INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT

PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : NAMA :
PONKESDES : PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%) BUKTI KEGIATAN
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 Register Pasien/rekam medis
KEPERAWATAN
2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 50 Dokumen asuhan keperawatan
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 60 Dokumen asuhan keperawatan
Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 Dokumen asuhan keperawatan

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 1 Laporan kegiatan
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 Rekam medis, surat rujukan
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 Rekam medis
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 6 Buku pantauan masing-masing
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa) jenis penyakit
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 1 Laporan kegiatan
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 POA/RUK tahunan
JUMLAH
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 Sertifikat
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 Dokumen kegiatan
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 Piagam/Piala/tanda
Penghargaan lainnya
JUMLAH
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen
2 Disiplin
3 Kerjasama
JUMLAH

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 0

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 0

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 0

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 0

Range Nilai Perilaku Kerja

Sangat baik 91-100
Baik 71-90
Cukup 61-70
Kurang < 60

Bobot
Pelayanan 60%
Pengembangan Profesi 5%
Penunjang 5%
Perilaku kerja 30%

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 0

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Sangat baik > 91 direkomendasi

Baik 71-90 direkomendasi
Kurang < 70 tidak direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : ARIESKA KRISTINA W, S.Kep,Ners NAMA : dr. RETNO WARASATI
PONKESDES : BESUK PUSKESMAS : KLABANG
PUSKESMAS : KLABANG
KABUPATEN : BONDOWOSO

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 503 100.6
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50 39 78
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60 46 77

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1 1 100
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 0 0
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 4 67
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6 6 100
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1 1 100
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 821.93
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 0 0
JUMLAH 100
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 90
2 Disiplin 90
3 Kerjasama 90
JUMLAH 270

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 49.32
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5.00
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 2.50
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 27.00
83.82
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

ARIESKA KRISTINA W, S.Kep.Ners dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
43
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember ......

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : NAMA :
PONKESDES : PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)
KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 400 80
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan Keluarga 50 45 90
kunjungan rumah terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan
termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Kelompok 60 56 93

Lansia, Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)

4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100

5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya Laporan 1 1 100
preventif pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 0 0
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 5 83
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Dokumen 6 5 83
kondisinya (pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Dokumen 1 1 100
Kusta, PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 830
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 1 100
JUMLAH 200
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

Petunjuk Pengisian Nilai

1 Nilai Pelayanan Keperawatan
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 49.8

2 Nilai Pengembangan Profesi

= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5

3 Nilai Penunjang = Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 5

4 Nilai Perilaku Kerja = Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24

5 Nilai Kinerja Perawat = Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + 84

Nilai Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

Kesimpulan
Direkomendasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : ARIESKA KRISTINA W, S.Kep,Ners NAMA : dr. RETNO WARASATI
PONKESDES : BESUK PUSKESMAS : KLABANG
PUSKESMAS : KLABANG
KABUPATEN : BONDOWOSO

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 503 100.6
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50 39 78
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60 54 90

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1 1 100
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 0 0
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 4 67
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6 6 100
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1 1 100
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 835.27
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 0 0
JUMLAH 100
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 95
2 Disiplin 95
3 Kerjasama 95
JUMLAH 285

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 50.12
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5.00
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 2.50
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 28.50
86.12
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

ARIESKA KRISTINA W, S.Kep.Ners dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : ANUGRAH HILMI S, S.Kep,Ners NAMA : dr. RETNO WARASATI
PONKESDES : KARANGANYAR PUSKESMAS : KLABANG
PUSKESMAS : KLABANG
KABUPATEN : BONDOWOSO

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 410 82
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50 39 78
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60 42 70

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1 1 100
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 0 0
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 6 100
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6 6 100
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1 1 100
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 830.00
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 0 0
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 0 0
JUMLAH 0
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 90
2 Disiplin 90
3 Kerjasama 90
JUMLAH 270

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 49.80
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5.00
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 0.00
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 27.00
81.80
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

ANUGRAH HILMI S, S.Kep.Ners dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : ANDIKA CANDRA W, S.Kep,Ners NAMA : dr. RETNO WARASATI
PONKESDES : BLIMBING PUSKESMAS : KLABANG
PUSKESMAS : KLABANG
KABUPATEN : BONDOWOSO

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 590 118
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50 40 80
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60 41 68

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 4 80
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1 0 0
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 1 100
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 11 183
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6 6 100
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1 1 100
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 929.67
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 0 0
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 0 0
JUMLAH 0
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 55.78
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5.00
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 0.00
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24.00
84.78
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

ANDIKA CANDRA W, S.Kep.Ners dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : ARIES WIDYANA APRIELIA A, Amd.Kep NAMA : dr. RETNO WARASATI
PONKESDES : PANDAK PUSKESMAS : KLABANG
PUSKESMAS : KLABANG
KABUPATEN : BONDOWOSO

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 603 120.6
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50 39 78
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60 45 75

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1 0 0
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 1 100
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 4 67
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6 6 100
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1 1 100
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 840.27
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 0 0
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 0 0
JUMLAH 0
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 86
2 Disiplin 86
3 Kerjasama 86
JUMLAH 258

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 50.42
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5.00
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 0.00
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 25.80
81.22
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

ARIES WIDYANA APRIELIA A, Amd.Kep dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : WILDA MAGHFIROH, S.Kep,Ners NAMA : dr. RETNO WARASATI
PONKESDES : KLABANG PUSKESMAS : KLABANG
PUSKESMAS : KLABANG
KABUPATEN : BONDOWOSO

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 495 99
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50 44 88
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60 56 93

