APLIKASI PERUBAHAN GARANSI

APPLICATION for GUARANTEE AMENDMENT

Kepada : PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, Cabang Jakarta Mid Plaza

To No. Aplikasi:

A. KOLOM UNTUK NASABAH

Dengan ini kami mohon untuk pembuatan atas Bank Garansi/Counter Guarantee/Standby L/C no BG12222149474 Tanggal 05 Agustus
2022 senilai Rp.1.009.591.894 dengan data-data sebagai berikut
Please amend our Bank Guarantee/Counter Guarantee/SBLC No BG12222149474 dated 05 Agustus 2022 amount Rp.1.009.591.894
with the followings:

Baris Permintaan Pembukaan Tertera Menjadi

Garansi Was Become
Field in the Guarantee Issuance
Form
Tertera BG 1. Rp. 1.038.520.168
sebelumnya : 1. Rp. 1.009.591.894 2. 310 HK 09 Agustus 2022 s.d 14 Juni 2023
Nilai BG Rp. 1.009.591.894 2. 270 HK 09 Agustus 2022 s.d 05 Mei 2023 3. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
Masa Berlaku 3. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)
Underlying (SPPBJ) Nomor :HK.01.02-Satker.PnP.Kaltim/2022/667
Nomor : HK.01.02- Tanggal 28 Juli 2022,
Berubah Menjadi :
Satker.PnP.Kaltim/2022/667 Surat Perjanjian Kerja
Nilai BG Rp 387.377.444
Tanggal 28 Juli 2022 Nomor : HK.01.02/Satker.PnP.Kaltim/696
Masa Berlaku
Tanggal 09 Agustus 2022,
Underlying
Surat Persetujuan Addendum Ke I
Nomor : HK.01.02/Satker.PnP.Kaltim/1020
Tanggal 31 Oktober 2022

1. Seluruh biaya yang timbul atas perubahan Bank Garansi/Standby L/C agar dibebankan rekening kami Nomor Rekening
Bank charges to be debited from our account with you A/C No 1170010292118 an PT Bangun Nusa Raya
2. Kami mengetahui dan menyetujui bahwa perubahan Garansi ini tunduk kepada Syarat-Syarat Umum Penerbitan Garansi
seperti tercantum di Aplikasi Penerbitan Garansi.
We have taken note and agreed of the General Term and Conditions in connection with the amendment of the Guarantee
as stated in the Application form of Guarantee Issuance
3. Kami memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Bank untuk mendebet rekening-rekening kami pada
Bank guna melunasi segala kewajiban Kami kepada Bank berkenaan penerbitan Garansi ini. Kuasa Kami tersebut tidak
akan berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal-pasal 1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata.
We hereby give the Bank authorization that cannot be withdrawn to debit our accounts with the Bank to pay all our
outstanding to the Bank regarding the issuance o f the Guarantee.
The authorization will not endbecause of any reasons stated in clause 1813, 1814 and 1816 Civil Law.
4. Kami menjamin bahwa pejabat/orang yang membubuhkan tanda tangan pada Aplikasi ini adalah pejabat/orang yang
secara sah menurut hukum berhak sekaligus berwenang mewakili Kami dalam perjanjian ini yang dengan maksud apapun
dapat dibuktikan dan dikemukakan di depan hukum.
We certify that the person who sign this Application is the authorized person that legally has the right to represent us in
this agreement and in any cause can be proven and presented under the law
5. Untuk perubahan nilai Garansi menjadi lebih besar dari sebelumnya, kami berjanji untuk menyediakan Cover yang sesuai
berupa …………….…………………. No…………….…………… senilai…………..……… beserta dokumen-dokumen
pendukungnya

Jakarta, 2 November 2022

Tiolina L Tobing
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------
Tanda Tangan & Stempel Pemohon Pejabat Pemegang Rekening Pemohon (apabila berbeda)
APLIKASI PERUBAHAN GARANSI
APPLICATION for GUARANTEE AMENDMENT