Kop Prinsipal

Palembang, .............. 2018

Nomor : ................................../2020 Kepada Yth,

Lamp. : 1 (satu) Bundle PT Jaminan Kredit Indonesia (Persero)
Perihal : Permohonan Penjaminan Kontra Bank Garansi Jln. Residen A.Rozak No.188-189
Penawaran/Pelaksanaan/Uang Muka/Pemeliharaan Palembang 30114

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama Perusahaan :
Alamat :
No. Telpn Kantor :
No. Fax Kantor :
NPWP Perusahaan :
No & Tanggal Akte Pendirian :
Nama Penanggung Jawab :
No. H P :
No. KTP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memmperoleh Penjaminan berupa Bank Garansi Bank.... Cabang......,
dengan ketentuan Pokok Kontra Bank Garansi Bank............... Cabang.......... sebagai berikut :

Pemilik Proyek :
Alamat Pemilik Proyek :
Nama Proyek :
Nilai Proyek :
Nilai Jaminan :
Jangka Waktu : Hari, dimulai dari tanggal s/d tanggal
No./Tgl/SPPBJ/Kontrak :

Kami (Pemohon) menjamin dan menyatakan segenap datayang kami cantumkan pada formulir ini serta seluruh bukti
pendukung yang menjadi formulir ini adalah benar. Kami (Permohon) tidak dan tidak akan melalaikan setiap data /
dokumen / fakta penting kepada PT Jaminan Kredit Indonesia.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.

PT. Nama Perusahaan

Ttd & Cap

Direktur Utama
Kop Prinsipal