CEKLIS PEMERIKSAAN MATA PERGERAKAN BOLA MATA Nama NIM Aspek Jelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan Minta pasien untuk melinat ke depan Sorot penlight ke mata pasien dari sekitar 60 cm Periksa refleksi kornea Minta pasien untuk melihat ujung pulpen atau ujung jari anda tanpa menggerakkan kepala Menggerakkan pulpen/ujung jari membentuk huruf "H™ Buat jeda setiap membuat garis Periksa posisi kedua mata saat bergerak o|@|x]o Minta pasien untuk mengikuti ujung jari Anda / pensil anda yang kemudian arahkan ke hidung pasien Total Keterangan: Nilai 0 : Tidak dilakukan sama sekali Nilai 1 : Dilakukan tapi tidak sempurna Nilai 2 : Dilakukan dengan sempurna % Nilai Akhir = Total Nilai / 18 x 100% = .. Dipindai dengan CamScannerCEKLIS PEMERIKSAAN MATA PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG No. Aspek Nilai 1.__[Jelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan Confrontation Test! 2. | Minta pasien untuk menutup mata yang diperiksa T 3. | Pemeriksa menutup matanya sendiridisisi yang sama dengan mata pasien @__|Mintalah pasien untuk memberitahu ataumemberi tanda apapun _| ketika mulai melihat objek Memindahkan objek perlahan dari lateral ke — medial, dalam jalur lurus 6. | Jaga jarak yang sama antara pemeriksa dan pasien Confrontation Test I 7._| Minta pasien untuk menutup mata yang diperiksa 8._| Mintaiah pasien untuk melihat hidung pemeriksa Pemeriksa memastikan mata pasien tidak bergerak 10.) Dengan mata yang tetap melihat ke hidung pemeriksa, pasien diminta untuk menghitung jari pemeriksa dan membandingkannya dalam empat kuadran 1. Menanyakan pasien kuadran mana yang lebih jelas TOTAL Keterangan’ Nilai O : Tidak dilakukan sama sekali Nilai1 ; Dilakukan tapi tidak sempurna Nilai2 : Dilakukan dengan sempuma % Nilai Akhir = Total Nilai / 18x 100% = Dipindai dengan CamScannerDAFTAR PERIKSA UNTUK PEMERIKSAAN SEGMEN ANTERIOR MATA Nama NIM Nilai No. Aspek wa Te 1._| Mengembangkan hubungan interpersonal 2. | Jelasken kepada pasien tentang pemeriksaan 3. | Pemeriksa duduk lurus di depan pasien dengan jarak sepanjang lengan 4. | Periksa kulit kelopak mata, fisura palpebra, kesimetrisan, arah marjin kelopak mata 5. | Periksa bulu mata superior dan inferior (teratur atau tidak, ada cairan keluar?, Arah pertumbuhan bulu mata) 6. | Minta pasien untuk melihat ke depan, kemudian memeriksa bagian bulbar konjungtiva 7. | Periksa palpebra konjungtiva bawah, meminta pasien untuk melihatke atas, teken kelopak mata bawah dengan ibu jari 8. | Memerksa Konjungtiva palpebra atas, meminta pasien untuk melihat ke bawah, gunakan jari telunjuk dan tumb melipat kelopak mata bagian atas 9. | Periksa komea dengan menggunakan lampu flash dari depan dan samping 10. | Periksa ruang anterior menggunakan lampu flash dari depan dan’ samping 11. | Periksa refleks pupil tidak langsung atau langsung. Refleks pupil tidak langsung dilakukan dengan penyinaran lampu senter untuk satu mata, sementara itu, mengamati refleks pupil pada yang lain. Refleks pupil langsung dilakukan dengan penyinaran lampu senter untuk satu mata dan mengamati refleks pupil pada mata itu. 12. | Periksalensa 13. | Laporan hasil pemeriksaan Total Keterangan: Nilai 0 : Tidak dilakukan sama sekali Nilai 1 : Dilakukan tapi tidak sempurna Pal, 0. Dipindai dengan CamScannerDAFTAR PERIKSA UNTUK PEMERIKSAAN SEGMEN POSTERIOR MATA Nama NIM No. Aspek Niel 2 1. | Mengembangkan hubungan interpersonal 2. | Jelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan (misalnya pasien harus melepaskan kacamata selama pemeriksaan) 3. | Pemeriksa duduk lurus di depan pasien dengan jarak sepanjang lengan 4. | Minta pasien untuk melihat salah satu objek di belakang pemeriksa 5. | Sesuaikan lensa ophthalmoscope dengan ukuran kacamata pasien 6. | Memegang ophthalmoscope dengan kanan / kiri tangan dan memeriksa menggunakan satu sisi dari mata pemeriksa yang merupakan sisi yang sama dengan pasien 7. | Nyalakan ophthalmoscope, lihat melalui lensa itu (hampir terlekat) ke mata pemeriksa pada jarak 30 cm di depan pasien, radiasikan cahaya ophthalmoscope ke mata pasien Dan dekatkan untuk fokus 8. | Letakkan jari telunjuk pada panel lensa, sesuaikan fokus 9. | Laporan hasil pemeriksaan apa pemeriksa dapat menemukan: a. optik disc (papil n. opticum) b. pembuluh darah (vena dan arteri) c. makula Total Keterangan: Nilai 0 : Tidak dilakukan sama sekali Nilai 7 : Dilakukan tapi tidak sempurna Nilai 2 : Dilakukan dengan sempurna % Nilai Akhir = Total Nilai / 18 x 100% = Dipindai dengan CamScannerCEKLIS PEMERIKSAAN THT / ENT Nama mahasiswa NIM ‘Aspek penilaian ‘Skor No L1]2 7. | Menyiapkan alat yang di butuhkan 2. | Menggunakan lampu kepala dengan benar 3,_ | Pemeriksaan Telinga Mengatur posisi duduk pemeriksa dengan pasien 4, | Mengecek daun telinga dan sekitamnya 5. | Menekantragus dan bagian belakang telinga 6. | Mengatur posisi dauntelinga 7. | Memasang speculum dengan benar 8. | Mengatur speculum untuk melihat liang telinga dan membran tympani dengan baik 9. | Melakukan tes Rinne [x2 | x2 10. | Melakukan tes Webee [x2 [x2 11. | Melakukan tes Scwabach_ [x2 [x2 42, | Pemeriksaan Hidung | Mengatur Posisi duduk pemeriksa dengan pasien 13, | Melakuakn inspeksi dan palpasi pada bagian luar hidung 14, | Memilih speculum yang sesuai 15. | Mengatur posisi kepala pasien 16. | Memasukkan speculum secara perlahan ke dalam hidung pasien 17. | Memeriksa hidung bagian anterior 18. | Memeriksa mukosa, konka dan septum 19. | Mengeluarkan speculum dalam posisi terbuka Pemeriksaan Sinus Paranasalis 20. Melakukan palpasi sinus frontal dengan menekan pada bagian Dipindai dengan CamScannermedial alis 21 Melakukan palpasi sinus maksilaris menggunakan Ibu jari pada kedua pipi Pemeriksaan mulut dan orofaring Memeriksa bibir 23. Meminta pasien membuka mulut 24, Melakukan inspeksi pada mukosa bukalis menggunakan spatula 25. Memeriksa gigi dan qusi 26. Memeriksa lidah dan palatum 27. Meminta pasien untuk mengatakan" aaahh" 28. 29, Memeriksa tonsil dan dinding faring Memeriksa orofaring 30. Mengeluarkan dan membersihkan spatula TOTAL Keterangan : idak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi Kurang lengkap/ tepat 2= Dilakukan dengan benar Mengetahui : Instruktur NILAI =———/ 58 x 100 % Dipindai dengan CamScanner(CHECK LIST PEMERIKSAAN KLINIS NEUROLOGIS Nama mahasiswa NIM No Aspek yang dinilai Nilai 1,_| Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan Pemeriksaan Ransangan Taktil 2. | Memilih dengan benar alat yang akan digunakan 3. | Memberitahukan pada penderia untuk merespon "VA" atau “TIDAR™ pada setiap perangsangan yang akan dilakukan 4. | Memberikan rangsangan secara ringan tanpa member! tekanan jaringan subkutan: 5. | Meminta penderita untuk menyebutkan daerah yang dirangsang secara tepat 6. | Meminta penderita untuk menjelaskan perbedaan lokasi stimulus antara 2 titik 7._| Melaporkan hasil pemeriksaan Sensasi Nyeri Superfisial Memilih dengan benar alat yang akan digunakan 8. 9._| Meminta penderita menutup mata 10, | Pemeriksa terlebih dahulu mencoba jarum tadi terhadap dirinya sendiri untuk memperkirakan dalamnya sensasi 11. | Menekan kulit penderita seminimal mungkin, jangan menimbulkan perlukaan. 12, | Memberikan rangsangan tajam dan tumpul secara bergantian 173, | Menanyakan ke penderita apakah rangsangan it tajam atau tumpal 14, Penderita juga diminta untuk menyatakan apakah terdapat perbedaan intensitas ketajaman rangsangan di daerah yang berlainan. 15, | Melaporkan hasil pemeriksaan Pemeriksaan reflex bisep 16,| Memilih dengan benar alat yang akan digunakan 17, | Meminta pasien berbaring telentang dengan santai 18.| Memfleksikan lengan bawah pasien di sendi siku 19, | Meletakkan tangan pasien di daerah perut di bawah umbilikus 20.| Meletakkan ibu jari pemeriksa pada tendo biseps pasien lalu ketuk tendo tersebut dengan palu untuk mendapatkan reflex 21, | Melaporkan hasil (normal: kontraksi otot bisep dan fleksi lengan bawah) Pemeriksaan Refleks T1 22, | Memilih dengan benar alat yang akan digunakan 23. | Meminta pasien berbaring dengan santai Dipindai dengan CamScanner24. Memifleksikan lengan bawah pasien di sendi siku dan tangan sedikit dipronasikan | Meletakkan tangan pi | mengetuk tendo otot triseps pada fosa olekrani | Melaporkan hasil (normal: kontraksi otot trisep dan ekstensi lengan bawah) Pemeriksaan Refleks Patella 28. | Memilih dengan benar alat yang akan digunakan 29. | meminta pasien berbaring dengan lutut sedikit diflcksikan dan tanagn pemeriksa sebagai penopang. 30.| Identifikasi area tendo patella. 31.| Ketuklah pada tendo patella secara ringan dan cepat 32, | Melaporkan hasil (normal: Kontraksi otot kuadrisep, ekstensi tungkai bawah) Pemeriksaan Refleks Achiles 33.| Memilih dengan benar alat yang akan digunakan 34 | Meminta pasien berbaring telentang dengan santai 35 | memfleksikan tungkai bawah, pegang ujung kaki untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki atau meregangkan tendo achiles 36 | Ketuklah pada tendo Achilles secara ringan dan cepat 37_| Melaporkan hasil (normal: plantar fleksi) Pemeriksaan Refleks Klonus 38 | Meminta pasien berbaring telentang dengan santal 39 | Memifleksikan tungkai bawah pada sendi lutut dengan tangan pemeriksa dibawah lutut pasien dan tangan yang lain memegang telapak kaki pasien 40 | Melakukan gerakan dorsofleksi secara cepat 41 | Melaporkan hasil (Positif: dorsofleksi dan plantarfleksi berulang lebih dari 3 kali) TOTAL Keterangan Mengetahui : idak dilakukan Insiruktur ilakukan, tetapi kurang lengkap’ tepat Dilakukan dengan benar NILAI= —-/ 82x 100 % =. 20 Dipindai dengan CamScannerCEKLIS PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Nama mahasiswa NIM No. Kriteria T. | Meminta identitas / data pasien 2. | Menanyakan keluhan utama Bertanya tentang riwayat penyakit saat ini 3 | a. Onset 4 |b, Faktor mempercepat Bertanya tentang fwayat penyakit dahulu 5 | a. Psikiatrik 6 | b. Medis 7 | © Alkohol dan fiwayat zat lainnya 8 | Beranya tentang riwayat keluarga Bertanya tentang riwayat pribadi 9 | a. Prenatal dan perinatal 10 |b. Anak usia dini (0-3 wihun) |e, Anak (3-11 tahun) 12 | d. Anak akhin(pubertas sampai remaja) 13 |e. Dewasa: riwayat pekerjaan, riwayat perkawinan dan hubungan, sejarah Pendidikan, agama, kegiatan sosial, Kondisi Kehidupan saat ini 14] f. Riwayat seksual 15 |g. Fantasi dan impian 16 | bh. Nilai PENILAIAN STATUS MENTAL 17 | General appearance 18 | Motoric behavior 19 | Attitude during interview 20 | Mood 21 | Affect Dipindai dengan CamScanner22 | quantity of speech 23. | quality of speech 24 | Perceptual disorders 25 | Thought content 26 | Thought process 27 | Alertness Orientation: 28 | a Time 29 | b.Place 30 | © Person Memory: 31] a Remote memory 32 | b.Recent memory 33 |e Immediate memory 34 | Concentration and calculation 35 | Information and intelligence 36 | Judgment 37 | Insight level Total Nilai Keterangan : O = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi kurang lengkap! tepat 2.= Dilukukan dengan benar NILAI = % Mengetahui : Instruktur Dipindai dengan CamScannerREKAM MEDIS PSIKIATRI No. Status / No. Reg Masuk RS Tanggat Nama Jenis Kelamin Status Perkawinan Warga Negara Pendidikan / Sekolah Alamat / No. Telp Nama, Alamat, dan No.Telp. Keluarga terdekat + Dikirim Oleh ‘Telpon) Dokter yang mengobati .... (dokter /instansi dengan alamat & Diagnosa sementara Gejala-gejala uiama LAPORAN PSIKIATRIK 1. RIWAYATPENYAKIT. A. Keluhan utama dan alsan MRSJ/Terapi : B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan © Keluhan dan gejala © Hendaya/Disfungsi : Faktor Stressor psikososial © Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : C. Riwayat kehidupan sebelumnya Prenatal dan Perinatal © Masa Anak Awal (<3 thn) 30 Dipindai dengan CamScanner1 ammo © Masa Anak Pertengahan (3-11 thn) : © Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Riwayat kehidupan pribadi dan Premorbit Riwayat kehidupan keluarga Situasi sekarang Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum, 1. Penampilan 2. Kesadaran 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : 4. Pembicara 5. Sikap Terhadap pemeriksaan Keadaan efektif (mood), perasaan, empath dan perhatian 1. Mood : Afek 3. Empati: Fungsi intelektual (kogniti) 1, Taraf pendidikan, pengetahuan unum dan kecerdasan : Daya konsentrasi Orientasi (waktu, tempat, dan orang) beep Daya ingat General Healthy, sickly ill at ease, posed, old looking, young looking, dishelved, childlike, bizarre ‘Awareness of environment, attention span, clouding of consciousness, fluctuation in level of awareness, somnolence, stupor, lethargy, fugue state, coma Normal, Mannerisms, tics, gestures, twitches, stereotyped behavior, echopraxia, hyperactivity, agitation, combativeness, flexibility, rigidity, gait, agility, describe restlessness, wringing of hands, pacing. any aimlesv/purposeless activity ‘Talkative, garrulous, voluble, tacitum, non-spontaneous, normally responsive to cues from the interviewer, remming, mutisone Cooperative, friendly, attentive, interested, frank, seductive, defensive, contemptuous, perplexed, apathetic, hostile, playful, ingratiating, evasive, guarded Normal, Depressed, despairing, inrituble, anxious, angry, expansive, cuphoric, empty, guilty, hopeless, futile, self ‘contemptuous, frightened, perplexed Within normal rnge, constricted, blunted, flat, appropriate, inappropriate Good/bad Good/bad Good/bad Good/bad 31 Dipindai dengan CamScanner5. Pikiran abstrak 6. Bakat kreatif : 7. Kemampuan menolong diri sendiri : D. Gangguan persepsi 1. Halusinasi 2. Busi 3. Depersonalisasi 4, Derealisasi E. Proses berfikir 1. Anus pikiran a. Produktivitas b. Kontiniuitas . Hendaya berbahasa 2. Asi pikiran a. Preokupasi b. Gangguan isi pikiran F. Pengendalian Impuls : G. Daya nilai 1, Norma sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian Realitas H. Tilikan (insight ) 1. Taraf dapat dipercaya IIL EVALUASI MULTIAKSIAL : ( Sesuai PPDGJ-III ) Aksis I Aksis IL Aksis IIL Aksis IV ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak Dipindai dengan CamScanner© Aksis V IV. DIAGNOSIS BANDING 1 2 V. RENCANA TERAPL 33 Dipindai dengan CamScannerCEKLIS RESUSITASI NEONATAL Aspek Yang Dinilai |. PERSIAPAN RESUSITASI Persiapan Tempat (Tempat resusitasi datar, keras, lampu penghangat dan selimut) 2. | Persiapan petugas (memakai masker, tutup kepala, sarung tangan dan celemek) 3._| Persiapan keluarga 4. | Persiapan alat (mengecek kelengkapan alat) Il, MENILAI KEADAAN BAYI _5. | Apakah cukup bulan?_ 6. Apakah bernapas/menangis ? Apakah tonus baik ? Bilamana salah satu/ lebih dari peniaian bayi jawabannya “ tidak” maka segera melakukan resusitasi. I, LANGKAH AWAL Dipindai dengan CamScanner8. | Memberikan kehangatan 2 Posisikan kepala bayi (menghidu) dan bersihkan jalan napas 70. | Bila air ketuban bercampur mekonium dilakukan pembersihan jalan napas menggunakan bola penghisap (bulb syringe) atau kateter 12 F/14F. 11. | Keringkan, Stimulasi dan Reposisi 12. | Semua tindakan dalam langkah awal dilakukan dalam 30 detik WV. EVALUASI 13. | pernapasn, denyut jantung, dan warna kulit 74, | Bila deyut jantung > 100 kali/menit tetapi masih sulit bernapas, berikan oksigen aliran bebas, monitor $p02, pertimbangkan CPAP 15 | Bila belum bernapas atau denyut jantung < 100 kali / menit lekukan ventilasi tekanan positif V. VENTILASI TEKANAN POSITIF (VTP) 16. | Pilih sungkup yang sesuai 77, | Sambungkan balon resusitasi ke sumber oksigen 78. | Lakukan ventilasi percobaan (2 kali) 19. | Bila dada mengembang lakukan ventilasi 20 - 30 kali dalam 30 detik, dengan mempehatikan a. Posisi resusitasi : Cara memegang ambubag, lalu memasang ambubag ke bayi dengan benar b. Metode menekan ambubag c. Frekuensi, tekanan dan irama dari Ventilasi Tekanan Positif Waktu yang dihabiskan dalam melakukan prosedur Vi. EVALUASI 20. | Pernapasan, denyut jantung, dan warna kulit 21. | Bila denyut jantung < 100 kali/menit, koreksi ventilasi (SRIBTA), dengan cara a. Mengecek kembali mask/sungkup agar melekat rapat b. Mereposisi jalan napas c, Melakukan suction d. Membuka mulut bayi fe, Menaikkan tekanan f,_Mempertimbangkan untuk pemasangan intubasi trakeal Bilamana belum bernapas atau denyut jantung < 60 kali/menit, lakukan kompresi dada. Vil. KOMPRES! DADA 22.| Pilih lokasi kompresi dan teknik yang akan digunakan (Lokasi : antara xyphoid dan garis khayal yang menghubungkan kedua puting Dipindai dengan CamScannersusu, teknik kompresi yaitu teknik ibu jari dan teknik dua jari) 23. Kompresi dilakukan terkoordinasi dengan VTP 3:1 (3 Kompresi, 1 VTP), sehingga 90 kompresi dan 30 VTP per menit. 24, Vill. EVALUASI Pemapasan, denyut jantung, dan warna kulit 25. Bila denyut jantung < 60 kali per menit, berikan epinephrine 26. Bila denyut jantung > 60 Kali/ menit, tetapi masih < 100 kali per menit, maka kompresi dada dihentikan, tetapi VTP tetap dilanjutkan 27. Bila denyut jantung > 100 kali/menit dan sudeh bemapas dengan balk, lakukan perawatan pasca resusitasi (menjaga kehangatan, memberikan ASI, mengawasi tandatanda bahaya). TOTAL Keterangan: Nilai 0 : Tidak dilakukan sama sekali Nilai 1 : Dilakukan tapi tidak sempurna Nilai 2 : Dilakukan dengan sempurna Nilai Akhir = --- = x 100% = Palu, Instruktur Dipindai dengan CamScannerCHECK LIST BANDAGE Nama mahasiswa NIM No ‘Aspek penilaian score Pemasangan Bandage 1 Membangun komunikasi dan hubungan emosional yang baik Inspeksi dan palpasi luka, dan mengecek keterbatasan gerakan Memilih bandage yang sesuai dengan luka S| oe) Melakukan pertolongan awal berupa desinfeksi, pemasangan kasa steril, dan reposisi 5. Melakukan prosedur pembalutan dengan benar 6 | Mengecek apakah terlalu kencang atau terlalu longgar; apakah mempengaruhi pergerakan sendi 7. | Memeriksa bagian distal dan proksimal, periksa sensai, pulsasi, edema, temperature dan pergerakan. 8. | Melakukan konseling mengenai perawatan, kemungkinan efek samping, dan follow up. TOTAL Keterangan 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan, tetapi kurang lengkap/tepat Mengetahui 2= Dilakukan dengan benar Instruktur NILA = 116X100 % =... ...% Dipindai dengan CamScannerCHECK LIST SPLINT Nama mahasiswa NIM ‘Aspek penilaian Pemasangan Splint Membangun komunikasi dan hubungan emosional yang baik Inspeksi dan palpasi luka, dan mengecek keterbatasan gerakan Memilih splint yang sesual a] ef Melakukan pertolongan awal berupa desinfeksi, pemasangan kasa steril, reposisi, dan membalut Melakukan prosedur splint dengan benar Mengecek apakah terlalu Kencang atau terlalu longgar, apakah mempengaruhi pergerakan sendi ‘Memeriksa bagian distal dan proksimal, periksa sensai, pulsasi, edema, temperature dan pergerakan. Melakukan konseling mengenai perawatan, kemungkinan efek samping, dan follow up. Memberikan nasehat pada pasien untuk imobilisasi TOTAL Keterangan = Tidak dilakukan - 1 = Dilakukan, tetapi kurang lengkap/ tepat Mengetahui ; 2 = Dilakukan dengan benar NILAI = 716x100 Instruktur % Dipindai dengan CamScannerCEKLIS RESUSITASI (CPR) Nama mahasiswa NIM. Langkah-langkah ‘Skor Memindahkan pasien ke tempat yang aman (di lokasi kejadian) 2. | Berteriak untuk meminta bantuan atau menelpon 118 3, _ | Memeriksa kesadaran secara simultan dengan menepuk kedua bahu sambil memangaggil- manggil pasien 4. | Memeriksa denyut nadia karotis 5. | Jikanadi carotis tidak teraba, mulal penekanan dada dengan frekuensi 30x dengan rime 100 x/menit (melakukan kompresi sambil berhitung) 6._| Member bantuan nafas 2 kall 7. | Melakukan resusitasi sebanyak 5 siklus 8. | Melakukan evaluasi terhadap denyut nadi dan pemapasan 9. | segera membebaskan airway Jika terdapat gangguan 70. | Jika belum berhasil kembali melakukan penekanan dada dan bantuan nafas 11. | Melakukan evaluasi setiap 5 siklus 12, | Setelah denyut nadi teraba perksa kemball airway dan breathing 13, | Setelah korban stabil tempatkan dalam posisi pemulihan TOTAL Dipindai dengan CamScanner