PERNYATAAN

PENDIRIAN PERSEROAN PERORANGAN

Data Perseroan

1. Nama perseroan : PT ANUGGRAH KALTIM JAYA

2. Alamat Lengkap : Jl Lambung Mangkurat Gg Aljawahir, Kota
Samarinda, Kalimantan Timur
3. Kegiatan Usaha : 05100 - Pertambangan Batu Bara
08101 - Penggalian Batu Hias Dan Batu Bangunan
08102 - Penggalian Batu Kapur/Gamping
08103 - Penggalian Kerikil/Sirtu
08104 - Penggalian Pasir
08105 - Penggalian Tanah dan Tanah Liat
46633 - Perdagangan Besar Genteng, Batu Bata,
Ubin Dan Sejenisnya Dari Tanah Liat, Kapur, Semen
Atau Kaca
46634 - Perdagangan Besar Semen, Kapur, Pasir
Dan Batu
46636 - Perdagangan Besar Bahan Konstruksi Dari
Kayu
46638 - Perdagangan Besar Berbagai Macam
Material Bangunan
46641 - Perdagangan Besar Mineral Bukan Logam
4. Modal Usaha : Rp500.000.000,00

Data Pemilik Usaha

a. Nama Lengkap : Ucok Wijaya

b. Tanggal Lahir : 21 Januari 1978
c. Alamat Lengkap : Jl Lambung Mangkurat , Kota Samarinda
d. Nomor Induk Kependudukan : 6472042101780005
e. Nomor Pokok Wajib Pajak : 93.668.585.8-722.000

Saya selaku Pendiri bertanggung jawab atas data yang Saya isi dan bersedia untuk menaati
peraturan yang berkaitan dengan Perseroan Perorangan dan peraturan terkait lainnya.
Surat Pernyataan telah disetujui Pemohon secara elektronik.