 unit)
- Kusen Aluminium Putih ukuran 3 inchi 1 Tertimpa Kusen dan Daun Pintu 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
- Frame pintu swing aluminium Putih ukuran 3 x 10 cm 2 Tertimpa/Terkena Kaca 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
- Frame jendela aluminium Putih 3 x 10 cm 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
- Engsel tanam setara Dorma, Dekson 4 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 3 Melakukan pelatihan
- Kunci Pintu swing kondisi kerja secara umum, kepada pekerja
- Handle Stainlessteel ukuran 30 cm 4 Pengunaan APD yang
- Slot /Grendel pintu Tanam sesuai
- Casment jendela aluminium 10" 5 Menyusun instruksi kerja
- Rambuncis
1 2 3 4 5 6 7 8 9

6 Jendela Type V (3 Unit) :
- Kusen Aluminium Putih ukuran 3 inchi 1 Tertimpa Kusen Kayu dan Jendela 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
- Frame jendela aluminium Putih 3 x 10 cm 2 Tertimpa/Terkena Kaca 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
- Kesmen jendela aluminium 10" 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
- Kaca Jendela/Ventilasi Pintu tebal 5 mm 4 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 3 Melakukan pelatihan
- Stiker etsa kotak ukuran 5 x 5 cm kondisi kerja secara umum, kepada pekerja
- Rambuncis 4 Pengunaan APD yang
sesuai
1 Rangka Atap Baja Ringan 1 Tertimpa Rangka Baja Ringan 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Penutup Atap genteng metal, T = 0,25 2 Luka Terkena Baja Ringan 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Rabung Atap genteng metal, T = 0,30 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
4 Kalsiplank GRC Polos, L = 20 cm 4 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 3 Melakukan pelatihan
sesuai
1 Rangka Plafond Metal Furring Channel 1 Tertimpa Rangka Plafond M Furing 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Plafond Gypsumpboard 9 mm 2 Terluka kena Plafond Gypsumpboard 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Plafond Calsiboard 4 mm 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
4 List Profil Gypsumpboard 4 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 3 Melakukan pelatihan
5 List Profil Kayu kondisi kerja secara umum, kepada pekerja
sesuai
Dalam Bangunan
1 Timbunan Tanah Di Bawah Lantai 1 Tertimbun Tanah Galian 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Urugan Pasir Di Bawah Keramik, T = 10 cm 2 Terperosok Lubang Galian 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
sesuai
3 Rabat Beton Di Bawah Keramik, T = 7 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Pasangan Lantai (60x60) cm Polish 1 Iritasi Kulit Terkena semen 3 2 6 (Sedang) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
5 Pasangan Lantai (60x60) cm Unpolish (Teras & Anak Tangga) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
6 Pasangan Keramik (40x40) Polish 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen 1 9 9 (Tinggi) dan peringatan
7 Pasangan Keramik unpolish (40x40) (KM/WC) 4 Luka akibat pemotongan serpihan 3 2 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan
8 Pasangan Keramik Dinding (20x40) (KM/WC), T = 2,10 m Granit Dan Keramik kepada pekerja
9 Pasangan Keramik Dinding (20x40) (T. Wudhu/Pantry), T = 1,00 5 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 4 Pengunaan APD yang
10 Pasangan Granit uk. 60x60 cm pada Meja Patry kondisi kerja secara umum, sesuai
1 Lampu Panel LED 6 W + Aksesories 1 Kesetrum Arus Listrik 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Saklar Tunggal (Terpasang Jadi) 2 Terluka Kena Bahan Listrik 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Saklar Ganda (Terpasang Jadi) 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
4 Stop Kontak (Terpasang Jadi) 4 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 3 Melakukan pelatihan
sesuai
5 Instalasi Titik Penerangan (Termasuk Pipa Listrik, Kabel NYA 2,5 mm Dan Kelengkapan Lainnya) 1 Kesetrum Arus Listrik 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Terluka Kena Bahan Listrik 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
6 Instalasi Titik Saklar Dan Stop Kontak (Termasuk Pipa Listrik, Kabel NYA 2,5 mm Dan 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
Kelengkapan Lainnya)
7 Pemasukan Daya Listrik Dari 16 A (Terpasang Jadi) kondisi kerja secara umum, kepada pekerja
8 Box Panel Lengkap Dengan MCB Terpasang Jadi 4 Pengunaan APD yang
9 Pengadaan dan Pemasangan AC Split Setara Panasonic (Terpasang) sesuai
1 Pengadaan Dan Instalasi Pipa Air Bersih PVC 3/4 Inci
2 Tempat Cuci Piring Stainless lengkap assesories 1 Tertimpa Pipa PVC 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
3 Kran Air 2 Luka Tertusuk Pipa PVC 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
4 Kran Leher Angsa Kwalitas Menengah 3 Luka Terkena Besi Tower 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
5 Pembuatan Sumur Bor (Sampai Titik Air Bersih/Jernih) 4 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan
6 Mesin Pompa Air dari Tandon untuk Distribusi + Terpasang 5 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) kepada pekerja
7 Tandon air dari Tangki fiber Kap. 3 M³, + Termasuk galian tanah kondisi kerja secara umum, 4 Pengunaan APD yang
sesuai
8 Pengadaan Dan Instalasi Pipa Air Kotor PVC 4 Inci 5 Menyusun instruksi kerja
9 Closet Duduk + Aksesories Setara Toto 1 Iritasi Kulit Terkena semen 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
10 Closet Jongkok Setara Toto 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
11 Floor Drain Stainless 3 Luka Terkena Material 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
12 Septictank 2,5 m3 Lengkap Dengan Resapan 3 m3 (Bentuk Sesuai Gambar) 4 Terkena Peralatan Kerja/Molen 2 3 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan
13 Bak Kontrol Lengkap Dengan Penutup 5 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) kepada pekerja
kondisi kerja secara umum, 4 Pengunaan APD yang
sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengecatan Dinding (L/D) 1 Iritasi Kulit Terkena Cat 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Pengecatan Plafond 2 Terkena Percikan Cat Ke mata 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Pengecatan Kalsiplank 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
sesuai
1 Rilief Horizontal (Bentuk sesuai gambar = Notasi 5 ) 1 Iritasi Kulit Terkena semen 3 2 6 (Sedang) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Pembentukan Penebalan Dinding pada Teras 70x50 cm Tempat penempatan GRC Motif Islami 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
(Notasi = 6) + Finishing Cat Eksterior (Bentuk sesuai gambar) 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen 1 9 9 (Tinggi) dan peringatan
3 Pembentukan Nad Alur Vertikal Jarak interval 40 Cm Dinding Tombak Layar + Finishing Cat 4 Luka akibat pemotongan serpihan 3 2 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan
Eksterior (Bentuk sesuai gambar = Notasi 3) Batu Bata kepada pekerja
4 GRC Motif Lengkung (Bentuk sesuai gambar + Finish Cat Terpasang Jadi = Notasi 4) 5 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 4 Pengunaan APD yang
5 Ornamen Motif Islam Notasi 6 (GRC + Finish Cat Terpasang Jadi) 1 Iritasi Kulit Terkena semen 3 2 6 (Sedang) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
6 Ornamen Tombak Layar Type I = Notasi 7 (GRC + Finish Cat Terpasang Jadi) + Bentuk sesuai 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
gambar 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen 1 9 9 (Tinggi) dan peringatan
7 Ornamen Tombak Layar Type II = Notasi 8 (GRC + Finish Cat Terpasang Jadi) + Bentuk sesuai 4 Luka akibat pemotongan serpihan 3 2 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan
gambar Batu Bata kepada pekerja
8 Tulisan Nama Kantor dari bahan Stainlees (Ukuran dan Bentuk Fond Seperti gambar) + Terpasang 5 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 4 Pengunaan APD yang
9 Besi Teralis (Pengaman Jendela) Type T 1 (12 Unit) 1 Tertimpa Besi Teralis 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
10 Besi Teralis (Pengaman Jendela) Type T 2 (4 Unit) 2 Luka Terkena Besi Teralis 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
11 Besi Teralis (Pengaman Ventilasi) Type T 3 (3 Unit) 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
12 Besi Teralis (Pengaman Pintu/Jendela) Type T 4 (1 Unit) 4 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 3 Melakukan pelatihan
13 Besi Teralis (Pengaman Pintu/Jendela) Type T 5 (1 Unit) kondisi kerja secara umum, kepada pekerja
sesuai
1 Timbunan tanah halaman untuk peninggian halaman/ Pematangan Lahan 1 Tertimbun Tanah Galian 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Galian Tanah untuk Kansteen 2 Terperosok Lubang Galian 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Pasir Urug T = 5 Cm untuk Kansteen 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
sesuai
4 Rabat Beton Lantai Kerja untuk Kansteen 1 Terkena/Tertimpa Kerikil 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5 Pasangan batu bata 1:2 untuk Kansteen 1 Iritasi Kulit Terkena semen 3 2 6 (Sedang) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
6 Plasteran Pasangan batu bata 1:2 untuk Kansteen 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
7 Pasir Urug di Bawah Pasangan Paving Block T= 10 Cm 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen 1 9 9 (Tinggi) dan peringatan
8 Pemasangan paving block 4 Luka akibat pemotongan serpihan 3 2 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan
9 Beton Pengunci Paving Block Dan Cansteen kepada pekerja
10 Tiang Bendera dari Pipa Gavanis + Beton Dudukan (Bentuk Sesuai Gambar) 5 Gangguan kesehatan akibat 3 1 3 (Kecil) 4 Pengunaan APD yang

