(diisi bila sudah (sesuai dengan KTP, dan gelar serta sebutan
Urut Karyawan memiliki) diletakan dibelakang) (sesuai dengan KTP) (tgl/bln/th) (1) Y/T (SESUAI KTP) (2)
Note :
L laki-laki
P perempuan
Y kawin
T lajang