Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:


Nama lengkap :IRMINA BR SINGARIMBUN
Alamat :Jl.Jamin Ginting Gg.Sada Perarih Desa Ketaren
Kecamatan Kabanjahe Kabupaten Karo

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :


Pekerjaan :Wiraswasta
Nomor telpon :085266044160
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap :CHRISTIN ANGELYTA TARIGAN
Alamat :Jl.Jamin Ginting Gg.Sada Perarih Desa Ketaren
Kecamatan Kabanjahe Kabupaten Karo
NIK :1206016608050003
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kabanjahe,18 Maret 2023

IRMINA BR SINGARIMBUN

Anda mungkin juga menyukai