1 Galian pondasi menerus 1 Tertimbun Tanah Galian 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Timbunan kembali galian pondasi 2 Terperosok Lubang Galian 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Pasir Urug Dibawah Pondasi Tapak & Pond. Menerus t=5 Cm 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
sesuai
4 Aanstamping Batu Kosong Di Bawah Pondasi, T = 10 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
5 Pasangan Pondasi Batu Gunung 2 Luka Terkena Material/Besi 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
sesuai



1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 Penebalan Dinding Bata (Bentuk sesuai dengan Gambar) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen 2 3 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Plesteran dinding bata 1 PC : 4 Psr 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen 1 9 9 (Tinggi) dan peringatan
4 Pasangan Batu Alam Motif Serut Uk. 15x30 Cm Warna Hitam + Finishing Cat Coating 4 Luka akibat pemotongan serpihan 3 2 6 (Sedang) 3 Melakukan pelatihan

1 Pintu Besi BRC Rangka Besi Hollow Termasuk Rel & Aksesories Finishing Cat Minyak (Bentuk 1 Terkena/Tertimpa Pintu Besi 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
Sesuai Gambar) + Lengkap Terpasang,
sesuai
V PEKERJAAN CAT
1 Pakerjaan Cat tembok 1 Iritasi Kulit Terkena Cat 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Terkena Percikan Cat Ke mata 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
sesuai

1 Galian pondasi menerus 1 Tertimbun Tanah Galian 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
2 Timbunan kembali galian pondasi 2 Terperosok Lubang Galian 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
3 Pasir Urug Dibawah Pondasi Tapak & Menerus t=5 Cm 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
sesuai
4 Lantai Kerja menerus t=5 Cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
sesuai
5 Aanstamping Batu Kosong Di Bawah Pondasi, T = 10 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
6 Pasangan Pondasi Batu Gunung 2 Luka Terkena Material/Besi 3 2 6 (Sedang) 2 Menggunakan Rambu Petugas K3 Konstruksi 0
sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9


1 Pagar Keliling Kawat Duri T=150 Cm, Jarak Lapis Kawat @20 Cm 1 Luka Terkena/Kawat Duri/Besi Siku 1 3 3 (Kecil) 1 Metode Kerja Manager Pelaksana 0
= 7 baris + (Terpasang)
2 Tiang Besi Siku L 40.40.4 mm + lobang & kait Finishing Cat Minyak 3 Terkena Peralatan Kerja 2 3 6 (Sedang) dan peringatan
sesuai
Ketentuan Pengisian Tabel 1:

Kolom (1) : Nomor urut uraian pekerjaan.
Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang di dalam dokumen pelelangan.
Kolom (3) : Diisi dengan identifikasi bahaya yang akan timbul dari seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3.
Kolom (4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya kecelakaan.
Kolom (5) : Diisi dengan nilai (angka) keparahan.
Kolom (6) : Perhitungan tingkat risiko K3 adalah nilai kekerapan x keparahan.
Kolom (7) : Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item pekerjaan yang mempunyai tingkat risiko K3 tinggi, sedang dan
kecil, dengan penjelasan: prioritas 1 (risiko tinggi), prioritas 2 (risiko sedang), dan prioritas 3 (risiko kecil). Apabila tingkat risiko
dinyatakan tinggi, maka item pekerjaan tersebut menjadi prioritas utama (peringkat 1) dalam upaya pengendalian.
Kolom (8) : Diisi bentuk pengendalian risiko K3. Bentuk pengendalian risiko menggunakan hirarki pengendalian risiko (Eliminasi,
Substitusi, Rekayasa, Administrasi, APD), diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran (belum memperhitungkan
penilaian risiko dan skala prioritas.
Keterangan :
1. Eliminasi adalah mendesain ulang pekerjaan atau mengganti material/ bahan sehingga bahaya dapat dihilangkan atau dieliminasi.
Contoh: seorang pekerja harus menghindari bekerja di ketinggian namun pekerjaan tetap dilakukan dengan menggunakan alat bantu.
2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebih aman dan/ atau material yang tingkat bahayanya lebih rendah.
Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat angkat mekanik kecil untuk bekerja di ketinggian.
3. Rekayasa teknik adalah melakukan modifikasi teknologi atau peralatan guna menghindari terjadinya kecelakaan.
Contoh: menggunakan perlengkapan kerja atau peralatan lainnya untuk menghindari terjatuh pada saat bekerja di ketinggian .
4. Administrasi adalah pengendalian melalui pelaksanaan prosedur untuk bekerja secara aman.
Contoh: pengaturan waktu kerja (rotasi tempat kerja) untuk mengurangi terpaparnya/ tereksposnya pekerja terhadap sumber bahaya, larangan menggunakan telepon seluler di tempat tertentu,
pemasangan rambu-rambu keselamatan .
5. APD adalah alat pelindung diri yang memenuhi standard dan harus dipakai oleh pekerja pada semua pekerjaan sesuai dengan jenis pekerjaannya.
Contoh: Pemakaian kacamata las dan sarung tangan kulit pada pekerjaan pengelasan.`
Kolom (9) : Diisi penanggung jawab (nama petugas) pengendali risiko K3.
C.2. Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut :
1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK3;
3. ……….[diisi Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 lainnya yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU]
C.3. Sasaran dan Program K3
C.3.1. Sasaran
1. Sasaran Umum:
Nihil Kecelakaan Kerja yang fatal (Zero Fatal Accidents) pada pekerjaan konstruksi.
2. Sasaran Khusus:
Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian risiko yang disusun guna tercapainya Sasaran Umum, contoh sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program
K3.
C.3.2. Program K3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator pencapaian, monitoring, dan penanggung jawab, contoh sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.
TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3
LOKASI : KECAMATAN TADU RAYA - KAB. NAGAN RAYA
TANGGAL DIBUAT : 16 JULI 2020
SASARAN KHUSUS PROGRAM

NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RISIKO INDIKATOR PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU MONITORING
PENCAPAIAN JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembersihan lokasi + Perataan Tanah (awal dan akhir proyek) 1 Tertimpa Material - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Pengukuran Dan Pemasangan Bouwplank Kontruksi Sederhana 2 Terusuk kayu/duri prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Bedeng Buruh, Bengkel Kerja Dan Gudang Material/Bahan 3 Terkena peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) 4 Tertabrak alat Berat/Kecelakaan - SDM Sesuai Kebutuhan
5 Pengurusan/Pembuatan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Lalu Lintas
6 Adminstrasi dan Dokumentasi Proyek 5 Terjepit/Tertabrak alat Berat
7 Prasasti Batu Granit Uk. 20x60 cm 6 Terjatuh Dari Alat Berat
7 Gangguan kesehatan akibat
Bangunan Utama
1 Galian Tanah Pondasi Menerus 1 Tertimbun Tanah Galian - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Urugan Kembali Galian Tanah Pondasi 2 Terperosok Lubang Galian prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Urugan Pasir Bawah Pondasi , t = 5 cm 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Gangguan kesehatan akibat - SDM Sesuai Kebutuhan
4 Aanstamping Batu Kosong Di Bawah Pondasi, T = 15 cm 1 Terkena/Tertimpa Batu Kali - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
5 Pasangan Pondasi Batu Gunung 1 SP : 4 PP 2 Luka Terkena Material/Besi prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
Selasar Keliling
1 Galian Tanah Pondasi 1 Tertimbun Tanah Galian - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
3 Urugan Pasir Bawah Pondasi, t = 5 cm 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Beton Cor K-100 Lantai Kerja , t = 7cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Luka Terkena Material/Besi prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
5 Pasangan Bata 1 PC : 2 Psr (Selasar Keliling) 1 Iritasi Kulit Terkena semen - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
6 Plesteran 1 : 2 (Selasar Keliling) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Terkena Peralatan Kerja/Molen dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Luka akibat pemotongan serpihan - SDM Sesuai Kebutuhan
Batu Bata

