Metro, Januari 2018

Nomor     : 001/YMBI/Peng/01/2018
Lampiran   : 1 (satu) berkas
Hal              : Permohonan Bantuan
Kepada Yth.
......................................................................................
di tempat.

Dengan Hormat,

Bersama surat ini, kami sampaikan proposal Yayasan Mawar Bhakti Insani yang
berkedudukan di Jalan AH. Nasution Nomor 231, RT 015, RW 008, Kelurahan
Yosodadi, Kecamatan Metro Timur, Kota Metro dan didirikan di hadapan Notaris
Tina Astuti Widjaja, SH dengan Akta Notaris Nomor 67 tanggal 20 Oktober 2017.
Yayasan mendapatkan pengesahan sebagai Badan Hukum melalui Keputusan
Menkumham RI Nomor AHU 0016225.AH.01.04. Tahun 2017.

Kami mohon Bapak/Ibu berkenan untuk membantu kegiatan dan pengembangan

Yayasan Mawar Bhakti Insani baik dengan menjadi donatur, maupun bantuan
dalam bentuk yang lain. Apabila berkenan, mohon dapat mengisi dan
menandatangani Formulir Kesediaan Menjadi Donatur (terlampir). Donasi
berupa uang dapat dikirimkan ke Rekening BCA METRO No. 1171133888 atas
nama YAY MAWAR BHAKTI INSANI dan mohon dikonfirmasikan kepada Ibu
Trisnaningroem (HP 08127915269)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan

Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pengurus Yayasan
      Ketua                                                                Sekretaris

AG. HERMAN SUSILO ANDREAS ADIATMOKO

Pembina Yayasan
Ketua

LANI WATI HARTONO

Yayasan Mawar Bhakti Insani 1

LATAR BELAKANG ................................................................................................................................................... 3
NAMA YAYASAN ....................................................................................................................................................... 5
VISI DAN MISI YAYASAN........................................................................................................................................ 7
MAKSUD DAN TUJUAN YAYASAN....................................................................................................................... 8
TEMPAT DAN KEDUDUKAN................................................................................................................................. 10
KEPENGURUSAN YAYASAN ................................................................................................................................ 11
SUMBER DANA YAYASAN ..................................................................................................................................... 12
PROGRAM KERJA YAYASAN ............................................................................................................................... 13
PENUTUP ..................................................................................................................................................................... 15
LAMPIRAN
1. SK Badan Hukum Yayasan
2. Surat Pernyataan Domisili Yayasan
3. NPWP Yayasan
4. Rekening Yayasan

