DAFTAR VERIFIKASI SEKOLAH DERAH TERPENCIL

DALAM LINGKUP DINAS PENDIDIKAN KAB. BONE

TAHUN ANGGARAN 2020
NAMA SEKOLAH : UPT SDN 170 PALLAWA
KECAMATAN : TELLU LIMPOE
STATUS
NO NAMA TEMPAT TUGAS NIP NUPTK Jenis PTK
PNS NON
1 MUKHTAR, S. Pd UPT SDN 170 Pallawa 19650414 198612 1 001 PNS - 1746743646200062 Kepala UPT
2 ADRYANI, S. PdI UPT SDN 170 Pallawa - - NON
3 RISKA MALADEWI, S. Pd UPT SDN 170 Pallawa - - NON
4 KASWINA UPT SDN 170 Pallawa - - NON
5 ALWI abu, S. Si UPT SDN 170 Pallawa - - NON
Gattungeng, 2020
Kepala UPT

MUKHTAR, S. Pd
NIP 19650414 198612 1 001
 LAMPIRAN V
PERATURAN Menteri LH R.I
NOMOR : 16 Tahun 2012
TENTANG : PEDOMAN PENYUSUNANDOKUMEN LH

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUKHTAR, S. Pd
Jabatan : Kepala UPT SD Negeri 170 Pallawa
Alamat : Tanjonge
Nomor Telp : 085259203332

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama perusahaan/usaha : SD Negeri 170 Pallawa, Kec. Tellu limpoe

Alamat perusahaan/usaha : Gattungeng, desa Pallawa Kec. Tellu limpoe
Nomor Telp. Perusahaan : 081342911045/085259203332
Jenis usaha/Sifat Usaha : Sekolah/Saran Pendidikan
Kapasitas Produksi/Luas : 3.026 m2
Perizinan yang dimiliki :.....................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan tetangga sekitar
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan dilingkungan baik dalam proses pembangunan
maupun dalam pelaksanaan usaha dan / atau kegiatan
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan / atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan
oleh usaha dan / atau kegiatan tersebut
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha / atau kegiatannya oleh pejabat yang
bewenang
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi dan disekitar tempat
usaha dan / atau kegiatan
6. Apa bila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 diatas
Kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

SPPL, ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / atau kegiatan yang
mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan / bahan penolong

Gattungeng, 2019
Yang menyatakan

MUKHTAR, S. Pd

Nomor bukti penerimaan

Istansi Lingkungan Hidup

Tanggal
Penerima