Pekerjaan Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Pasangan Bata 1 PC : 2 Psr 1 Iritasi Kulit Terkena semen - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
6 Plesteran 1 : 2 (Tangga) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
Batu Bata
7 Timbunan Tanah dibawah anak tangga 1 Tertimbun Tanah Galian - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
8 Urugan Pasir Bawah Anak Tangga, t = 5 cm 2 Terperosok Lubang Galian prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
9 Beton Cor , t = 7 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
Pekerjaan Raam
6 Plesteran 1 : 2 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
Batu Bata
7 Timbunan Tanah dibawah raam 1 Tertimbun Tanah Galian - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
8 Urugan Pasir Bawah Lantai, t = 5 cm 2 Terperosok Lubang Galian prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
9 Beton Cor , t = 7 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
4 Beton Cor Lantai Saluran 1 Terkena/Tertimpa Kerikil - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Pasangan Bata 1 PC : 2 Psr (Saluran Keliling) 1 Iritasi Kulit Terkena semen - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
6 Urugan Pasir Bawah Lantai, t = 5 cm 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
Batu Bata
- Beton Mutu f'c = 19,3 Mpa (K 225) 1 Terkena/Tertimpa Kerikil - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
- Besi Polos 2 Iritasi Kulit Terkena semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
- Bekisting 3 Luka Terkena Material/Besi dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Luka Terkena Kayu Kekisting - SDM Sesuai Kebutuhan
5 Terkena Peralatan Kerja



1 Pas. Bata Merah 1/2 Batu, 1 PC : 2 Psr (Batu Bata Nol) 1 Iritasi Kulit Terkena semen - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Pasangan Bata /2 Batu, 1 PC : 2 Psr Trasram (Diatas Lantai) T=20 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Pasangan Bata 1/2 Batu, 1 PC : 2 Psr (KM/WC) T = 200 cm 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Pasangan Bata 1/2 Batu, 1 PC : 4 Psr (Dinding Ruangan) 4 Luka akibat pemotongan serpihan - SDM Sesuai Kebutuhan
5 Pasangan Bata 1/2 Batu, 1 PC : 4 Psr (KM/WC) Batu Bata
6 Pasangan Bata 1 PC : 4 Psr Tombak Layar 5 Gangguan kesehatan akibat
7 Penebalan Dinding 1 Batu, 1 PC : 4 Psr (Luar Bangunan = Notasi 2) 1 Iritasi Kulit Terkena semen - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
8 Plesteran 1 : 2 (Pada Pasangan Bata Batu Nol) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
9 Plesteran 1 : 2 (Pada Pasangan Bata Trasram Atas Lantai & KM/WC) 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
10 Plesteran 1 : 4 (Pada Pasangan Bata Dinding Ruangan) 4 Luka akibat pemotongan serpihan - SDM Sesuai Kebutuhan
11 Plesteran 1 : 4 Tombak Layar Batu Bata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 Pintu PT (2 unit)
- Kusen Aluminium Putih ukuran 3 inchi
- Kusen Aluminium Putih ukuran 3 inchi 1 Tertimpa Kusen dan Daun Pintu - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
- Frame pintu swing aluminium Putih ukuran 3 x 10 cm 2 Tertimpa/Terkena Kaca prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
- Frame jendela aluminium Putih 3 x 10 cm 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
- Engsel tanam setara Dorma, Dekson 4 Gangguan kesehatan akibat - SDM Sesuai Kebutuhan
- Kunci Pintu swing kondisi kerja secara umum,
- Handle Stainlessteel ukuran 30 cm
- Slot /Grendel pintu Tanam
- Casment jendela aluminium 10"
- Rambuncis

6 Jendela Type V (3 Unit) : 1 Tertimpa Kusen Kayu dan Jendela - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
- Kusen Aluminium Putih ukuran 3 inchi 2 Tertimpa/Terkena Kaca prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
- Frame jendela aluminium Putih 3 x 10 cm 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
- Kesmen jendela aluminium 10" 4 Gangguan kesehatan akibat - SDM Sesuai Kebutuhan
- Kaca Jendela/Ventilasi Pintu tebal 5 mm kondisi kerja secara umum,
- Stiker etsa kotak ukuran 5 x 5 cm
- Rambuncis
1 Rangka Atap Baja Ringan 1 Tertimpa Rangka Baja Ringan - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Penutup Atap genteng metal, T = 0,25 2 Luka Terkena Baja Ringan prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Rabung Atap genteng metal, T = 0,30 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Kalsiplank GRC Polos, L = 20 cm 4 Gangguan kesehatan akibat - SDM Sesuai Kebutuhan
1 Rangka Plafond Metal Furring Channel 1 Tertimpa Rangka Plafond M Furing - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Plafond Gypsumpboard 9 mm 2 Terluka kena Plafond Gypsumpboard prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Plafond Calsiboard 4 mm 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 List Profil Gypsumpboard 4 Gangguan kesehatan akibat - SDM Sesuai Kebutuhan
5 List Profil Kayu kondisi kerja secara umum,
Dalam Bangunan
1 Timbunan Tanah Di Bawah Lantai 1 Tertimbun Tanah Galian - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Urugan Pasir Di Bawah Keramik, T = 10 cm 2 Terperosok Lubang Galian prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Rabat Beton Di Bawah Keramik, T = 7 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
4 Pasangan Lantai (60x60) cm Polish 1 Iritasi Kulit Terkena semen - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
5 Pasangan Lantai (60x60) cm Unpolish (Teras & Anak Tangga) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
6 Pasangan Keramik (40x40) Polish 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
7 Pasangan Keramik unpolish (40x40) (KM/WC) 4 Luka akibat pemotongan serpihan - SDM Sesuai Kebutuhan
8 Pasangan Keramik Dinding (20x40) (KM/WC), T = 2,10 m Granit Dan Keramik
9 Pasangan Keramik Dinding (20x40) (T. Wudhu/Pantry), T = 1,00 5 Gangguan kesehatan akibat
10 Pasangan Granit uk. 60x60 cm pada Meja Patry kondisi kerja secara umum,
1 Lampu Panel LED 6 W + Aksesories 1 Kesetrum Arus Listrik - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Saklar Tunggal (Terpasang Jadi) 2 Terluka Kena Bahan Listrik prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Saklar Ganda (Terpasang Jadi) 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Stop Kontak (Terpasang Jadi) 4 Gangguan kesehatan akibat - SDM Sesuai Kebutuhan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Instalasi Titik Penerangan (Termasuk Pipa Listrik, Kabel NYA 2,5 mm Dan Kelengkapan 1 Kesetrum Arus Listrik - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
Lainnya)
Instalasi Titik Penerangan (Termasuk Pipa Listrik, Kabel NYA 2,5 mm Dan Kelengkapan
Lainnya) 2 Terluka Kena Bahan Listrik prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
6 Instalasi Titik Saklar Dan Stop Kontak (Termasuk Pipa Listrik, Kabel NYA 2,5 mm Dan 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
Kelengkapan Lainnya) 4 Gangguan kesehatan akibat - SDM Sesuai Kebutuhan
7 Pemasukan Daya Listrik Dari 16 A (Terpasang Jadi) kondisi kerja secara umum,
8 Box Panel Lengkap Dengan MCB Terpasang Jadi
9 Pengadaan dan Pemasangan AC Split Setara Panasonic (Terpasang)
1 Pengadaan Dan Instalasi Pipa Air Bersih PVC 3/4 Inci 1 Tertimpa Pipa PVC - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Tempat Cuci Piring Stainless lengkap assesories 2 Luka Tertusuk Pipa PVC prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Kran Air 3 Luka Terkena Besi Tower dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Kran Leher Angsa Kwalitas Menengah 4 Terkena Peralatan Kerja - SDM Sesuai Kebutuhan
5 Pembuatan Sumur Bor (Sampai Titik Air Bersih/Jernih) 5 Gangguan kesehatan akibat
6 Mesin Pompa Air dari Tandon untuk Distribusi + Terpasang kondisi kerja secara umum,
7 Tandon air dari Tangki fiber Kap. 3 M³, + Termasuk galian tanah
8 Pengadaan Dan Instalasi Pipa Air Kotor PVC 4 Inci
9 Closet Duduk + Aksesories Setara Toto 1 Iritasi Kulit Terkena semen - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
10 Closet Jongkok Setara Toto 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
11 Floor Drain Stainless 3 Luka Terkena Material dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
12 Septictank 2,5 m3 Lengkap Dengan Resapan 3 m3 (Bentuk Sesuai Gambar) 4 Terkena Peralatan Kerja/Molen - SDM Sesuai Kebutuhan
13 Bak Kontrol Lengkap Dengan Penutup 5 Gangguan kesehatan akibat
1 Pengecatan Dinding (L/D) 1 Iritasi Kulit Terkena Cat - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Pengecatan Plafond 2 Terkena Percikan Cat Ke mata prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Pengecatan Kalsiplank 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
1 Rilief Horizontal (Bentuk sesuai gambar = Notasi 5 ) 1 Iritasi Kulit Terkena semen - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Pembentukan Penebalan Dinding pada Teras 70x50 cm Tempat penempatan GRC Motif Islami 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
(Notasi = 6) + Finishing Cat Eksterior (Bentuk sesuai gambar) 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
3 Pembentukan Nad Alur Vertikal Jarak interval 40 Cm Dinding Tombak Layar + Finishing Cat 4 Luka akibat pemotongan serpihan - SDM Sesuai Kebutuhan
Eksterior (Bentuk sesuai gambar = Notasi 3) Batu Bata
4 GRC Motif Lengkung (Bentuk sesuai gambar + Finish Cat Terpasang Jadi = Notasi 4) 5 Gangguan kesehatan akibat
5 Ornamen Motif Islam Notasi 6 (GRC + Finish Cat Terpasang Jadi) 1 Iritasi Kulit Terkena semen - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
6 Ornamen Tombak Layar Type I = Notasi 7 (GRC + Finish Cat Terpasang Jadi) + Bentuk sesuai 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
gambar 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
7 Ornamen Tombak Layar Type II = Notasi 8 (GRC + Finish Cat Terpasang Jadi) + Bentuk sesuai 4 Luka akibat pemotongan serpihan - SDM Sesuai Kebutuhan
gambar Batu Bata
8 Tulisan Nama Kantor dari bahan Stainlees (Ukuran dan Bentuk Fond Seperti gambar) + 5 Gangguan kesehatan akibat
Terpasang kondisi kerja secara umum,
9 Besi Teralis (Pengaman Jendela) Type T 1 (12 Unit) 1 Tertimpa Besi Teralis - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
10 Besi Teralis (Pengaman Jendela) Type T 2 (4 Unit) 2 Luka Terkena Besi Teralis prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
11 Besi Teralis (Pengaman Ventilasi) Type T 3 (3 Unit) 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
12 Besi Teralis (Pengaman Pintu/Jendela) Type T 4 (1 Unit) 4 Gangguan kesehatan akibat - SDM Sesuai Kebutuhan
13 Besi Teralis (Pengaman Pintu/Jendela) Type T 5 (1 Unit) kondisi kerja secara umum,
1 Timbunan tanah halaman untuk peninggian halaman/ Pematangan Lahan 1 Tertimbun Tanah Galian - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Galian Tanah untuk Kansteen 2 Terperosok Lubang Galian prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Pasir Urug T = 5 Cm untuk Kansteen 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Rabat Beton Lantai Kerja untuk Kansteen 1 Terkena/Tertimpa Kerikil - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Pasangan batu bata 1:2 untuk Kansteen 1 Iritasi Kulit Terkena semen - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
6 Plasteran Pasangan batu bata 1:2 untuk Kansteen 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
7 Pasir Urug di Bawah Pasangan Paving Block T= 10 Cm 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
8 Pemasangan paving block 4 Luka akibat pemotongan serpihan - SDM Sesuai Kebutuhan
9 Beton Pengunci Paving Block Dan Cansteen
10 Tiang Bendera dari Pipa Gavanis + Beton Dudukan (Bentuk Sesuai Gambar) 5 Gangguan kesehatan akibat