Yayasan Mawar Bhakti Insani 2

 Latar Belakang

YAYASAN MAWAR BHAKTI INSANI (disingkat Yayasan MBI)didirikan di hadapan

Notaris Tina Astuti Widjaja, SH dengan Akta Notaris Nomor 67 tanggal 20 Oktober 2017.
Selanjutnya pada tanggal 31 Oktober 2017 Yayasan mendapatkan pengesahan sebagai Badan
Hukum melalui Keputusan Menkumham RI Nomor AHU 0016225.AH.01.04.Tahun 2017
Yayasan ini dapat membuka cabang atau kantor perwakilan ditempat lain, baik di dalam maupun
di luar wilayah Negara Republik Indonesia berdasarkan keputusan Pengurus dengan
persetujuan Pembina.
Yayasan MBI mengambil nama “Mawar Bhakti Insani” dengan Visi Setiakawan –
Berdaya – Mandiri. Hal ini mengandung maksud bahwa yayasan pertama-tama bertujuan
mengabdi kepada kemanusian/insani tanpa memandang suku, agama maupun golongan melalui
solidaritas/kesetiakawanan, pemberdayaan dan kemandirian. Yayasan MBI bersifat umum dan
nirlaba yang didirikan oleh 7 orang pendiri memiliki idealisme dan cita-cita yang sama dalam
mewujudkan kesetiakawanan, pemberdayaan dan kemandirian bersama dan di tengah
masyarakat luas dari berbagai macam suku, agama dan golongan.
Sebagai sebuah lembaga kemanusiaan Yayasan MBI berusaha menempatkan diri menjadi
salah satu lembaga sosial, diantara berbagai lembaga serupa, yang mandiri, amanah, akuntabel,
transparan dan professional. Hal ini dilakukan untuk menjamin kepercayaan para donatur yang
telah mempercayakan donasinya. Para donatur lembaga berasal dari berbagai latar belakang
pekerjaan dan pendidikan. Mereka datang sebagai individu, banyak juga yang datang sebagai
korporat (lembaga/perusahaan). Kedatangan mereka menunjukkan semangat saling peduli dan
berbagi dan berempati tidak pernah luluh ditelan waktu. Seluruh donasi yang terkumpul, baik
dari pribadi maupun donasi korporasi, disalurkan kepada terutama mereka yang miskin. Miskin
di sini meliputi mereka yang kecil, lemah, terlantar dan hidup di jalanan, orang yang kekurangan
pangan dan sandang. Dalam mengadakan pelayanan terhadap mereka Yayasan MBI tidak
membedakan suku, ras, golongan maupun agama. Bantuan yang diberikan adalah bantuan yang
memberdayakan masyarakat, meski tidak tertutup kemungkinan terhadap bantuan-bantuan
yang bersifat kharitatif.

Yayasan Mawar Bhakti Insani 3

 Bantuan hanya akan diberikan untuk hal-hal yang sifatnya menunjang kelangsungan
hidup masyarakat, keluarga, kesehatan, sekolah, janda, jompo dan anak-anak terlantar serta
yatim piatu. Sedangkan bantuan yang sifatnya fisik seperti merenovasi rumah, membangun
rumah, membeli atau mereparasi kendaraan, penyertifikatan tanah, membayar hutang, dan
sejenisnya tidak dilayani oleh Yayasan MBI. Bantuan bisa diberikan dalam bentuk hibah murni
atau pinjam meminjam tergantung dari kesepakatan antara yayasan dengan klien yang
bersangkutan melalui program-program yang beragam, inovatif dan sinergis. Program-program
tersebut ada yang bersifat konsumtif, dan lebih banyak bersifat produktif. Setiap program yang
dijalankan diawali dengan assessment (prakiraan kebutuhan program, akseptabilitas program)
dan pendampingan, khususnya untuk yang bersifat produktif.

Yayasan Mawar Bhakti Insani 4

 Nama Yayasan

Yayasan mengambil nama Mawar Bhakti Insani Kata “Mawar” sendiri terinspirasi dari
hidup dan karya seorang rohaniwan Katolik anggota Missions Etrangeres de Paris (MEP) yaitu
Romo Gerard Maria Rene Joseph Gourdon (lebih dikenal sebagai Romo Jo). Romo Jo yang lahir di
Beaupreau, Perancis pada tanggal 21 Juli 1945 dan kemudian menjadi Warga Negara Indonesia,
pernah berkarya di Lampung (1978 – 2017) mulai dari Pringsewu, Kotagajah, Kalirejo, dan
Metro hingga meninggal dunia pada 5 Agustus 2017. Selama hampir 40 tahun, Romo Jo telah
melakukan pelayanan dan memberikan perhatian yang besar kepada mereka yang kurang
mampu baik secara materi, mental maupun spiritual dengan mengembangkan kelompok Mawar,
singkatan dari Lima Warga (kelompok yang terdiri dari 3 – 7 keluarga yang saling berdekatan)
untuk saling membantu dan menolong dengan semangat “doa dan karya” melalui 3 prinsip yaitu
kesetiakawanan, pemberdayaan dan kemandirian. Melalui 3 prinsip tersebut, mereka yang
mampu akan membantu yang kurang mampu sehingga menjadi berdaya dan mandiri untuk
kemudian dapat membantu mereka yang kurang mampu lainnya.

