Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi ( SIK)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara
Di Banjarnegara

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noor Cherinawati, S.Gz

Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 23 Mei 1996
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Desa Wlahar Wetan RT 06 RW 02 Kecamatan Kalibagor Kabupaten Banyumas
Pendidikan : S1 Gizi
Tahun Lulus : 2018

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi (SIK) di
UPTD Puskesmas Banjarnegara 2 yang beralamat di Jl Tirtasari Kelurahan Semarang Kecamatan
Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy STR yang masih berlaku,
b. Fotocopy Ijasah terakhir,
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter,
d. Surat Keterangan menjalankan Tugas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan ( UPTD
Puskesmas Banjarnegara 1 ),
e. Pas Foto ukuran 4 x 6 berwarna 3 ( tiga ) lembar,
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian semoga menjadikan periksa dan dapat ditindaklanjuti.

Banjarnegara, 05 Agustus 2019

Pemohon

Noor Cherinawati, S.Gz

 DEWAN PIMPINAN CABANG KABUPATEN BANJARNEGARA
PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI)
Sekretariat : Seksi Gizi Masyarakat DinKes Kab. Banjarnegara,
Jln. MayjenSutoyo 83, Phone : (0286) 591080

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /PERSAGI.BNA/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NURUDDIN ARIEF GUNAWAN, SKM, M.Kes

No.Reg : 33.04.0000185
Jabatan : Ketua PERSAGI Kabupaten Banjarnegara

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : Noor Cherinawati, S.Gz

Tempat Tanggal Lahir : Banyumas, 23 Mei 1996
No.Reg : 140962119-2431097
Pendidikan : S1 Gizi
Alamat : Desa Wlahar Wetan RT 06 RW 02 Kecamatan Kalibagor Kabupaten Banyumas

Adalah benar-benar tercatat sebagai anggota Organisasi Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI)
Kabupaten Banjarnegara dan menunjukkan Integritas Profesi, kepada yang bersangkutan diberikan
rekomendasi untuk pembuatan Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi di UPTD Banjarnegara 2 Jl Tirtasari Kelurahan
Semarang Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Banjarnegara, 05 Agustus 2019

Ketua PERSAGI Kabupaten

Nuruddin Arief Gunawan, SKM, M.Kes

No.Reg. 33.04.0000185