1 Galian pondasi menerus 1 Tertimbun Tanah Galian - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Timbunan kembali galian pondasi 2 Terperosok Lubang Galian prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Pasir Urug Dibawah Pondasi Tapak & Pond. Menerus t=5 Cm 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Aanstamping Batu Kosong Di Bawah Pondasi, T = 10 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
5 Pasangan Pondasi Batu Gunung 2 Luka Terkena Material/Besi prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi




2 Penebalan Dinding Bata (Bentuk sesuai dengan Gambar) 2 Terkena Paru-paru terhirup semen prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Plesteran dinding bata 1 PC : 4 Psr 3 Terkena Peralatan Kerja/Molen dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Pasangan Batu Alam Motif Serut Uk. 15x30 Cm Warna Hitam + Finishing Cat Coating 4 Luka akibat pemotongan serpihan - SDM Sesuai Kebutuhan
Batu Bata

1 Pintu Besi BRC Rangka Besi Hollow Termasuk Rel & Aksesories Finishing Cat Minyak 1 Terkena/Tertimpa Pintu Besi - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
(Bentuk Sesuai Gambar) + Lengkap Terpasang, 2 Luka Terkena Material/Besi prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
V PEKERJAAN CAT
1 Pakerjaan Cat tembok 1 Iritasi Kulit Terkena Cat - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Terkena Percikan Cat Ke mata prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Galian pondasi menerus 1 Tertimbun Tanah Galian - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
2 Timbunan kembali galian pondasi 2 Terperosok Lubang Galian prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
3 Pasir Urug Dibawah Pondasi Tapak & Menerus t=5 Cm 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
4 Lantai Kerja menerus t=5 Cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
5 Aanstamping Batu Kosong Di Bawah Pondasi, T = 10 cm 1 Terkena/Tertimpa Kerikil - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
6 Pasangan Pondasi Batu Gunung 2 Luka Terkena Material/Besi prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi


1 Pagar Keliling Kawat Duri T=150 Cm, Jarak Lapis Kawat @20 Cm 1 Luka Terkena/Kawat Duri/Besi Siku - Seluruh iem pekerjaan dipastikan memenuhi - Seluruh Pekerjaan Harus memenuhi spesifikasi - Bahan dan peralatan kerja untuk - Sebelum bekerja Semua atau seluruh item Pekerjaan harus Checklist Manager Pelaksana
= 7 baris + (Terpasang) 2 Luka Terkena Material/Besi prinsip keselamatan (ditetapkan oleh Site Manager) semua item Pekerjaan harus sesuai harus sudah sesuai dengan gambar, metode kerja dan Petugas K3 Konstruksi
2 Tiang Besi Siku L 40.40.4 mm + lobang & kait Finishing Cat Minyak 3 Terkena Peralatan Kerja dengan kebutuhan lengkap spesifikasi
Ketentuan Pengisian Tabel 2 :

Kolom (1) : Nomor urut kegiatan.
Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang di dalam dokumen pelelangan.
Kolom (3) : Diisi pengendalian risiko merujuk pada Tabel 1. kolom (8).
Kolom (4) : Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin dicapai terhadap pengendalian risiko pada kolom (3).
Kolom (5) : Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat kualitatif ataupun kuantitatif terhadap pencapaian sasaran pada kolom (4)
Kolom (6) : Diisi sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan program kerja atas sasaran yang hendak dicapai dari kolom (5)
Kolom (7) : Diisi jangka waktu yang ditetapkan untuk melaksanakan program kerja atas sasaran khusus yang hendak dicapai.
Kolom (8) : Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan pelaksanaan program.
Kolom (9) : Diisi bentuk-bentuk monitoring yang dilaksanakan dalam rangka memastikan bahwa pencapaian sasaran dipenuhi sepanjang waktu pelaksanaan
Kolom (10) : Penanggung jawab pelaksana program
Kolom (11) : Diisi biaya kebutuhan pelaksanaan program
D. Pengendalian Operasional
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 2., diantaranya :
1. Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan dalam Struktur Organisasi K3 beserta Uraian Tugas.
2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 2.;
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada contoh Tabel 2.;
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang tertera pada contoh Tabel 1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab.
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang dilaksanakan pada bagian D. (Pengendalian Operasional) berdasarkan upaya pengendalian pada bagian C (Perencanaan K3) sesuai dengan uraian Tabel 2. (sasaran dan program K3).
F. Tinjauan Ulang K3
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. diklasifikasikan dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok ukur sebagaimana ditetapkan pada tabel 2. Sasaran dan Program K3.
Aceh Besar, 16 Juli 2020
Penawar
CV. CAHAYA BARONA
ISKANDAR
Direktur
G. BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONTRAK (PRA-RK3K)
PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA KONTRAK
(PRA-RK3K)
1. KEBIJAKAN K3
Saya Yang Bertanda Tangan
Dibawah ini :
Nama : KHAIRUL RIZAL
Jabatan : Direktur
Alamat : JL. T. Iskandar No. 06 Gp. Beurawe Kec. Kuta Alam Kota Banda Aceh
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan kontruksi bila di percaya menjadi pelaksana kegiatan ini akan menerapkan sistem keselamatan dan kesehatan
kerja (K3) bagi semua karyawan maupun pekerjaan dalam melaksanakan pekerjaan baik dilapangan maupun di kantor.
Demikian Pernyataan saya ini dibuat dengan sesungguh-sungguhnya dan akan dilaksanakan dilapangan.
2. PERENCANAAN
1) Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya
No. Jenis/Type Pekerjaan Pengendalian Risiko K3