Atas dasar itu Yayasan “Mawar Bhakti Insani” mengambil Logo

Yayasan Mawar Bhakti Insani 5

Sesuai dengan namanya, Yayasan memiliki logo bunga mawar merah dengan 2 kelopak. Kelopak
besar melambangkan mereka yg mampu (secara ekonomi, sosial, pendidikan, mental, spiritual
dll) sedangkan kelopak kecil melambangkan mereka yang kurang mampu. Kelopak besar
menopang dan merangkul kelopak kecil, itulah solidaritas/kesetiakawanan yg memberdayakan.
Kedua kelopak terpisah melambangkan kemandirian, dan warna merah melambangkan
keberanian untuk berjuang dan berkorban. Dua buah daun berwarna hijau seperti 2 buah tangan
yg terbuka, melambangkan yayasan ini bekerja melayani kehidupan manusia /insani tanpa
memandang suku, agama maupun golongan. Kedua tangan ini juga melambangkan hidup yang
penuh dengan karya, harapan, syukur,  pengabdian dan pemuliaan kepada Allah Sang Pencipta.

Yayasan Mawar Bhakti Insani 6

 Visi dan Misi Yayasan

Visi dibentuknya Yayasan Mawar Bhakti Insani ini adalah:

Setiakawan – Berdaya – Mandiri.

Hal ini mengandung maksud bahwa yayasan pertama-tama bertujuan mengabdi kepada
kemanusian/insani tanpa memandang suku, agama maupun golongan melalui
solidaritas/kesetiakawanan, pemberdayaan dan kemandirian

Untuk mencapai Visi tersebut di atas, maka Misi Yaysan Mawar Bhakti Insani ini adalah:

1. Membangun mindset “balance of life” kepada semua masyarakat, tidak hanya bekerja
mengejar kepentingan duniawi namun juga beramal bakti untuk kehidupan di akhirat kelak.
2. Menumbuhkan dan mengembangkan sikap “preferential option for the poor” yaitu
keberpihakan kepada mereka yang miskin, lemah dan terpinggirkan di masyarakat, melalui
prinsip kesetiakawanan, pemberdayaan dan kemandirian. Melaui prinsip tersebut, mereka
yang mampu akan membantu yang kurang mampu (setiakawan) sehingga menjadi berdaya
dan mandiri untuk kemudian dapat membantu mereka yang kurang mampu lainnya.
3. Memberi bekal “pendidikan sebagai senjata” kepada semua masyarakat untuk mencapai
taraf hidup yang lebih baik
4. Menciptakan dan mempertahankan “budaya sehat” dari anak-anak sampai lansia
5. Memberdayakan “potensi masyarakat untuk menghasilkan karya“ yang terus
berkelanjutan, yang berguna bagi masyarakat maupun generasi penerus.
6. Membangun “kepercayaan dan persaudaraan“, dari generasi ke generasi, bersyukur
atas keberhasilan dengan berbagi kepada sesama.

Yayasan Mawar Bhakti Insani 7

Maksud dan Tujuan

Yayasan mempunyai maksud dan tujuan dalam bidang keagamaan, sosial dan kemanusiaan.
Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas, Yayasan dapat melaksanakan kegiatan
sebagai berikut:

1. Dalam bidang keagamaan meliputi:

a. Mengadakan seminar pelatihan rohani dan retret bagi masyarakat;
b. Menumbuh kembangkan iman dan ketaqwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa, melalui
kegiatan ceramah-ceramah keagamaan, ziarah rohani maupun haji/umroh;
c. Menyelenggarakan pembinaan atau pendidikan secara khusus dalam bidang
keagamaan;
d. Membantu pendirian sarana/prasarana ibadah;
e. Menerima dan menyalurkan kegiatan amal, seperti bakti sosial.

