Data Responden

Nama : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Usia (tahun) : …………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………….
Jumlah Anggota Keluarga (termasuk diri Bapak/ Ibu) : ……..
Pendidikan Formal Terakhir : (Mohon berikan tanda checklist (√) pada salah satu
kolom di bawah pendidikan terakhir Bapak/ Ibu)
Tidak SD SMP SMA Sarjana Pascasarjana
Tamat SD dan diatasnya

Indikator Pengetahuan
(Mohon berikan tanda checklist (√) dibawah kolom ya atau tidak sesuai kondisi Bapak/
Ibu)
No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah Bapak/ Ibu mengetahui jenis

sampah rumah tangga?

2. Apakah Bapak/ Ibu mengetahui

pengertian sampah organik dan
sampah anorganik?

3. Apakah Bapak/Ibu mengetahui dampak

pada lingkungan jika sampah organik dan
sampah anorganik dibakar atau dibuang
sembarangan ke sungai atau jalan
umum begitu saja?

4. Apakah Bapak/ Ibu mengetahui

 No. Pertanyaan Ya Tidak

bahwa sisa makanan, daun, ranting, sayuran,

dan buah-buahan dapat diolah kembali
secara mandiri untuk
dijadikan kompos?

5. Apakah Bapak/ Ibu mengetahui cara

pengolahan kompos secara mandiri dari
sisa makanan, sayuran, dan
buah-buahan?

6. Apakah Bapak/ Ibu mengetahui bahwa botol

plastik bekas, kertas bekas, kardus, kaleng
dan kaca dapat
diolah kembali?

7. Apakah Bapak/ Ibu mengetahui adanya

Bank Sampah di Kota Bandung yang
dapat membeli, menampung dan
mengolah kembali
sampah kertas,plastic, kaca?

Indikator Perilaku
(Mohon berikan tanda checklist (√) dibawah kolom ya atau tidak sesuai kondisi
Bapak/ Ibu)
No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah Bapak/ Ibu membuang

sampah di sungai?

2. Apakah Bapak/ Ibu membuang

sampah di jalan umum?

59
No. Pertanyaan Ya Tidak

3. Apakah Bapak/ Ibu memusnahkan

sampah dengan
cara dibakar?

4. Apakah Bapak/ Ibu menyediakan

tempat sampah di
rumah?

5. Apakah Bapak/ Ibu memisahkan

tempat sampah khusus untuk sampah
organik (sisa makanan, sayur,daun
dan buah) dan sampah anorganik
(sampah
kertas, plastik dan kaca)

6. Apakah Bapak/ Ibu membawa kantong

sendiri saat berbelanja di pasar
tradisional dan supermarket untuk
mengurangi pemakaian
kantong plastik?

7. Apakah Bapak/ Ibu sudah

melaksanakan pengolahan kompos
mandiri dari sisa
makanan,daun, sayur dan buah?

8. Apakah Bapak/ Ibu langsung

membuang bekas produk seperti
botol plastik, kantong plastik,
kertas, kaleng dan kaca?

9. Apakah Bapak/ Ibu

memanfaatkan kembali atau

60
No. Pertanyaan Ya Tidak

mendaur ulang bekas produk

seperti botol plastik, kantong
plastik, kertas, kaleng dan kaca?

10. Apakah Bapak/ Ibu mengumpulkan

bekas produk seperti botolplastik,
kertas, kaleng
dan kaca untuk dijual kembali?

I. Indikator Dorongan Lingkungan dan Sosial

(Mohon berikan tanda checklist (√) dibawah kolom ya atau tidak sesuai kondisi
Bapak/ Ibu)
No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah banjir pernah terjadi di

lingkungan sekitar tempat tinggal
Bapak/ Ibu?

2. Apakah banjir terjadi setiap

tahun di lingkungan sekitar tempat
tinggal Bapak/ Ibu?

3. Apakah dalam forum PKK atau

Komunitas lain di lingkungan
Bapak/ Ibu mengadakan program
pengolahan sampah
mandiri atau Bank Sampah?

4. Apakah Bapak/ Ibu pernah diajak

atau dihimbau oleh orang lain di
lingkungan Bapak/ Ibu
untuk mengolah sampah,
 No. Pertanyaan Ya Tidak

mendaur ulang atau mengumpulkan

sampah kertas, plastic dan kaleng
untuk dijual
kembali?

5. Pernahkah ada orang lain yang

menawarkan imbalan berupa uang
atau barang lain jika Bapak/Ibu
mengolah sampah, mendaur ulang
atau
mengumpulkan sampah?

Indikator Akumulasi Sampah

(Mohon berikan tanda checklist (√) dibawah kolom yang sesuai kondisi Bapak/
Ibu)
No. Pertanyaan 1 2 3 Lebih
dari 3

1. Berapa kira-kira total sampah yang

dibuang di rumah Bapak/ Ibu setiap
hari (liter)?

2. Berapa kira-kira total sampah

organik (sisa makanan, sayur dan
buah) yang dibuang di rumah Bapak/
Ibu setiap hari?

62
No. Pertanyaan 1 2 3 Lebih
dari 3

3. Berapa kira-kira total sampah

anorganik (plastik, kertas, kaleng
dan kaca) yang dibuang di rumah
Bapak/ Ibu setiap hari?

4 Jenis Sisa Daun Kaleng Kertas Plastik

sampah Makanan
apa yang (sayur,
paling buah, nasi,
banyak protein)
setiap hari
di rumah
Bp/Ibu?

63
64