Identifikasi Jenis Bahaya & Risiko K3
1 Mobilisasi dan Lansir Material Jenis bahaya dan resiko Pengendalian resiko K3
1 Terjadinya Tabrakan Mengakibatkan 1 Sopir yang memobilisasi alat berat harus

Kerusakan Dan Korban Jiwa yang memiliki keahlian dan memiliki izin
megemudi yang resmi
2 Kecelakaan akibat terbukanya Bak Truck 2 Alat berat yang diangkut harus diikat
Mengakibatkan tejatuh dan Luka Berat dengan pengikat yang standar
3 Kecelakaan akibat terkena material Pengangkatan / Penurunan alat berat harus

mengakibatkan Luka Berat mengikuti prosedur yang standar
II. PEKERJAAN PAGAR HIDUP

A. Pembuatan Pagar Persial A, B
1 Pekerjaan Galian tanah Jenis bahaya dan resiko Pengendalian resiko K3
1 Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja 1 Harus menggunakan perlengkapan kerja
secara umum, yang standar
2 Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan 2 Menggunakan peralatan seperti sarung
peralatan, tangan, sepatu, helm dan peralatan safety
belt lain nya
2 Batang Hidup/Stek 1 Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja 1 Harus menggunakan perlengkapan kerja
peralatan seperti kena pisau/gunting stek, tangan, sepatu, helm dan peralatan lain nya
3 Peregangan Kawat Duri 1 Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja 1 Harus menggunakan perlengkapan kerja
Bahan seperti putus Kawat Duri Mengakibat tangan, sepatu, helm dan peralatan
terkena muka, badan atau tangan. kacamata pelindung mata seta lain nya
4 Pintu Pagar 1 Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja 1 Harus menggunakan perlengkapan kerja
Bahan seperti terkenaa pipa Galvanis, terpental tangan, sepatu, helm dan peralatan
engsel bubut Duri Mengakibat terkena muka kacamata pelindung mata seta lain nya
atau badan.
3 Kecelakaan akibat jenis dan cara penggunaan

Peralatan seperti Martil, Obeng serta peralatan
lain Mengakibat terkena muka atau badan.
B. Pembuatan Pagar Persial C, D

belt lain nya
atau badan.

C Pembuatan Pagar Persial E, F

belt lain nya
atau badan.
D Pembuatan Pagar Persial G, H

belt lain nya
atau badan.

E Pembuatan Pagar Persial I, J

belt lain nya
atau badan.

F Pembuatan Pagar Persial K, L
belt lain nya
atau badan.

G Pembuatan Pagar Persial M

peralatan serta terimbun tanah galian. tangan, sepatu, helm dan peralatan safety
belt lain nya
atau badan.

H Pembuatan Pagar Pinggiran Sungai

belt lain nya
2) PemenuhanPerundang-UndangandanPersyaratanLainnya
(Daftar Peraturan Perundang-undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3, sesuai dengan pekerjaan/kegiatan konstruksi akan dilaksanakan).
Daftar Peraturan Perundang-undangan dan persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan dipenuhi dalam melaksanakan pekerjaan ini adalah :
a. UUNo1 Tahun1970 tentangKeselamatan Kerja

b. UUNo.18Tahun1999 tentang Jasa Konstruksi
c. PeraturanMenteriPUNo.09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistem Manajemen
Keselamatan dan KesehatanKerja (SMK3) Konstruksi Bidang PU
3) Sasaran K3 dan Program K3

(Sesuai Program K3 yang akan dilaksanakan harus disusun berdasarkan hasil identifikasi bahaya dan penetapan pengendalian resiko. Sasaran harus terukur secara kualitatif
maupun kuantitatif).
Sasaran K3 :
a. Tidakadakecelakankerjayangberdampakkorbanjiwa(ZeroFatalAccident)
b. Tingkatpenerapan elemen SMK3 minimal 80%
c. SemuapekerjawajibmemakaiAPDyangsesuaibahayadanrisikopekerjaannyamasing-masing
ProgramK3 :
a. MelaksanakanRencanaK3denganmenyediakansumberdayaK3(APD,Rambu-rambu,Spanduk,
Poster,pagarpengaman,jaringpengamandsb)secarakonsisten
b. Melakukaninspeksisecararutinterhadapkondisidancarakerjaberbahaya
c. Memastikansemuapekerjauntukmematuhiperaturanyangtelahditetapkan
Organisasi K3 :
menyediakan petugas K3sesuai dengan strukturorganisasi yang diusulkan
DEDY ICHSANSYAH
Penanggung Jawab K3
KHAIRUL UMRI RAHMADSYAH CHAIRIYAH
Emergency/kedaruratan P3K Kebakaran
Banda Aceh, 16 Agustus 2017

Penawar,
CV. BINTANG UTAMA MANDIRI
KHAIRUL RIZAL
Direktur
ANALISA HARGA MATERIAL ON SITE
Nama Penawar : CV. BALQIS

Bahan : Kawat Bronjong
Satuan Pengukuran : Kg
NO. Elemen Biaya Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga
1 2 3 4
1 Biaya CIF di Pelabuhan/Penambangan 3,000.00 /Kg 16,644.00
2 Penanganan/Perawatan 1,312.00 /Kg 1,140.00
3 Angkutan Kelapangan 950.00 /Kg 3,192.00
4 Bongkar Muatan, Penyimpanan Dll 500.00 /Kg 1,824.00
22,800.00

Bahan : Plat Lantai Baja Bunga T = 3.5 mm
1 2 3 4
1 Biaya CIF di Pelabuhan/Penambangan 3,000.00 /Kg -
2 Penanganan/Perawatan 1,312.00 /Kg -
3 Angkutan Kelapangan 950.00 /Kg -
4 Bongkar Muatan, Penyimpanan Dll 500.00 /Kg -

Bahan : Kayu Cerucuk
Satuan Pengukuran : M1
1 2 3 4
2 Penanganan/Perawatan 1,312.00 /Kg 2,500.00
3 Angkutan Kelapangan 950.00 /Kg 7,000.00
4 Bongkar Muatan, Penyimpanan Dll 500.00 /Kg 4,000.00
50,000.00

Bahan : Hanger
Satuan Pengukuran : Btg
1 2 3 4
1 Biaya CIF di Pelabuhan/Penambangan 3,000.00 /Kg -
2 Penanganan/Perawatan 1,312.00 /Kg -
3 Angkutan Kelapangan 950.00 /Kg -
4 Bongkar Muatan, Penyimpanan Dll 500.00 /Kg -

Bahan : Semen
1 2 3 4
2 Penanganan/Perawatan 1,312.00 /Kg 75.00
3 Angkutan Kelapangan 950.00 /Kg 210.00
4 Bongkar Muatan, Penyimpanan Dll 500.00 /Kg 120.00
1,500.00

Bahan : Aspal
1 2 3 4
3 Angkutan Kelapangan 7,500.00 /Kg 1,120.00
4 Bongkar Muatan, Penyimpanan Dll 3,500.00 /Kg 640.00
8,000.00

Bahan : Pasir
Satuan Pengukuran : M3
1 2 3 4
1 Biaya CIF di Pelabuhan/Penambangan 9,500,000.00 /M3 73,000.00
2 Penanganan/Perawatan 3,000,000.00 /M3 5,000.00
3 Angkutan Kelapangan 1,700,000.00 /M3 14,000.00
4 Bongkar Muatan, Penyimpanan Dll 200,000.00 /M3 8,000.00
100,000.00

Bahan : Baja Tulangan
1 2 3 4
3 Angkutan Kelapangan 14,000.00 /Kg 1,400.00
4 Bongkar Muatan, Penyimpanan Dll 10,000.00 /Kg 800.00
10,000.00
METODE PELAKSANAAN
Nama Penawar : CV. SATRIA INDAH