2. Dalam bidang sosial meliputi:

a. Menyelenggarakan seminar dan pelatihan bagi peningkatan ketrampilan dan sosial
ekonomi masyaraka;
b. Memberikan pelatihan dan/atau bantuan modal usaha dalam rangka meningkatkan
taraf ekonomi baik melalui kewirausahaan maupun penyaluran ke lapangan kerja;
c. Memberikan sumbangan-sumbangan bagi terselenggaranya program pendidik yang
baik dengan melakukan penelitian dan studi banding menyelenggarakan berbagai
kegiatan yang terkait dengan pembinaan seni, budaya, moral dan etika, serta
peningkatan harkat hidup manusia meliputi berbagai pembinaan/ pendidikan nilai yang
hakiki;
d. Meningkatkan sarana prasarana sekolah dan lembaga penyelenggara pendidikan;
e. Membantu peningkatan kualitas sarana, prasarana, sistem penyelenggara pendidikan
dan sumber daya manuasia, yang menunjang tercapainya pendidikan yang optimal;

Yayasan Mawar Bhakti Insani 8

 f. Menyelenggarakan pendidikan formal dan non formal mulai dari tingkat Pendidikan
Anak Usia Dini (PAUD), Taman Kanak-Kanak (TK), Sekolah Dasar (SD), Sekolah
Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA), dan Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK), serta sampai pada tingkat Perguruan Tinggi;
g. Menyelenggarakan berbagai upaya di Bidang kesehatan diantaranya peningkatan gizi
dan kesehatan, melakukan bakti sosial kesehatan, santunan orang sakit dan meninggal
dunia;
h. Mendirikan klinik dan Rumah Sakit, memfasilitas pendirian klinik dan Rumah Sakit serta
rumah-rumah perawatan kesehatan;
i. Menyelenggarakan panti asuhan, panti jompo dan panti wereda ;
j. Menyelenggarakan dibidang seni dan budaya;
k Menyelenggarakan pembinaan untuk kemajuan di bidang olahraga;
l. Mengadakan penelitian di bidang ilmu pengetahuan;
m. Melakukan penerbitan karangan/karya tulis baik fiksi maupun non fiksi secara cetak
maupun elektronik;
n. Mengadakan kerja sama dengan badan-badan atau organisasi lain yang tujuannya sama
atau sejalan dengan tujuan Yayasan ini

3. Dalam bidang Kemanusiaan meliputi:

a. Memberikan beasiswa bagi pendidik dan calon pendidik;
b. Memberikan beasiswa bagi siswa sekolah dasar, menegah dan perguruan tinggi serta
kejuruan, khususnya yang tidak mampu;
c. Memberikan bantuan kepada korban bencana alam;
d. Memberikan bantuan kepada pengungsi akibat konflik atau perang;
e. Memberikan bantuan kepada tuna wisma, fakir miskin dan gelandangan;
f. Mendirikan dan menyelenggarakan rumah singgah dan rumah duka;
g. Memberikan perlindungan hak asasi manusia;
h. Memberikan perlindungan konsumen;
i. Melestarikan lingkungan hidup.

Yayasan Mawar Bhakti Insani 9

 Tempat dan Kedudukan Yayasan

Berdasarkan Akta Notaris Tina Astuti Widjaja, SH Nomor 67 tanggal 20 Oktober 2017
dan pengesahan sebagai Badan Hukum melalui Keputusan Menkumham RI Nomor AHU
0016225.AH.01.04.Tahun 2017 tanggal 31 Oktober 2017 YAYASAN MBI berkedudukan dan
berkantor pusat di Jalan AH. Nasution Nomor 231, RT 015, RW 008, Kelurahan Yosodadi,
Kecamatan Metro Timur, Kota Metro.
Untuk keperluan surat menyurat/komunikasi, dapat melalui alamat tersebut di atas atau
Email: yayasanmawarbhaktiinsani@gmail.com Telp/Fax.: (0725) 49171, HP: 08127218991.
Keperluan keuangan/transfer donasi melalui Rekening: BCA METRO No. 1171133888 A.N. YAY
MAWAR BHAKTI INSANI. Konfirmasi transfer kepada Ibu Trisnaningroem (HP 08127915269)