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1 1 100
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 0 0
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 5 83
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6 6 100
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1 1 100
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 863.67
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 0 0
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 0 0
JUMLAH 0
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 95
2 Disiplin 95
3 Kerjasama 95
JUMLAH 285

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 51.82
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5.00
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 0.00
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 28.50
85.32
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

WILDA MAGHFIROH, S.Kep,Ners dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : EVI ERNAWATI, Amd.Kep NAMA : dr. RETNO WARASATI
PONKESDES : KLAMPOKAN PUSKESMAS : KLABANG
PUSKESMAS : KLABANG
KABUPATEN : BONDOWOSO

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 498 99.6
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50 39 78
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60 24 40

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1 1 100
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 0 0
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 5 83
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6 6 100
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1 1 100
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 800.93
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 0 0
JUMLAH 100
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 90
2 Disiplin 90
3 Kerjasama 90
JUMLAH 270

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 48.06
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5.00
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 2.50
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 27.00
82.56
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

EVI ERNAWATI, Amd.Kep dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : TWINNUR AZIZAH, Amd.Kep NAMA : dr. RETNO WARASATI
PONKESDES : KARANGSENGON PUSKESMAS : KLABANG
PUSKESMAS : KLABANG
KABUPATEN : BONDOWOSO

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 440 88
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50 39 78
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60 45 75

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1 1 100
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 0 0
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 4 67
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6 6 100
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1 1 100
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 807.67
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 0 0
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 0 0
JUMLAH 0
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 85
2 Disiplin 85
3 Kerjasama 85
JUMLAH 255

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 48.46
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5.00
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 0.00
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 25.50
78.96
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

TWINNUR AZIZAH, Amd.Kep dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : RATNA PUSPITA SARI, S.Kep,Ners NAMA : dr. RETNO WARASATI
PONKESDES : SUMBERSUKO PUSKESMAS : KLABANG
PUSKESMAS : KLABANG
KABUPATEN : BONDOWOSO

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 490 98
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50 39 78
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60 48 80

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1 1 100
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 0 0
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 4 67
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6 6 100
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1 1 100
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 822.67
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 1 100
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 0 0
JUMLAH 100
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 95
2 Disiplin 95
3 Kerjasama 95
JUMLAH 285

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 49.36
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5.00
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 2.50
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 28.50
85.36
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

RATNA PUSPITA SARI, S.Kep,Ners dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PERAWAT
PERIODE : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

NAMA : BUNTARAN WASI KUNTO P, Amd.Kep NAMA : dr. RETNO WARASATI
PONKESDES : LEPRAK PUSKESMAS : KLABANG
PUSKESMAS : KLABANG
KABUPATEN : BONDOWOSO

URAIAN KEGIATAN/TUGAS HASIL TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

KERJA
NO UNSUR /OUTPUT
1 PELAYANAN 1 Melakukan asuhan keperawatan pada individu di dalam gedung Orang 500 456 91.2
KEPERAWATAN 2 Melakukan asuhan keperawatan pada keluarga (melakukan kunjungan rumah Keluarga 50 39 78
terhadapkeluarga dengan masalah kesehatan termasuk KOPIPU)

3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok (Posbindu, Posyandu Lansia, Kelompok 60 27 45

Posyandu, UKS, Poskestren, pos UKK, Panti Wreda)
4 Melakukan asuhan keperawatan pada masyarakat Kegiatan 5 5 100
5 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya preventif Laporan 1 1 100
pada individu termasuk membantu di Isoter
6 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Dokumen 1 0 0
darurat/bencana/kritikal dan melakukan rujukan
7 Melakukan perawatan luka Dokumen 6 6 100
8 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya Dokumen 6 6 100
(pasien TB, Kusta, HIV, Hiprtensi, DM, Jiwa)
9 Melakukan skreening dan atau tracing penyakit menular (TB, Covid, Kusta, Dokumen 1 1 100
PD3I,dll)
10 Menyusun rencana program tahunan Ponkesdes Dokumen 1 1 100
JUMLAH 814.20
2 Mengikuti pelatihan/workshop/seminar Dokumen 1 1 100
PENGEMBANGAN
PROFESI
JUMLAH 100
3 PENUNJANG 1 Mempunyai inovasi program Dokumen 1 0 0
2 Memperoleh penghargaan Dokumen 1 0 0
JUMLAH 0
4 PERILAKU KERJA 1 Komitmen 80
2 Disiplin 80
3 Kerjasama 80
JUMLAH 240

1 Nilai Pelayanan Keperawatan

2 Nilai Pengembangan Profesi
3 Nilai Penunjang
4 Nilai Perilaku Kerja
5 Nilai Kinerja Perawat
KESIMPULAN
Direkomendasi/Tidak
= Rata-rata Nilai Pelayanan Keperawatan x Bobot 48.85
= Rata-rata Nilai Pengembangan Profesi x Bobot 5.00
= Rata-rata Nilai Nilai Penunjang x Bobot 0.00
= Rata-rata Nilai Perilaku Kerja x Bobot 24.00
77.85
= Nilai Pelayanan Keperawatan + Nilai Pengembangan Profesi + Nilai
Penunjang + Nilai Perilaku Kerja

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT YANG MENILAI/ATASAN LANGSUNG

BUNTARAN WASI KUNTO P, Amd.Kep dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
BESUK 86.12
S.SUKO 85.36
KLABANG 85.32
BLIMBING 84.78
KLAMPOKAN 82.56
K.ANYAR 81.80
PANDAK 81.22
K.SENGON 78.96
LEPRAK 77.85

Sangat baik > 91 direkomendasi

Baik 71-90 direkomendasi
Kurang < 70 tidak direkomendasi