Kegiatan : Pembangunan Jalan dan Jembatan Dinas Bina Marga Aceh
No. Paket : POKJA-XI/2014/112
Nama Paket : Pembangunan Jembatan Matang Guru Madat ( Otsus Aceh )
Prop/Kab/Kodya : Aceh/Aceh Timur
Sehubungan dalam pelaksanaan pekerjaan "Pembangunan Jembatan Matang Guru Madat ( Otsus Aceh )" dimana
ruang lingkup pekerjaannya meliputi :
I. Divisi - 1 Umum
Meliputi :
1. Mobilisasi
II. Divisi - 3 Pekerjaan Tanah

Meliputi :
1. Timbunan Biasa
2. Timbunan Pilihan
3. Penyiapan Badan Jalan
III Divisi - 5 Pekerjaan Berbutir

Meliputi :
1. Lapis Pondasi Agregat Kelas A
2. Lapis Pondasi Agregat Kelas B
IV.Divisi - 6 Pekerjaan Aspal

Meliputi :
1. Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair
2. Lapis Perekat - Aspal Cair
3. Laston Lapis Aus (AC-WC) (gradasi halus/kasar)
4. Laston Lapis Antara (AC-BC) (gradasi halus/kasar)
5. Aspal Keras
6. Bahan Pengisi (Filler) Tambahan Semen
V. Divisi - 7 Pekerjaan Struktur

Meliputi :
1. Beton mutu sedang fc’=30 MPa lantai jembatan
2. Beton mutu sedang fc’= 20 Mpa
3. Beton mutu rendah fc’= 15 Mpa
4. Baja Tulangan U 24 Polos
5. Baja Tulangan U 32 Ulir
6. Pemasangan jembatan Rangka Baja
7. Pasangan Batu
8. Bronjong dengan kawat yang dilapisi galvanis
9. Papan Nama Jembatan
10. Pembongkaran Jembatan Lama
VI.Divisi - 8 Pekerjaan Pengembalian Kondisi Dan Pekerjaan Minor

Meliputi :
1. Unit Lampu Penerangan Jalan Lengan Tunggal, Tipe Merkuri 250 Watt
I. Divisi - 1 Umum
Ruang Lingkup Pekerjaan mobilisasi ini segera dilakukan setelah SPMK diterima. Ketua Tim segera membahas dengan
Direksi/Pengawas tentang rencana kerja pelaksanaan dan membicarakan konsep alur koordinasi antar Direksi, kontraktor
dan Konsultan Supervisi. Kemudian dilanjutkan dengan mobolisasi alat yang diperlukan untuk pekerjaan awal dan untuk
pekerjaan utama.
II. Divisi - 3 Pekerjaan Tanah

Pekerjaan ini mencakup, pengadaan, pengangkutan, penghamparan dan pemadatan tanah bahan bertutir untuk pembuatan
penimbunan, untuk penimbunan kembali pipa atau struktur dan timbunan umum yang diperlukan untuk membentuk
dimensi timbunan sesuai dengan garis kelandaian dan elevasi penampang melintang yang disyaratkan sesuai dengan
gambar dan disetujui oleh direksi pekerjaan. Timbunan berbutir harus digunakan sebagai penopang pada tanah lunak
yang mempunyai CBR lanpangan kurang dari 2%.
Selanjutnya Timbunan badan jalan harus dikerjakan dengan menggunakan pelaksanaan setengah lebar jalan sehingga
setiap saat jalan tetap bisa dilalui oleh umum. Disamping itu timbunan harus dipadatkan dan memenuhi ketentuan dalam
spesifikasi yang telah ditetapkan. Akan tetapi dalam pelaksanaan harus diperhatikan timbunan tidak boleh ditempatkan,
dihampar atau dipadatkan sewaktu hujan, dan pemadatan tidak boleh dilaksanakan setelah hujan atau bila kadar air bahan
berada diluar rentang yang telah ditentukan. Semua permukaan yang belum dipadatkan harus digaru dan dipadatkan
dengan cukup memperkecil penyerapan air atau harus ditutup dengan lembaran plastik pada akhir kerja stiap hari dan
juga ketika akan turun hujan lebat.
Untuk pekerjaan timbunan ini terdiri atas beberapa hal timbunan antara lain :
a. Timbunan Biasa.
Yang disebut sebagai timbunan biasa harus terdiri dari bahan galian tanah atau bahan galian yang disetujui oleh
direksi. Bahan yang dipilih tidak termasuk tanah yang berplastisitas tinggi yang diklarifikasikan sebagai A-7-6.
b. Timbunan Pilihan
Timbunan pilihan berbutir bila digunakan pada lokasi harus dipandang sebagai timbunan biasa sesuai dengan
spesifikasi. Timbunan harus diukur sebagai jumlah kubik meter bahan terpadatkan yang diperlukan, diselesaikan
ditempat dan diterima.
Selanjutnya Pekerjaan timbunan ini dilaksanakan atau dikerjakan harus diketahui oleh direksi dan konsultan pengawas.
III Divisi - 5 Pekerjaan Berbutir

Pekerjaan ini meliputi pemasokan, pengangkutan, penghamparan, pembasahan dan pemadata aggregat diatas permukaan
yang disiapkan dan telah diterima ssesuai dengan spesifikasi dalam kontrak dan disetujui oleh direksi pekerjaan. Oleh
karenanya Lapis pondasi aggregar tidak boleh ditempatkan, dihampar dan dipadatkan sewaktu kondisi cuaca sedang
hujan.
Selanjutnya bila lapis pondasi aggregat akan dihampar pada perkerasan atau bahu jalan lama, semua kerusakan yang
terjadi pada perkerasan harus diperbaiki sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan. Lapis pondasi harus dibawa kebadan
jalan sesuai dengan campuran yang merata dan harus dihampar pada kadar air rentang yang telah disepakati. Tebal padat
maksimum tidak boleh melebihi 20 cm kecuali digunakan peralatan khusus yang disetujui oleh direksi pekerjaan.
Lapis Pondasi Aggregar dimana standar rujukannya meliputi :

a. SNI 03-1744-1989 : Metode Pengujian CBR
b. SNI 03-4141-96 : Metode Pengujian Gumpalan Lempung
c. SNI-1743-2008 : Cara Uji Kepadatan Berat Untuk Tanah
d. SNI -1967-2008 : Cara Uji Penentuan Batas Cair Tanah
e. SNI -1966-2008 : Cara Uji Penentuan Batas Plastis Dan Indeks Plastissitas Tanah
f. SNI -2417-2008 : Cara Uji Keausan Aggregat dengan Mesin Abrasi
IV.Divisi - 6 Pekerjaan Perkerasan Aspal

Pekerjaan ini harus mencakup penyediaan dan penghamparan bahan aspal pada permukaan yang telah disiapkan
scbelumnya untuk pemasangan lapisan beraspal berikutnya. Lapis Resap Pengikat harus dihampar diatas pennukaan
pondasi tanpa bahan pengikat Lapis Ponclasi Agregat), sedangkan Lapis Perekat harus dihampar di atas permukaan
berbahan pengikat (seperti : Lapis Penetrasi Macadam, Laston, Lataston dan diatas Semen Tanah, RCC, CTB,
Perkerasan Beton, dli).
Lapisan Resap Pengikat harus disemprot hanya pada peermukaan yang kering atau mendekati kering, dan Lapis Perekat
hams disemprot hanya pada permukaan yang benar-benar kering. Penyemprotan Lapis Resap Pengikat atau Lapis Perekat
tidak boleb dilaksanakan waktu angin kencang, hujan atau akan turun hujan.
Untuk Lapis Perekat, harus rnelekat dengan cukup kuat di alas permukaan yang disemprot. Untuk penampilan yang
kelihatan berbintik-bintik, sebagal akibat dan bahan aspal yang didistribusikan sebagai butir-butir tersendiri dapat
diterima asalkan penampilannya kelihatan rata dan keseluruban takaran pemakaiannya memenuhi ketentuan
Selanjutnya Lapis Resap Pengikat, setelah proses pengeringan, bahan aspal harus sudah meresap ke dalam lapis pondasi,
mcninggalkan sebagian bahan aspal yang dapat ditunjukkan dengan permukaan berwarna hitam yang merata dan tidak
berongga (porous). Tekstur untuk permukaan (apis pondasi agregat harus rapi dan tidak boleh ada genangan atau lapisan
tipis aspal atau aspal tercampur agregat halus yang cukup tebal sehingga mudah dikupas.
V. Divisi - 7 Pekerjaan Struktur