Yayasan Mawar Bhakti Insani 10

 Kepengurusan Yayasan Mawar Bhakti Insani

Kepengurusan Yayasan Mawar Bhakti Insani terdiri atas:

A. PEMBINA
Ketua : Lani Wati Hartono
Anggota : Cicilia Lestari
Hernani
Mayliana

B. PENGURUS
Ketua : Ag. Herman Susilo
Wakil Ketua : Y. Bambang Irawan
Sekretaris : Andreas Adiatmoko
Wakil Sekretaris : Aloysius Una Adhi Wijanarko
Bendahara : Aluisius Samidi
Wakil Bendahara : Trisnaningroem

C. PENGAWAS
Ketua : Menrad Murjini

Yayasan Mawar Bhakti Insani 11

 Sumber Dana Yayasan

Yayasan Mawar Bhakti Insani mempunyai kekayaan awal yang berasal dari kekayaan
pendiri yang telah dipisahkan dari kekayaan pribadi pendiri dalam bentuk uang yang berjumlah
Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah).
Selain kekayaan tersebut, pendanaan Yayasan dapat juga diperoleh dari :
a. Sumbangan antau bantuan yang bersifat tidak mengikat termasuk sumbangan dari badan
atau perorangan di Indonesia atau dari Luar Negeri yang berkeinginan untuk mendukung
maksud dan tujuan Yayasan didirikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
b. Wakaf dari perseorangan atau badan hukum;
c. Hibah dari perseorangan atau badan hukum;
d. Hibah wasiat yang diserahkan kepada Yayasan yang tidak bertentangan dengan hokum
waris
e. Perolehan lain yang tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar Yayasan ini dan atau
perundang-undangan yang berlaku;
f. Semua kekayaan Yayasan harus dipergunakan untuk mencapai maksud dan tujuan dari
Yayasan Mawar Bhakti Insani.

Yayasan Mawar Bhakti Insani 12

 Program Yayasan Mawar Bhakti Insani

Program-program Yayasan MBI di Tahun 2018 mencoba berfokus pada upaya

pemberdayaan, pengentasan sesama terutama mereka yang miskin dan kurang beruntung serta

upaya peningkatan kesejahteraan dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp

93.500.000,- (Sembilan Puluh Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). Program Yayasan MBI

terbagi ke dalam bidang sosial, ekonomi, keagamaan dan kemanusiaan., melalui 4 program

pokok yaitu:

1. Pendidikan

Pemberian beasiswa bagi mereka yang menempuh pendidikan di Sekolah Menengah

Kejuruan (SMK) dan mengalami kesulitan untuk memenuhi biaya pendidikan dan penyediaan

sarana pendidikan karena berasal dari orang tua yang tidak mampu. Pemilihan sasaran terhadap

siswa-siswi SMK yang tidak mampu dengan pertimbangan bahwa sekolah SMK menyediakan

pendidikan keterampilan yang siap kerja dengan masa tempuh studi yang tidak lama (3 tahun).

Mulai Tahun Ajaran 2018 ini, Yayasan berencana untuk menyiapkan beasiswa bagi 10

orang dengan jumlah biaya Rp 300.000,- per orang per bulan sehingga diperlukan dana sejumlah

Rp 300.000,- x 10 orang x 12 bulan yaitu Rp 36.000.000,- per tahun.

2. Kesehatan

Bantuan sarana kesehatan dan pengobatan bagi balita, anak-anak, ibu dan orang tua,
jangka pendek yang harus segera dilakukan tetapi tidak bisa berobat akibat kemiskinan berupa:
a. Membantu/memfasilitasi pembuatan BPJS kesehatan bagi mereka yang kurang
mampu tetapi belum mengikuti asuransi BPJS Kesehatan dengan cara Mendaftarkan
BPJS Kesehatan dengan membayari premi BPJS kesehatan kelas III untuk 1 keluarga

Yayasan Mawar Bhakti Insani 13

 (5 anggota keluarga) selama 6 bulan Target tahun 2018 membantu 10 keluarga (5
anggota), sehingga diperlukan dana Rp 25.000,- x5x10x6 = Rp 7.500.000,-
b. Memberikan santunan kepada orang sakit yang kurang mampu berupa uang tunai
sebesar Rp 100.000,- per hari selama dirawat di rumah sakit/balai pengobatan,
selama maksimal 5 hari perawatan. Target tahun 2018 membantu sebanyak 10 orang
setahun sehingga diperlukan dana Rp 500.000,- x 10 x 1 tahun = Rp 5.000.000,-
c. Bakti sosial kesehatan dengan target 5 kali per tahun dengan anggaran Rp 3.000.000,-
setiap kali baksos sehingga diperlukan dana Rp 15.000.000,-

3. Pemberdayaan

Penyediaan modal kerja/usaha secara bergulir, pelatihan keterampilan non formal (misal

kursus jahit, perbengkelan, dsb) bagi mereka yang kurang mampu dan telah lulus sekolah tetapi

belum memiliki pekerjaan. Target 10 orang per tahun dengan biaya Rp 2.000.000,- per orang

sehingga diperlukan dana sebesar Rp 20.000.000,-. Untuk modal kerja/usaha akan digulirkan

kepada yang lain yang membutuhkan, oleh karena itu ada kewajiban untuk mengangsur

pengembalian modal setelah usaha/kerja menghasilkan keuntungan/pendapatan.

4. Kegiatan Sosial

Pemberian paket bingkisan, sembako, sembako murah, dan peralatan sekolah bagi

mereka yang lemah dan miskin seperti lansia, orang sakit atau yatim piatu (panti asuhan). Target

100 paket per tahun @ Rp 100.000,- sehingga dibutuhkan dana sebesar Rp 10.000.000,-

Yayasan Mawar Bhakti Insani 14

 Penutup

Demikianlah proposal kegiatan yang kami buat, dengan mengharapkan dukungan dan
partisipasi dari semua pihak demi tercapainya tujuan Yayasan Mawar Bhakti Insani dalam
mengembangkan kesetiakawanan, pemberdayaan dan kemandirian di tengah masyarakat. Cita
cita terwujudnya masyarakat yang sejahtera terlebih perhatian bagi kaum lemah, miskin dan
tersingkir, bukan hanya menjadi tanggung jawab dan perhatian kelompok ataupun lembaga
tertentu tetapi menjadi tangungjawab semua pihak. Oleh karena itu dibutuhkan perhatian,
keterlibatan, dukungan & kerjasama dari semua lembaga dan elemen masyarakat.
Kami yakin bahwa sekecil apapun bentuk perhatian dari Anda semua akan menjadi
berkat melimpah bagi mereka yang membutuhkan. Semoga Tuhan melimpahkan Rahmat dan
berkat-Nya kepada kita semua.

Metro, Januari 2018

Pengurus Yayasan
Ketua                                                                Sekretaris

AG. HERMAN SUSILO ANDREAS ADIATMOKO

Pembina Yayasan
Ketua

LANI WATI HARTONO

Yayasan Mawar Bhakti Insani 15

LAMPIRAN

Yayasan Mawar Bhakti Insani 16

Yayasan Mawar Bhakti Insani 17
Yayasan Mawar Bhakti Insani 18
Yayasan Mawar Bhakti Insani 19
Yayasan Mawar Bhakti Insani 20