LAPORAN SUPERVISI

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Oleh :

dr. Chika Aulia Husna

Peserta PPDS Obgin

Pembimbing :
dr. Mutiara Islam, Sp. OG Subsp. Obginsos

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PARIAMAN
2023
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PARIAMAN
LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS
Nama : dr. Chika Aulia Husna
Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN
Telah menyelesaikan Laporan Supervisi ASUHAN PERSALINAN NORMAL
Nama Pasien : Ny. Eli susanti / 42 th
Diagnosa Awal : G7P6A0H6 Gravid Atern 38-39 minggu kala 1 fase laten + kpd
Diagnosa Akhir : P7A0H7 post partus pervaginam

Mengetahui/ menyetujui
Peserta PPDS
Pembimbing Obstetri & Ginekologi

dr. Mutiara Islam, Sp. OG Subsp. Obginsos dr. Chika Aulia Husna

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

( dr. Bobby Indra Utama, SpOG(K)-Urogin)

 LAPORAN KASUS

Nama : Ny. Eli susanti Nama suami : Tn. Andika

Umur : 42 tahun Umur : 50 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Batang Kabung

Tgl. Masuk : 26 Maret 2023

Anamnesis :

Pasien datang pukul 10.00 WIB dengan keluhan pecah ketuban sejak 1 jam yang lalu. Saat
ini tidak ada perdarahan. Tidak ada keluar lendir darah (-). Nyeri perut menjalar ke ari-ari (+).

Riwayat penyakit sekarang :

• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari semakin kuat dan sering sejak 3 jam yang lalu.
• Keluar air-air dari kemaluan sejak 4 jam SMRS (+)
• Keluar lendir campur darah (+)
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
• HPHT : 21 Juni 2022 TP : 28 Maret 2023
• Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
• Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
• RHM: mual (+) muntah (+) perdarahan (-)
• RHT : mual (+) muntah (+) perdarahan (-)
• Riwayat ANC : kontrol ke puskesmas 6 kali sejak usia kehamilan 2 bulan.
• Riwayat menstruasi : menarche usia 13 tahun, teratur 1x28 hari, 5-7 hari, 2-3x ganti
duk/hari, nyeri haid (+)
• Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal (+)
• Demam (-) batuk (-) pilek (-) nyeri tenggorokan (-)
• Riwayat perjalanan keluar negeri/luar kota (-)
• Riwayat berkontak dengan pasien covid-19 positif (-)
• Riwayat berpergian/berkontak dengan orang yang pulang dari luar kota/negeri (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi, dan
alergi.
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2016

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/1
1. 2018/ perempuan/3600 gram/ aterm/ partus pervaginam/ puskesmas/ hidup
2. Hamil Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : pemakaian implant 1 tahun sejak tahun 2019 lalu
1tahun bebas KB
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Pendidikan : SMA
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan sebelum hamil : 70 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 80 Kg
BMI : 24,9 (Normoweight)
Vital sign:
Tekanan Darah : 140/196 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Nafas : 25 x/menit
Temperatur : 35.7 0 C       
Mata        : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher      : Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O, Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar Kelenjar Getah Bening tidak teraba
membesar
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas :Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+),
pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 2 jari dibawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : Teraba massa besar, keras, terfiksir
L4 : Divergen
TFU : 49 cm ; TBA : 3700 gr
His : 4-5x/ 30-40”/ Kuat
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 141-152 x/menit                  
Genitalia         :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
VT : pembukaan 10 cm, effacement 100 %, selaput ketuban (-) warna keruh,
teraba kepala sutura sagitalis setinggi Hodge III-IV
UPD: Promontorium sulit dinilai
Linea inominata sulit dinilai
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus pubis > 900
UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
UPD dan UPL : kesan panggul luas
USG : JHTIU gravid aterm 40-41 minggu sesuai biometri

Laboratorium tanggal 15 Maret 2023:

PARAMETER HASIL RUJUKAN

Hemoglobin 13,1 gr/dl 12,0-14,0

Leukosit 12.660 /mm3 5.000 – 10.000
Hematokrit 40 % 37 – 43
Trombosit 300.000 /mm3 150.000 – 400.000
SGOT 26 0-30
SGPT 20 0-30
Albumin 5.0 3.8 - 5.0
Ureum 30 10-50
Kreatinin 0.9 0.6-1.2
GDS 130 50-100
Anti HIV Non reaktif Non Reaktif
HbsAg Non reaktif Non Reaktif
Urinalisa Positif Dua -

Diagnosa : P7A0H7 post partus pervaginam

Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Informed consent
Pimpin persalinan
Rencana:
Partus pervaginam
PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 16 Maret 2023 Pukul 05.00 WIB
A : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)
Gerak anak (+)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
Sdg CMC 130/112 90x/i 5x/i 36,8 99%

Abdomen :
His : 4-5x/30-40”/kuat
DJJ : 150-140 x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Pembukaan 10 cm, effacement 100%
Selaput ketuban (-) warna keruh
Teraba kepala UUK depan H III-IV

Diagnosa : P7A0H7 post partus pervaginam

Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Informed consent
Pimpin persalinan
Rencana: Partus pervaginam

Laporan Partus

23.00

TD :  138/77mmHg
HR : 70x/ menit
RR :  22x/ menit
TFU : 2 jari dibawah umbilikus
Kontraksi uterus : baik
PPV : (+)