Ruang Lingkup Pekerjaan struktur ini meliputi pekeRjaan BETON. Untuk pekerjaan beton ini diperlukan bahan
sebagaimana berikut ini :
a. Semen
Semen yang digunakan untuk pekerjaan beton harusjenis semen Portland tipe I, 11, Ill, IV, dan V yang
memenuhi SNI 15-2049-2004 tentang Semen Portland.
b. Air
Air yang digunakan untuk campuran, perawatan, atau pemakaian lainnya harus bersih, dan bebas dari bahan yang
merugikan seperti minyak, garam, asam, basa, gula atau organik. Air harus diuji sesuai dengan; dan harus
memenuhi ketentuan dalam SNI 03 6817-2002 tentang Metode pengujian mutu air untuk digunakan dalam beton.
Apabila timbul keragu-raguan atas mutu air yang diusulkan dan karena sesuatu sebab pengujian air seperti
di atas tidak dapat dilakukan, maka harus diadakan perbandingan pengujian kuat tekan mortar semen dan pasir
standar dengan memakai air yang diusulkan dan dengan memakai air mumi basil sulingan. Air yang diusulkan
dapat digunakan apabila kuat tekan mortar dengan air tersebut pada umur 7 (tujuh) hari dan 28 (dua puluh
delapan) hari mempunyai kuat tekan minimum 90% dari kuat tekan mortar dengan air suling untuk periode umur
yang sama. Air yang diketahui dapat diminum dapat digunakan.
c. Aggregat
Gradasi agregat kasar dan halus harus memenuhi ketentuan yang diberikan atas persetujuan Direksi Peketjaan,
bahan yang tidak memenuhi ketentuan gradasi tersebut masih dapat digunakan apabila memenuhi sifat-sifat
campuran yang disyaratkan dalam Butir 7.1.1.(7) dan 7.1.3.(1) yang dibuktikan oleh basil campuran percobaan.
Gradasi agregat kasar dan halus harus memenuhi ketentuan yang diberikan atas persetujuan Direksi Peketjaan,
bahan yang tidak memenuhi ketentuan gradasi tersebut masih dapat digunakan apabila memenuhi sifat-sifat
campuran yang disyaratkan dalam Butir 7.1.1.(7) dan 7.1.3.(1) yang dibuktikan oleh basil campuran percobaan.
Untuk pekerjaan beton siklop batu harus keras, awet, bebas dari retak, tidak berongga dan tidak rusak oleh
pengaruh cuaca. Batu harus bersudut runcing, bebas dari kotoran, minyak dan bahan-bahan lain yang
mempengaruhi ikatan dengan beton. Ukuran batu yang digunakan untuk beton siklop tidak boleh lebih besar dari
250 mm.
Dalam hal pengecoran terhadap pekerjaan beton Penyedia Jasa harus memberitahukan Direksi Pekerjaan secara
tertulis paling sedikit 24 jam sebelum memulai pengecoran beton, atau meneruskan pengecoran beton bilamana
pengecoran beton telah ditunda lebih dari 24 jam. Pemberitahuan harus meliputi lokasi, kondisi pekerjaan, mutu
beton dan tanggal serta waktu pencampuran beton. Pengecoran beton harus dilanjutkan tanpa berhenti sampai
dengan sambungan konstruksi (consfnlction joint) yang telah disetujui sebelumnya atau sampai pekerjaan selesai.
Selanjutnya Pengecoran beton siklop yang terdiri dari campuran beton kelasfc' 15 MPa atau K175 dengan batu-
batu pecah ukuran besar. Batu-batu ini diletakkan dengan hati-hati, tidak boleh dijatuhkan dari tempat yang
tinggi atau ditempatkan secara berlebihan yang dikhawatirkan akan merusak bentuk acuan atau pasangan-
pasangan lain yang berdekatan. Semua batu-batu pecah hams cukup dibasahi sebelum ditempatkan. Volume total
batu pecah tidak boleh melebihi sepertiga dari total volume pekerjaan beton siklop.
Untuk dinding-dinding penahan tanah atau pilar yang Jebih tebal dari 60 em dapat digunakan batu-batu
pecab berukuran maksimum 25 em, tiap batu harus cukup dilindungi dengan adukan beton setebal 15 em; batu
pecah tidak boleh lebih dekat dari 30 em dalam jarak terhadap pennukaan atau 15 em dalam jarak terhadap
pennukaan yang akan dilindungi dengan beton penutup (caping).
Selanjutnya Pekerjaan struktur juga meliputi pekerjaan BAJA/BAJA TULANGAN. Untuk pekerjaan baja
dimana bahannya sebagaimana berikut ini :
a. Baja U24 yakni dikenal dengan baja lunak yang karektaristik renggangan 0,2 kg/em'
b. Baja U32 yakni dikenal dengan baja sedang yang karektaristik renggangan 0,2 kg/em'
c. Baja U39 yakni dikenal dengan baja Keras yang karektaristik renggangan 0,2 kg/em'
d. Baja U48 yakni dikenal dengan baja Keras yang karektaristik renggangan 0,2 kg/em'
Pekerjaan Baja adalah bahan struktur jembatan baja seperti jembatan rangka baja, gelagar baja, gelagar baja
komposit termasuk komponen gelagar baja komposit seperti balok, pelat, baut, ring, diafragma yang digunakan
sebagai suatu komponen konstruksi jembatan. Pekerjaan ini juga akan mencakup penyediaan, fabrikasi,
pemasangan, galvanisasi dan pengecatan logam struktur sebagaimana yang disyaratkan dalam Spesifikasi ini atau
sebagaimana yang ditunjukkan dalam Gambar. Logam struktur harus meliputi baja struktur, paku keling,
pengelasan, baja khusus dan campuran, elektroda logam dan penempaan dan pengecoran baja. Peketjaan ini
harus juga terdiri atas setiap pelaksanaan logam tambahan yang tidak disyaratkan lain, semua sesuai dengan
Spesifikasi ini dan dengan Gambar.
Perakitan dan pemasangan struktur jembatan baja, baik dengan peluncuran maupun dengan prosedur
pelaksanaan pemasangan bertahap, harus dilaksanakan oleh Penyedia Jasa dengan teliti sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan oleh masing-masing buku petunjuk perakitan dan pemasangan dari pabrik pembuat jembatan dan
ketentuan umum yang disyaratkan di sini. Atas permintaan Penyedia Jasa, dukungan teknis tambahan oleh
personil Pengguna Jasa yang berpengalaman, dapat dikirim ke lapangan dalam periode terbatas, untuk memberi
Perakitan dan pemasangan struktur jembatan baja, baik dengan peluncuran maupun dengan prosedur
pelaksanaan pemasangan bertahap, harus dilaksanakan oleh Penyedia Jasa dengan teliti sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan oleh masing-masing buku petunjuk perakitan dan pemasangan dari pabrik pembuat jembatan dan
ketentuan umum yang disyaratkan di sini. Atas permintaan Penyedia Jasa, dukungan teknis tambahan oleh
personil Pengguna Jasa yang berpengalaman, dapat dikirim ke lapangan dalam periode terbatas, untuk memberi
pengarahan kepada pelaksana dan teknik pemasangan dari Penyedia Jasa tentang prinsip prinsip perakitan dan
pemasangan struktur jembatan baja.
Struktur jembatan baja yang disediakan oleh Pengguna Jasa dirancang untuk dirakit dan dipasang di lapangan
hanya dengan menggunakan baut penghubung. Pengelasan di lapangan tidak diijinkan kecuali secara jelas
diperintahkan oleh Direksi Pekerjaan.
Selanjutnya Seluruh baja tulangan harus dibengkokkan secara dingin dan sesuai dengan prosedur SNI 03-6816-
2002, menggunakan batang yang pada awalnya lurus dan bebas dari lekukan-lekukan, bengkokan-bengkokan
atau kerusakan. Bila pembengkokan secara panas di lapangan disetujui oleh Direksi Peketjaan, tindakan
pengamanan hams diambil untuk menjamin bahwa sifat-sifat fisik baja tidak terlalu berubah banyak. Batang
tulangan dengan diameter 2 em dan yang lebih besar harus dibengkokkan dengan mesin pembengkok.
Disamping hal tersebut diatas Pekerjaan struktur juga meliputi pekerjaan PASANGAN BATU yang pekerjaan
ini mencakup semua pemasokan bahan, galian, penyiapan pondasi dan seluruh pekerjaan yang diperlukan untuk
menyelesaikan struktur sesuai dengan spsifikasi dan memenuhi garis, ketinggian, potongan serta dimensi harus
sesuai dengan gambar dan sesuai dengan yang diperintahkan oleh direksi pekerjaan.
Umumnya pasangan batu harus digunakan hanya untuk struktur dinding penahan, gorong-gorong pelat dan
tembok kepala gorong-gorong besar dari pasangan batu yang digunakan untuk menahan beban luar yang cukup
besar.
Bilamana fungsi utama sebagai penahan gerusan, bukan sebagai penahan beban, seperti lapis selokan, lubang
penangkap. Lantai gorong-gorong atau pekerjaan pelindung lainnyapada lereng atau disekitar ujung gorong-
gorong, maka pekerjaan pasangan batu dapat digunakan seperti pasangan batu mortar atau pasangan batu kosong
yang diisi.
Selanjutnya pekerjaan pasangan batu bahan yang digunakan antara lain :

