Job Safety Analysis

Nama Pekerja ABC No: JSA-01-2022

Nama Pekerjaan Intervensi Panel Listrik Supervisor Pekerja
Tanggal Pekerjaan 20-Jul-22 s/d 25-Jul-22 HSE Departement

Tahap Pekerjaan Bahaya Resiko Pengendalian Tanggung Jawab

1. Persiapan alat
2. Berjalan ke area kerja
3. Persiapan intervensi listrik
4. Intervensi panel listrik
alat tidak aman
Lalu lintas kendaraan/orang
tegangan listrik
sisa tegangan listrik
listrik
tersetrum Memastikan alat sudah aman Supervisor pekerja,
pemberi kerja, HSE
Tertabrak Berjalan di area pejalan kaki Supervisor pekerja
tersetrum mematikan listrik dan memasang Lock out tag supervisor pekerja,
out pemberi kerja, HSE
tersetrum mengecek dengan tespen apakah masih ada Supervisor pekerja
listrik
tersetrum menggunakan sarung tangan dan sepatu karet supervsior pekerja

(……………………………………………….) (…………………………………………………..) (…………………………………………………….) (……………………………………………………………….)

Supervisor Pekerja Pemberi Kerja Supervisor Area HSE Department

Anggota Tim: (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)

(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)
(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)