23.15

TD :  133/64mmHg
HR : 69x/ menit
RR :  22x/ menit
TFU : 2 jari dibawah umbilikus
Kontraksi uterus : baik
PPV : (-)

23.30

TD :  118/74mmHg
HR : 69x/ menit
RR :  22x/ menit
TFU : 2 jari dibawah umbilikus
Kontraksi uterus : baik
PPV : (-)

23.45

TD :  124/80mmHg
HR : 65x/ menit
RR :  22x/ menit
TFU : 2 jari dibawah umbilikus
Kontraksi uterus : baik
PPV : (-)

00.00

TD :  127/77mmHg
HR : 68x/ menit
RR :  20x/ menit
TFU : 2 jari dibawah umbilikus
Kontraksi uterus : baik
PPV : (-)

Dokumentasi

Kurva Lubchenco

LAPORAN PERSALINAN
- Jam 04.20 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
- Menyiapkan pertolongan persalinan:
- Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi 
tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat
penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi
 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
- Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
 Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan
seksama dari arah depan ke belakang
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
 Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam
dalam larutan klorin 0,5% )
- Lakukan periksa dalam dan dipastikan pembukaan lengkap
- Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan
amniotomi. Pada pasien ini tidak dilakukan amniotomi, ketuban pecah spontan.
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus dan
dipastikan bahwa DJJ dalam batas normal
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran:
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
  Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera lapor Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi jika bayi belum atau
tidak akan segera lahir setelah 60 menit (1 jam) meneran.
- Jam 04.22, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan kering), ibu jari
pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi perineum yang lain. Tangan kiri
menahan kepala bayi untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar secara bertahap
melewati introitus dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas
cepat dan dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong
di antara dua klem tersebut.
 Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut tuntun kepala ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas
dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas ( sanggah susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).
- Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 12x9x2 cm dengan
panjang tali pusat ± 50 cm, insersi sentral
 - Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum ( dengan 2 jari telunjuk dan
tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada laserasi
atau robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan). Lakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Pada pasien ini terdapat laserasi
perineum grade 2 dan dilakukan penjahitan laserasi.
- Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :
- Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
- Dilakukan penimbangan bayi, memberikan inj. vit K pada bayi
Berat badan bayi : 3700 gr
Panjang badan bayi : 49 cm
Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Evaluasi perdarahan, perdarahan ± 250 cc

Diagnosis post tindakan: P7A0H7 Post Partus Pervaginam

Instruksi :
Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
Awasi kala IV
IVFD RL Drip MgSO4 20cc  20 tpm tangan kanan
IVFD RL Drip Oxytocin 10 IU 2 ampul  20 tp tangan kiri
Cefixime 2x200 mg
Metildopa 3x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Diabion 1x1 tablet

KALA IV

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

ke uterus kemih
1 23.00 138/77 70x 36,50 2 jari di bawah Baik - -
umbilikus
23.15 133/64 69x 2 jari di bawah Baik - -
umbilikus
23.30 118/74 69x 2 jari di bawah Baik - -
umbilikus
23.45 124/80 65x 2 jari di bawah Baik - -
umbilikus
00.00 127/77 68x 36,80 2 jari di bawah Baik - -
umbilikus
Follow up 2 jam post partus
Tanggal 15 Maret 2022 pukul 06.00 WIB
S : Demam (-), nyeri (+), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

O : KU Kes TD Nd Nfs T SpO2

Sdg CMC 134/86 104 20x/i 36,8 99
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mammae : Membesar, areola mammae hiperpigmentasi (+) pembesaran
kelenjar montgomery (+), papila mammae menonjol,
hiperpigmentasi, kolostrum (+)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-),NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia. : Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Urin : 200cc/2 jam kuning jernih
A:
P3A0H3 post partus pervaginam + PEB
Ibu dan anak baik
P:
Kontrol KU, VS, PPV, Diet TKTP
Mobilisasi dini
Vulva hygiene
ASI on demand
Terapi :
IVFD RL Drip Oxytocin 10 IU 2 ampul  20 tp tangan kiri
Cefixime 2x200 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Diabion 1x1 tablet

FOLLOW UP

Tanggal 15 Maret 2023, Pukul 10.00 WIB

S : Demam (-), nyeri (+), ASI (+/+), batuk (-), sesak (-), PPV (-)
O:
KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
sedang CMC 135/87 87 19 37 C 99%
Abdomen : TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Gen : V/U normal, PPV(-)
Urine : 200 cc/2 jam kuning jernih
A : P3A0H3 post partus pervaginam, NH1
Ibu dan bayi dalam perawatan
P: Kontrol KU, VS, PPV, kontraksi
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene
ASI on demand

Terapi :
Vit C 3x50 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
SF 2x180 mg
Injeksi cefotaxime 2x1 gram

Tanggal 15 Maret 2023, Pukul 08.00 WIB

S : Demam (-), nyeri (+), ASI (+/+), batuk (-), sesak (-), PPV (-)
O:
KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
sedang CMC 130/80 82 20 37 C 99%
Abdomen : TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Gen : V/U normal, PPV(-)
Urine : 100 cc/ jam kuning jernih
A : P3A0H3 post partus pervaginam, NH2
Ibu dan bayi dalam perawatan
P: Kontrol KU, VS, PPV, kontraksi
Diet TKTP
Breast care
 Vulva hygiene
ASI on demand

Terapi :
Cefixime 2x200 mg
Vit C 3x50 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
SF 2x180 mg