a. Batu harus bersih, keras tanpa bagian yang tipis atau retak dan harus dari jenis yang diketahui tahan
lama, bila perlu batu harus dibentuk untuk menghilangkan bagian yang tipis atau lemah. Batu yang
terdiri dari bahan yang porous atau batu kulit harus ditolak.
b. Batu harus lancit atau lonjong bentuknya dan dapat ditempatkan saling mengunci bila dipasang
bersama-sama.
c. Ukuran batu dalam arah mana pun tidak boleh kurang dari 15 cm.
Untuk pasangan batu yang harus diperhatikan yakni landasan adukan batu paling sedikit 3 cm tebalnya harus
dipasang pada pondasi yang disiapkan sesaat sebelum penempatan masing-masing batu. Batu harus dipasang
dengan muka yang terpanjang mendatar dan muka yang tanpak harus dipasang sejajar dengan muka dinding dari
batu terpasang.
Jika pekerjaan pasangan batu yang dihasilcukup kuat dan dalam waktu tidak lebih 14 hari setelah pekerjaan
pasangan selesai dikerjakan, penimbunan kembali harus dilaksanakan sebagai mana disebutkan dalam gambar
dan direksi pekerjaan. Disamping itu lereng yang bersebelahan dengan bahu jalan harus dipangkas untuk
memperoleh bidang antar muka rapat dan halus dengan pasangan batu sehingga akan memberikan drainase yang
lancar dan mencegah gerusan pada pekerjaan pasangan batu.
Pekerjaan struktur juga mempunyai kaitan dengan pekerjaan PASANGAN BATU BRONJONG, pekerjaan
pasangan batu bronjong dilakukan pada tebing sungai, lereng timbunan, lereng galian dan permukaan lain yang
yang terdiri dari bahan yang mudah tererosi dimana perlindungan terhadap erosi yang dikehendaki.
Pasangan batu bronjong bahan yang dipakai antara lain :

a. Harus memenuhi salah satu dari SNI 03-6154-1999
b. SNI 03-3046-1992
c. Karakter kawat bronjong :
Tulangan tepi diameter : 4.0 mm, 6 SWG
Jaringan diameter : 3.0 mm, 8 SWG
Pengikat diameter : 2.1 mm, 14 SWG
Kuat Tarik : 4200 kg/cm2
Perpanjangan diameter : 10% (minimum)
d. Anyaman harus merata berbentuk segi enam yang
teranyam dengan tiga lilitan dengan lubang 80 mm x 60 mm
Disamping hal tersebut diatas Pasangan batu bronjong menggunakan batu diantaranya :
a. Keausan aggregat dengan mesin harus kurang dari 40%
b. Berat jenis kering lebih besar dari 2,3
c. Penyerapan air tidak lebih besar dari 4%
d. Kekekalan bentuk aggregat terhadap natrium sulfat atau magnesium sulfat dalam
pengujian 5 siklus kehilangannya harus kurang dari 10%.
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
SPESIFIKASI TEKNIS
Nama Penawar : CV. SATRIA INDAH

Kegiatan : Pembangunan Jalan dan Jembatan Dinas Bina Marga Aceh
No. Paket : POKJA-XI/2014/112
Nama Paket : Pembangunan Jembatan Matang Guru Madat ( Otsus Aceh )
Prop/Kab/Kodya : Aceh/Aceh Timur
DIVISI - 1
DIVISI - 3
DIVISI - 5
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Nomor : 007/SP.SI-Atim/IV/2014 #REF!
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth.
Pokja Konstruksi ULP Pemerintah Aceh XI
di-
Jl. T.Nyak Arief No 219 Banda Aceh___________
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pembangunan Jembatan Matang Guru, Madat (Ot sus Aceh)
Sehubungan dengan pengumuman Pemilihan Langsung dengan Pasca kualifikasi dan Dokumen
Pengadaan nomor : 112/POKJA-XI/APBA/2014 tanggal 21 April 2014 dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Penga daan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum
Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan “PEMB. JEMBATAN
MATANG GURU, MADAT (OTSUS ACEH)” sebesar Rp. 1.783.783.000,- (satu milyar tujuh ratus
delapan puluh tiga juta tujuh ratus delapan puluh tiga ribu rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran sampai dengan tanggal
28 Juli 2014.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. [Softcopy Jaminan Penawaran, apabila dipersyaratkan];

2. [Daftar Kuantitas dan Harga, apabila dipersyaratkan] ;
3. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];
4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, kompos isi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis (jika diperlukan) ;

f. [Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan, apabila ada] ;
g. Analisa Harga Satuan Pekerjaan;
h. Dokumen lain yang dipersyaratkan (lihat lampiran Suplemen);
5. [Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila
memenuhi syarat untuk di berikan preferensi harga] ; dan
6. Dokumen Kualifikasi
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Rekapitulasi Daftar Kuantitas Dan Harga: ### #REF! ### #REF! ### #REF! No. Uraian Pekerjaan Jumlah Harga (RP) 1 2 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekapitulasi Daftar Kuantitas Dan Harga: ### #REF! ### #REF! ### #REF! No. Uraian Pekerjaan Jumlah Harga (RP) 1 2 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

No. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA (Rp)

A. PEKERJAAN PERSIAPAN #REF!

SIGLI. 16 PEBRUARI 2011

(H. SALIHIN MAHMUD)

BOBOT MASA PELAKSANAAN

I PEKERJAAN KOLAM PENAMPUNG

1 Pembersihan Lapangan 1.00 Ls 1,500,000.00 0.24 0.24

JUMLAH BIAYA BIAYA/JAM

Jumlah Biaya Pemilikan Perjam : 9,100.00 (E)

B.2 Biaya Operasi & Pemeliharaan :

Jumlah Biaya Operasi & Pemeliharaan Perjam : 28,506.00 (F)

C BIAYA TIDAK LANGSUNG : 5% x 40,206.00 2,010.30

TOTAL BIAYA PERJAM KEPEMILIKAN & OPERASI 42,216.30

0.70 x 1.00 x 0.40 x 60

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

I. Jumlah Harga Pekerjaan DIVISI 5 (masuk pada

III. DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH

IV. Baja Tulangan U 24 Polos

SATUAN KERJA SEMENTARA : BRR - IRIGASI PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM

I. Pekerjaan Galian Tanah

I. Pekerjaan Timbunan Tanah Didatangkan

Tempat/ tgl pemasukan : Bandung, 27 Februari 2023

SKPA/SKPD : Dinas Pengairan Aceh

Pokja : Pokja Pemilihan PBJ 2023 - V

Petugas K3 Ir. Hadi Nurtjahyo

D.I. Alue Geureutut Kab. Bireuen (Lanjutan). Pokja

nder sejak SPMK.

RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YASIN FADILAT

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

Bandung, 27 Februari 2023

Nama Perusahaan : PT. TAKSAKA MARINA NUSANTARA

DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO

URAIAN IDENTIFIKASI JENIS PERSYARATAN PENGENDALIAN NILAI TINGKATPENGENDALIAN TINGKAT

(F) (A) (F) (A) (F X A)

Sasaran K3 dan Program K3

No. Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

1 Induksi Keselamatan Konstruksi Petugas K3 Sebelum bekerja

Nama Pekerja : Ir. Hadi Nurtjahyo

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Topi/Helm Pelindung (Safety Helmet) √ 4 Rompi Keselamatan (Safety Vest) √

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

Tangga, Raam dan Saluran Air

2 Kolom K1 ukuran 20/20 cm

8 Meja Beton Pantry, T = 12 cm

4 Jendela J1 (12 Unit) :

B PEKERJAAN PAGAR DEPAN (TYPE - I)

II. PEKERJAAN BETON BERTULANG

2 Kolom ukuran 13/13 cm

3 Ring Balk RB1 13/20 cm

III. PEKERJAAN PASANGAN DINDING PAGAR

IV PEKERJAAN PINTU PAGAR

C. PEKERJAAN PAGAR SAMPING & BELAKANG (TYPE - II)

II. PEKERJAAN BETON BERTULANG

III. PEKERJAAN PASANGAN DINDING PAGAR

Ketentuan Pengisian Tabel 1: