PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Banyuwangi No. 01 Mojosari Asembagus Fax (0338) 676474
ASEMBAGUS 68373 Email : asembagusjempol@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS KABUPATEN SITUBONDO

NOMOR: 440/ /431.202.7.1.16/2022
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM SKRENING KESEHATAN
Tahun 2022

Menimbang : a. bahwa Skrening Kesehatan murid SD/MI,SMP/MTs,

MA/SMK merupakan bagian dari kegiatan Program
Anak Usia Sekolah dan Remaja di lingkungan UPT
Puskesmas Asembagus ;
b. bahwa Skrening Kesehatan murid SD/MI,SMP/MTs,
MA/SMK di lingkungan UPT Puskesmas Asembagus
dilaksanakan melalui kegiatan terpadu dari beberapa
program diantaranya program Anak Usia Sekolah dan
Remaja, program Gizi, program Indera, program
Kesehatan Lingkungan, Laboratorium dan program
Olah Raga, PTM, Kusta, Imunisasi baik PNS maupun
Non PNS;
c. bahwa agar pelayanan Skrening Kesehatan murid
SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA/SMK dapat terlaksana
dengan baik, perlu dibentuk Tim Skrening Kesehatan
di Lingkungan Puskesmas Asembagus.

Mengingat : 1. Undang-Undang UU Nomor 23 Tahun 2002 tentang

Perlindungan Anak;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. SKB Nomor 26 tanggal 23 Juli 2003 tentang
Pembinaan dan Pengembangan UKS;
4. Kepmenkes Nomor 1611 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Imunisasi;
5. Permenkes RI Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS

TENTANG PEMBENTUKAN TIM SKRENING KESEHATAN
TAHUN 2022.

KESATU : Membentuk Tim Skrening Kesehatan Puskesmas Asembagus

Tahun 2022 dengan susunan sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Tim Skrening Kesehatan bertugas terhitung sejak ditetapkan

sampai dengan 04 Januari 2022.
 Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Asembagus
Pada tanggal : 04 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS

dr. SITI CHOIROH

Penata TK.I
Nip. 19670410 201001 2 013
LAMPIRAN :

Pembentukan Tim Skrening :

A. TIM 1 :
a. dr. Siti Choiroh
b. Siti Anisa, A.Md.Keb
c. Lailatur Rohmah Ekhsan, A.Md.Kg
d. Dina Arini Mustika Ningdiah, S.KM /
e. Kholik Ainul Hasan, S.Kep.Ners
f. Susiyana, S.Kep.Ners
g. Taufik Hidayat, A.Md.Gizi
h. Ahmad Rofik, A.Md.Kep
i. Emiliatul Musyarrofah, S.KM.
j. Ardian Bagus Saputro