PORTOFOLIO (FORM A)

SIMA PRESTASI
BID: OLAHRAGA/KESENIAN/SAINS/KEAGAMAAN
PMB JALUR SIMA UNIVERSITAS ANDALAS
A. IDENTITAS
Nama
Tempat/ Tanggal
Lahir
NISN
Pas Foto 4 x 6 Jurusan di
SMA/SMK/MA
No. HP/WA
Bidang Prestasi OLAHRAGA/KESENIAN/SAINS/KEAGAMAAN*)
Prodi Pil. 1
Prodi Pil. 2

B. PRESTASI (JUARA 1/2/3) DALAM 3 TAHUN TERAKHIR ATAU SELAMA MASIH DI SMA/SMK/MA
No Tahun Juara/ Tingkat Penyelenggara Nama Kejuaraan/Lomba
Peringkat (Inter/Nas)
1
2
3
4
5
dst

C. JELASKAN SECARA RINGKAS ALASAN/MOTIVASI ANDA MEMILIH PRODI PILIHAN 1 DI UNAND

D. PENGESAHAN
Dibuat oleh Tanda tangan

Diketahui oleh Tanda tangan

Kepala & cap stempel
Sekolah/
Madrasah

CATT: PORTOFOLIO INI HARUS DITULIS DALAM 1-2 HALAMAN KERTAS UKURAN
A4