Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Geni Mey Agustin


Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Atlit ESI Kota Banjarmasin (No. Pertandingan PUBG: Mobile Puteri)
Alamat : Jalan Tambak 1 No. 13 , Pulau Laut Utara, Kab. Kota Baru, Pulau Laut Utara,
Kalimantan Selatan, Id, 72117

Memberikan kuasa untuk keperluan Penerimaan Bonus Atlit oleh KONI Banjarmasin, kepada :

Nama : Hexa Chalam Karina


Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Atlit ESI Kota Banjarmasin (No. Pertandingan PUBG: Mobile Puteri)
No.KTP/SIM : 6372025006010008
Alamat : Jl golf komplek wengga abadi 1 blok b no 42

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus
dijalankan dengan penuh tanggung jawab.

Banjarmasin, 4 April 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai 10.000

Hexa Chalam Karina Geni Mey Agustin

Anda mungkin juga menyukai