PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

NOMOR: 440/ 1824 /436.7.2.3.51/2022

TENTANG

TIM KELUARGA SEHAT (KS) DI UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk meningkatkan

derajad kesehatan masyarakat melalui upaya kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan
finansial dan pemerataan pelayanan kesehatan;
b. bahwa untuk melaksanakan Program Indonesia Sehat diperlukan
pendekatan keluarga, yang mengintegrasikan upaya kesehatan
perorangan (UKP) dan upaya kesehatan masyarakat (UKM) secara
berkesinambungan, dengan target keluarga, berdasarkan data dan
informasi dari Profil Kesehatan Keluarga;
c. bahwa puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan uoaya kesehatan
perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, b dan c diatas, perlu menetapkan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas
Jemursari tentang Tim Keluarga Sehat (KS) di UPTD Puskesmas
Jemursari.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.

MEMUTUSKAN:

e-mail: pkmjemursari@gmail.com
Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI TENTANG TIM
KELUARGA SEHAT (KS) DI UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

KESATU : Membentuk Tim Keluarga Sehat UPTD Puskesmas Jemursari dengan

susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Penetapan Kepala UPTD Puskesmas
Jemursari Surabaya

KEDUA : Tujuan Pembentukan Tim Keluarga Sehat sebagaimana dimaksud dalam

diktum kesatu ialah:
1. Meningkatkan jangkauan sasaran dan mendekatkan/ meningkatkan
akses pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dengan
mendatangi keluarga;
2. Mengenali masalah-masalah kesehatan yang dihadapi keluarga
secara menyeluruh (holistik) dengan mengunjungi keluarga di
rumahnya;
3. Memberikan pelayanan kesehatan kepada anggota keluarga yang
memiliki masalah kesehatan dan memanfaatkan UKBM yang ada;
4. Memperkuat manajemen puskesmas dengan mengintegrasikan
seluruh manajemen yang ada (program/ pelayanan kesehatan,
sumber daya, pemberdayaan masyarakat, sarana dan prasarana,
sistem informasi dan mutu puskesmas) dalam menyelesaikan
masalah prioritas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas;

KETIGA : Tugas Tim Keluarga Sehat sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
adalah sebagai berikut:
1. pendataan kesehatan keluarga menggunakan formulir Kuesioner
Keluarga Sehat (Prokesga) sesuai ketetapan oleh Pembina Keluarga;
2. pembuatan, pengelolaan pangkalan data, pengolahan data, dan
pelaksanaan sistem informasi Puskesams oleh tenaga pengelola
data puskesmas;
3. analisis, perumusan intervensi masalah kesehatan, dan penyusunan
rencana puskesmas oleh tim manajemen puskesmas;
4. pelaksanaan penyuluh kesehatan melalui kunjungan rumah oleh
pembina keluarga;
5. pelaksanaan pengorganisasian masyarakat dan pembinaan UKBM
oleh tim puskesmas;
6. pelaksanaan pelayanan kesehatan (dalam dan luar gedung) oleh
tenaga kesehatan Puskesmas;
7. melakukan intervensi lanjutan untuk keluarga yang mempunyai nilai
IKS kurang dari 0.833 dan melakukan updating data pada aplikasi
keluarga sehat

KEEMPAT : Dalam pelaksanaan program Keluarga Sehat diperlukan dukungan yang

kuat dari para pengambil keputusan dan kerjasama dari berbagai sektor
di luar kesehatan di tingkat kecamatan, kelurahan, RW/RT terkait.

KELIMA : Melaporaan pelaksanaan program Keluarga Sehat Puskesmas secara

berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan melalui Kepala Puskesmas

KEENAM : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

e-mail: pkmjemursari@gmail.com
 Ditetapkan di: Surabaya
Pada Tanggal: 17 Mei 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

drg. Siti Januarsih

Pembina Utama Madya/IV-d
NIP. 19590101 198512 2 0003

e-mail: pkmjemursari@gmail.com
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS JEMURSARI
Nomor : 440/1824/436.7.2.3.51/2022
Tanggal : 17 Mei 2022

STRUKTUR TIM KELUARGA SEHAT DI UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

Ketua Tim KS
Kepala Puskesmas
(drg. Siti Januarsih)

Internal Eksternal

Tim Bina Wilayah Camat Wonocolo

Kelurahan Jemur Wonosari Lurah Jemur Wonosari
Ketua RW 1 sampai 10
RW 1, 7 dan 9: Kelurahan Jemur
dr. Siska Ana Maria Ningsih; Eva Wonosari
Farida, Amd.Kep.; Halisa Amalia,
Amd.Keb.; Finda W.; Firsta; Gugun
G.; Yesi Ainika, Amd.Kep.; Sundari
Witaningsih, Amd. Gizi; Komatul
Aini, Amd. Kep Gigi.

RW 2 dan 8:
drg. Anita S.; Diah Arie W, Amd.Kep.;
Sri Hidayati, Amd. Keb.; Karuniah,
Amd AK; Aswar S; Anik; Tommy;
Arief, Maryadi.

RW 3, 4 dan 10:
dr. Dyah F, M. Imun; Faris G,
Amd.Kep; Umi Rois Ch, SST; M. Yasin,
SH.; Rina B; Nina A; Sapta; Catur R;
M. Ibrohim, Angkit Ayu.

RW 5 dan 6:
dr. Dedea Ika; Synti Z; Reni H.,
Amd.Keb,; Endah P; Nella Mega; Elly
E; Fitria; Vita

Ditetapkan di: Surabaya

Pada Tanggal: 17 Mei 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

drg. Siti Januarsih

Pembina Utama Madya/IV-d
NIP. 19590101 198512 2 0003

e-mail: pkmjemursari@gmail.com