DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………...
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ……………….........
3. Ponsel : …………………………………………………………
4. Email : …………………………………………………………

Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan

persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik ………………………………………………….
2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu
3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan .…………………………………………………
5. Telp Klinik : …………………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hariO … Jam/hari
**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang
Dimiliki
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Pelayanan medik dasar Wajib untuk Klinik Pratama
2. Pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik Pratama
gigi dan mulut yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
3. Pelayanan gawat
darurat
4. Pelayanan rujukan
5. Pelayanan home care
6. Pelayanan rehabilitasi
medis dasar
7. Pelayanan rehabilitasi
medis NAPZA
8. Pelayanan kefarmasian Wajib untuk Klinik Rawat
Inap
9. Pelayanan Wajib untuk Klinik Rawat
laboratorium Inap
10. Pelayanan radiologi
11. Pelayanan persalinan
12. Pelayanan gizi
 13. Pelayanan sterilisasi
14. Tambahkan bila ada

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Bangunan Klinik bersifat
permanen dan tidak bergabung
fisik bangunannya dengan
tempat tinggal perorangan
(kecuali Klinik di apartemen,
perkantoran, rumah toko,
rumah susun, pusat
perbelanjaan, dan bangunan
yang sejenis dengan akses yang
terpisah)
2. Bangunan Klinik
memperhatikan fungsi
keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pemberian
pelayanan serta perlindungan
kesehatan dan keselamatan bagi
semua orang termasuk
penyandang disabilitas,
anakanak dan lanjut usia.
3. Kawasan di dalam bangunan
Klinik harus bebas asap rokok
4. Terpasang papan nama dengan
ukuran minimal 1 m2 dengan
dasar putih huruf hitam yang
memuat informasi:
 Jenis Klinik (pratama atau
utama)
 Nama Klinik
 Jam buka Klinik.
5. Ruang Penerimaan:
1) Ruang Administrasi
2) Ruang Tunggu (Nama
dokter/dokter gigi wajib
dicantumkan di ruang tunggu
Klinik)
6. Ruang Pelayanan Medik:
1). Ruang pemeriksaan
umum/ruang
konsultasi/diagn ostik
2). Ruang pelayanan kesehatan Wajib untuk Klinik
gigi dan mulut Pratama yang
menyelenggarakan
pelayanan
kesehatan gigi dan
mulut
3). Ruang tindakan
4). Ruang gawat darurat Dapat bergabung
 Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
dengan ruang
tindakan.
5). Ruang rawat inap 5-10 tempat tidur
Bagi klinik rawat
inap yang
menyelenggarakan
6). Ruang persalinan persalinan.
Bagi klinik rawat
inap yang
7). Ruang nifas/ rawat inap ibu menyelenggarakan
dan bayi persalinan.
8). Ruang lainnya..... (sebutkan)

7. Ruang Penunjang Medik: Bagi klinik yang

1). Ruang radiologi menyelengggarakan
pelayanan radiologi
2). Ruang/instalasi farmasi Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan
kefarmasian.
3). Laboratorium Bagi klinik yang
menyelengggarakan
pelayanan
laboratorium
4). Ruang/Fasilitas sterilisasi Kegiatan sterilisasi
dapat dilaksanakan
pada ruang
tersendiri atau
bergabung dengan
ruang tindakan.
5). Ruang lainnya...sebutkan

8. Ruang Penunjang Non Medik: Wajib ada

1). Ruang ASI
2). Gudang Umum Sesuai kebutuhan
3). Kamar mandi/ WC Minimal 1 untuk
klinik rawat jalan,
untuk klinik rawat
inap sesuai dengan
kebutuhan.
4). Ruang jaga petugas Wajib untuk klinik
rawat inap
5). Ruang dapur/ pantry Wajib untuk klinik
rawat inap
6). Parkir kendaraan bermotor Wajib ada
7). Tempat parkir ambulans Wajib untuk rawat
inap dan klinik
yang memiliki
ambulans.
8). Ruang lainnya..... (sebutkan)
C. Prasarana Klinik
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak
1. Sistem penghawaan (ventilasi)
2. Sistem pencahayaan
3. Sistem air dan sanitasi
4. Pengolahan limbah cair
5. Sistem kelistrikan
6. Sistem gas medik
7. Sistem proteksi kebakaran
8. Sistem proteksi petir
9. Ambulans Wajib bagi klinik
rawat inap
10. Sistem komunikasi
11. Prasarana lainnya... (sebutkan)

D. Peralatan Klinik
Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
1 Baki logam tempat alat RJ: 2 buah buah
steril RI: 3
bertutup
2 Bingkai dan Lensa uji-coba RJ: 1 set set
untuk pemeriksaan refraksi RI: 1
3 Buku Ishihara Tes RJ: 1 buah buah
RI: 1
4 Corong telinga/Spe culum RJ: 1 set set
telinga ukuran kecil, besar, RI: 1
sedang
5 Nierbeken besar RJ: 2 buah buah
RI: 2
6 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, RJ: 1 set set
2084 Hz RI: 1
7 andle dan kaca nasopharing RJ: 1 set set
RI: 1
8 Kaca pembesar untuk RJ: 1 buah buah
diagnostic (lup) RI: 1
9 Lampu kepala/Hea d Lamp RJ: 1 buah buah
+ Adaptor AC/DC RI: 1
10 Lampu senter untuk RJ: 1 buah buah
periksa/penlight RI: 1
11 Metline ( pengukur RJ: 1 buah buah
lingkar RI: 1
pinggang )
12 Opthalmoscope RJ: 1 buah buah
RI: 1
13 Otoscope RJ: RJ: 1 buah buah
RI: 1
14 Palu refleks (reflex hammer) RJ: 1 buah buah
RI: 1
15 Pelilit kapas/Cottonapplicator Sesuai
kebutuhan
 Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
16 Skinfold calliper RJ: 1 buah buah
RI: 1
17 Snellen Chart 2 jenis (E RJ: 1 buah buah
Chart + RI: 1
Alphabet Chart)
18 Spekulum vagina (cocor RJ: 1 set set
bebek) RI: 1
sedang
19 Spekulum hidung dewasa RJ: 1 buah buah
RI: 1
20 Spekulum hidung anak RJ: 1 buah buah
RI: 1
21 Sphygmoma nometer untuk RJ: 1 buah buah
dewasa RI: 1
22 Manset Sphygmoma nometer RJ: 1 buah buah
untuk anak RI: 1
23 Stetoskop RJ: 1 buah buah
RI: 1
24 Sudip lidah /spatula lidah Sesuai
kebutuhan
25 Meja periksa dan RJ: 1 buah buah
perlengkapannya RI: 1
26 Termometer RJ: 1 buah buah
RI: 1
27 Timbangan dewasa RJ: 1 buah buah
RI: 1
28 Timbangan bayi RJ: 1 buah buah
RI: 1
29 Tambahan Bila ada

BAHAN HABIS PAKAI

30 Alkohol
31 Povidone Iodine Sesuai
kebutuhan
32 Kapas Sesuai
kebutuhan
33 Kasa non steril Sesuai
kebutuhan
34 Kasa steril Sesuai
kebutuhan
35 Masker Sesuai
kebutuhan
36 Sabun tangan atau Sesuai
antiseptik kebutuhan
37 Sarung tangan steril Sesuai
kebutuhan
38 Sarung tangan non steril Sesuai
kebutuhan
39  Tambahkan Bila ada

PERLENGKAPAN
40 Bantal RJ: 1 buah buah
RI: 1
41 Baskom cuci tangan RJ: 1 buah buah
RI: 1
42 Tempat tidur perawatan RJ: 1 buah buah
RI: 1
 Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
43 Lampu spiritus RJ: 1 buah buah
RI: 1
44 Lemari alat RJ: 1 buah buah
RI: 1
45 Meja instrumen RJ: 1 buah buah
RI: 1
46 Meteran tinggi badan RJ: 1 buah buah
RI: 1
47 Perlak RJ: 2 buah buah
RI: 2
48 Pispot RJ: 1 buah buah
RI: 1
49 Kebutuhan linen (Sarung RJ: 1 buah buah
bantal, sprei, selimut) RI: 1
50 Sikat untuk membersihkan RJ: 1 buah buah
peralatan RI: 1
51 Penghitung waktu/Timer RJ: 1 buah buah
RI: 1
52 Tempat sampah tertutup RJ: 3 buah buah
(medis dan non medis) RI: 3
53 Tempat penyimpanan RJ: 1 buah buah
jarum RI: 1
bekas
54

MEUBELAIR
55 Kursi Kerja RJ: 3 unit unit
RI: 3
56 Lemari arsip RJ: 1 unit unit
RI: 1
57 Meja tulis RJ: 1 unit unit
RI: 1
58

PENCATATAN PELAPORAN
59 Buku register pelayanan Sesuai
kebutuhan
60 Formulir dan surat Sesuai
keterangan lain sesuai kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang
diberikan
61 Formulir Informed Consent Sesuai
kebutuhan
62 Formulir rujukan Sesuai
kebutuhan
63 Kertas resep Sesuai
kebutuhan
64 Surat Keterangan Sakit Sesuai
kebutuhan
65 Surat Keterangan Sehat Sesuai
kebutuhan
66 Sarung tangan non steril Sesuai
kebutuhan
E. Peralatan Klinik
Standar Minimal Hasil (√) Keterangan
No Kriteria Assesment Ya/ Jm Sat Catt
Jml Sat Tidak
Ada l
1 Bein Lurus KlinikPratama buah buah
Besar drg: 1
Klinik Pratama: 1
2 Bein Lurus Kecil KlinikPratama buah buah
drg: 1
Klinik Pratama: 1
3 Bor Intan (Diamond KlinikPratama set set
Bur Assorted) untuk drg: 1
Air Jet Hand Piece High Klinik Pratama: 1
speed): round, inverted
dan fissure
4 Bor Intan Kontra Angle KlinikPratama set set
Hand Piece drg: 1
Conventiona l (Low Klinik Pratama: 1
speed): round, inverted
dan
fissure
5 Ekskavator Klinik Pratama buah buah
(Besar) drg: 4 Klinik
Pratama: 10
6 Ekskavator Klinik Pratama buah buah
(Kecil) drg: 4 Klinik
Pratama: 10
7 Gunting Operasi Gusi Klinik Pratama buah buah
(Wagner) (12cm ) drg: 1 Klinik
Pratama: 2
8 Handpiece Contra Angle Klinik Pratama buah buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 2
9 Handpiece Straight Klinik Pratama buah buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 2
10 Kaca Mulut Datar No.4 Klinik Pratama buah buah
Tanpa Tangkai drg: 4 Klinik
Pratama: 10
11 Arteri Klem/Pemeg ang Klinik Prata ma buah buah
Jarum Jahit (Mathieu drg: 1 Klinik
Standar) Pratama: 2
12 Set Kursi Gigi Elektrik Klinik Prata ma buah buah
yang terdiri dari: drg: 1 Klinik
Pratama: 2
13 Jarum exterpasi * Klinik Prata ma buah buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 2
14 Jarum K- File (15-40)* Klinik Prata ma buah buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 2
15 Jarum K- File (45-80)* Klinik Prata ma buah buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 2
16 Light Curing Kl inik Prata ma buah buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 1
17 Pelindung Jari Klinik Prata ma buah buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 2
18 Pemegang Matriks Klinik Prata ma buah buah
(Matrix Holder) drg: 1 Klinik
Pratama: 2
19 Penahan Lidah Klinik Prata ma buah buah
drg: 1 Klinik
 Standar Minimal Hasil (√) Keterangan
No Kriteria Assesment Ya/ Jm Sat Catt
Jml Sat Tidak
Ada l
Pratama: 2
20 Pengungkit Akar Gigi Klinik Prata buah buah
Kanan Mesial (Cryer ma drg: 1 Klinik
Distal) Pratama: 2
21 Pengungkit Akar Gigi Klinik Prata ma buah buah
Kanan Mesial (Cryer drg: 1 Klinik
Mesial) Pratama: 2
22 Periodontal Klinik Pratama buah buah
Probe drg: 2 Klinik
Pratama: 5
23 Penumpat Semen Klinik Prata ma buah buah
drg: 2 Klinik
Pratama: 4
24 Pinset Gigi Klinik Prata ma buah buah
drg: 2 Klinik
Pratama: 4
25 Polishing Bur Klinik Prata ma buah buah
drg: 1 Klinik
Pratama: 2
26 Skeler Standar, Bentuk Klinik Prata ma buah buah
Cangkul Kiri (Type drg: 1 Klinik
Chisel/Mesial) Pratama: 2
27 Skeler Standar, Bentuk Klinik Prata ma buah buah
Cangkul Kanan (Type drg: 1 Klinik
Chisel/Mesial) Pratama: 2
28 Skeler Standar, Bentuk Klinik Prata ma buah buah
Tombak (Type Hook) drg: 1 Klinik
Pratama: 2
29 Skeler Standar, Black Klinik Prata ma buah buah
Kiri dan Kanan (Type drg: 1 Klinik
Chisel/Mesial) Pratama: 2
30 Skeler Standar, Black Klinik Prata ma buah buah
Kiri dan Kiri (Type drg: 1 Klinik
Chisel/Mesial) Pratama: 2
31 Skeler Ultrasonik Klinik Prata ma set set
drg: 1 Klinik
Pratama: 1
32 Sonde Lengkung Klinik Prata ma buah buah
drg: 4 Klinik
Pratama: 10
33 Sonde Lurus Klinik Prata ma buah buah
drg: 4 Klinik
Pratama: 10
34 Spatula Pengaduk Klinik Prata ma buah buah
Semen Ionomer drg: 2 Klinik
Pratama: 2
35 Set Tang Pencabutan Klinik Prata ma set set
gigi dewasa (set) drg: 1 Klinik
1). Tang gigi incisivus Pratama: 1
rahang atas dan
bawah
2). Tang gigi caninus Klinik Prata ma set set
rahang atas dan drg: 1 Klinik
bawah Pratama: 1
3). Tang gigi premolar Klinik Prata ma set set
rahang atas drg: 1 Klinik
Pratama: 1
4). Tang gigi molar KlinikPratama set set
rahang atas, kiri drg: 1 Klinik
dan kanan Pratama: 1
5). Tang gigi molar 3 Klinik Pratama set set
rahang atas, kiri drg: 1 Klinik
dan kanan Pratama: 1
 Standar Minimal Hasil (√) Keterangan
No Kriteria Assesment Ya/ Jm Sat Catt
Jml Sat Tidak
Ada l
Klinik Prata ma set set
6). Tang gigi premolar
drg: 1 Klinik
rahang bawah
Pratama: 1
Klinik Prata ma set set
7). Tang gigi molar
drg: 1 Klinik
rahang bawah
Pratama: 1
Klinik Prata ma set set
8). Tang gigi molar 3
drg: 1 Klinik
rahang bawah
Pratama: 1
9). Tang sisa akar gigi Klinik Prata ma set set
anterior rahang drg: 1 Klinik
atas Pratama: 1
10). Tang sisa akar gigi Klinik Prata ma set set
posterior rahang drg: 1 Klinik
atas Pratama: 1
11). Tang sisa akar gigi Klinik Prata ma set set
rahang drg: 1 Klinik
bawah Pratama: 1
36 Set Tang pencabutan Klinik Prata ma set set
gigi anak drg: 1 Klinik
1). Tang gigi anterior Pratama: 1
rahang atas
2). Tang gigi molar Klinik Prata ma set set
rahang drg: 1 Klinik
atas Pratama: 1
3). Tang gigi molar Klinik Prata set set
rahang Bawah ma drg: 1 Klinik
Pratama: 1
4). Tang gigi sisa akar Klinik Prata ma set set
gigi rahang atas drg: 1 Klinik
Prata ma: 1
Klinik Prata ma set set
5). Tang gigi anterior
drg: 1 Klinik
rahang bawah
Pratama: 1
6). Tang sisa akar gigi Klinik Prata ma set set
rahang bawah drg: 1 Klinik
Pratama: 1
37 Klinik Prata ma buah buah
Skalpel, Mata Pisau
drg: 1 Klinik
Bedah (Besar)
Pratama: 1
38 Skalpel, Mata Pisau
Klinik Prata ma buah buah
drg: 1 Klinik
Bedah (Kecil)
Prata ma: 1
39 Skalpel, Klinik buah buah
40 Tangkai Pisau Operasi Prata ma drg: 1
Klinik Pratama: 1
41 Klinik Prata ma buah buah
Kaca mulut drg: 1 Klinik
Pratama: 1

PERLENGKAPAN
42 Baki Logam Tempat Klinik Prata ma buah buah
Alat Steril Bertutup drg: 1 Klinik
Pratama: 2
43 Korentang, Penjepit Klinik Prata ma buah buah
Sponge (Foerster) drg: 1 Klinik
Pratama: 2
44 Lampu Spiritus Isi 120 Klinik Prata ma buah buah
cc drg: 1 Klinik
Pratama: 2
45 Lemari peralatan Klinik Prata ma buah buah
drg: 1 Klinik
 Standar Minimal Hasil (√) Keterangan
No Kriteria Assesment Ya/ Jm Sat Catt
Jml Sat Tidak
Ada l
Pratama: 2
46 Lempeng Kaca Klinik Prata ma buah buah
Pengaduk Semen drg: 1 Klinik
Pratama: 2
47 Tempat penyimpan Klinik Prata ma buah buah
jarum bekas drg: 1 Klinik
Pratama: 2
48 Silinder Korentang Klinik Prata ma buah buah
Steril drg: 1 Klinik
Pratama: 2
49 Klinik Prata ma buah buah
Sterilisator kering drg: 1 Klinik
Pratama: 2
50 Tempat Alkohol Klinik Prata ma buah buah
(Dappen Glass) drg: 1 Klinik
Pratama: 2
51 Toples Kapas Logam Klinik Prata ma buah buah
dengan Pegas dan drg: 1 Klinik
Tutup (50 x70 mm) Pratama: 2
52 Toples Pembuangan Klinik Prata ma buah buah
Kapas (50 x 75 mm) drg: 1 Klinik
Pratama: 2
53 Klinik Prata ma buah buah
Nierbeken drg: 1 Klinik
Pratama: 2
54
BAHAN HABIS PAKAI
55 Betadine Solution atau Sesuai
Desinfektan Kebutuhan
lainnya
56 Sabun tangan atau Sesuai
antiseptic kebutuhan
57 Kasa Sesuai
kebutuhan
58 Benang Silk Sesuai
kebutuhan
59 Chromik Catgut Sesuai
kebutuhan
60 Alkohol Sesuai
kebutuhan
61 Kapas Sesuai
kebutuhan
62 Masker Sesuai
kebutuhan
63 Sarung tangan Sesuai
kebutuhan
64
MEUBELAIR
65 Klinik Prata ma unit unit
Kursi Kerja drg: 1 Klinik
Prata ma: 1
66 Klinik Prata ma unit unit
Lemari arsip drg: 1 Klinik
Prata ma: 1
67 Klinik Prata ma unit unit
Meja Tulis drg: 1 Klinik
Pratama: 1
68
PENCATATAN PELAPORAN
69 Buku register Sesuai
pelayanan kebutuhan
 Standar Minimal Hasil (√) Keterangan
No Kriteria Assesment Ya/ Jm Sat Catt
Jml Sat Tidak
Ada l
70 Kartu Rekam Medis Sesuai
kebutuhan
71 Formulir Informed Sesuai
Consent kebutuhan
72 Formulir rujukan Sesuai
kebutuhan
73 Surat Keterangan Sesuai
Sakit kebutuhan
74 Formulir dan Surat Sesuai
Keterangan lain sesuai kebutuhan
kebutuhan pelayanan
yang
diberikan
75

F. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Persalinan (Rawat

Inap)

Standar Keterangan
Hasil (√)
Minimal
No Kriteria Assesment
Ya/ Jml Sat Catt
Jml Sat Tidak
Ada
1 Bak instrumen tertutup 3 buah buah
besar (Obgin)
2 Bak instrumen tertutup 3 buah buah
kecil
3 Bak instrumen tertutup 3 buah buah
Medium
4 Doppler 1 buah buah
5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah buah
6 Endotrache al Tube Dewasa 3 buah buah
2,5
7 Endotrache al Tube Dewasa 3 buah buah
3
8 Endotracheal Tube Dewasa 3 buah buah
4
9 Gunting Benang 3 buah buah
10 Gunting Episiotomi 3 buah buah
11 Gunting Iris Lengkung 3 buah buah
12 Gunting Operasi Lurus 3 buah buah
13 Gunting Tali Pusat 3 buah buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah buah
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher 3 buah buah
Lurus
17 Klem Linen Backhauss 3 buah buah
18 Klem Mosquito Halsted 3 buah buah
Lengkung
19 Klem Mosquito HalstedLurus 3 buah buah
20 Klem Pemasang Klip 3 buah buah
Hegenbarth
21 Lampu Periksa Halogen 1 buah buah
22 Masker Oksigen + Kanula 2 buah buah
Nasal Dewasa
23 Meja Instrumen 2 buah buah
24 Needle Holder Matheiu 3 buah buah
25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah buah
 Standar Keterangan
Hasil (√)
Minimal
No Kriteria Assesment
Ya/ Jml Sat Catt
Jml Sat Tidak
Ada
27 Pinset Jaringan Semken 3 buah buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah buah
29 Resusitator Dewasa 1 set set
30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah buah
31 Setengah Kocher 3 buah buah
32 Skalpel No.3 3 buah buah
33 Skalpel No.4 3 buah buah
34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah buah
36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah buah
37 Ekulum Cocor Bebek 5 buah buah
38 Grave Besar
39 Spekulum Cocor Bebek 5 buah buah
Grave Kecil
40 Spekulum Cocor Bebek 5 buah buah
Grave
Medium
41 Standar infus 1 buah buah
42 Stetoskop Dewasa 1 buah buah
43 Stetoskop Janin/Fetoscope 1 buah buah
44 Stilet untuk Pemasangan 1 buah buah
ETT
45 Tabung Oksigen dan 1 set set
Regulator
46 Tempat Klem Kasa 2 buah buah
(Korentang)
47 Tempat Tidur Periksa 1 set set
(examination bed)
48 Tempat Tidur 1 set set
49 Tuntuk Persalinan
50 Tensimeter dewasa 1 buah buah
51 Termometer Dewasa 1 buah buah

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM

(AKDR)
52 Aligator Ekstraktor AKDR
53 Gunting Mayo CVD
54 Klem Kasa Lurus (Sponge
Foster Straight)
55 Klem Penarik Benang AKDR
56 Sonde Uterus Sims
57 Tenakulum Schroeder

SET RESUSITASI BAYI

58 Baby Suction Pump portable
59 Endotracheal Tube 2,5
60 Enotracheal Tube 3
61 Endotracheal Tube 3,5
62 Endotracheal Tube 4
63 fant T piece resuscitator
dengan PEEP
64 Infant T piece System
65 Laringoskop Neonatus Bilah
Lurus (3 ukuran)
66 Meja Resusitasi dengan
Pemanas (Infant Radiant
 Standar Keterangan
Hasil (√)
Minimal
No Kriteria Assesment
Ya/ Jml Sat Catt
Jml Sat Tidak
Ada
Warmer)
67 Oxygen Concentrator
68 Penghisap Lendir DeLee
(neonatus)
69 Pompa Penghisap Lendir
Elektrik
70 Stetoskop Duplex Neonatus
71 Baby Suction Pump portable

BAHAN HABIS PAKAI

72 Alkohol Sesuai Kebutuhan
73 Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan
74 Desinfektan Sesuai Kebutuhan
75 Gelang Bayi Sesuai Kebutuhan
76 Infus Set Dewasa 2 Set
77 Infus Set dengan Wing 2 Set
Needle untuk Anak dan
Bayi nomor
23 dan 25
78 Jarum Jahit Tajam Sesuai Kebutuhan
79 Jarum Jahit Tumpul Sesuai Kebutuhan
80 Kantong Urin Sesuai Kebutuhan
81 Kapas Sesuai Kebutuhan
82 Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan
83 Kateter Nelaton Sesuai Kebutuhan
84 Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan
85 Kateter intravena 18 G Sesuai Kebutuhan
86 Kateter Intravena 20 G Sesuai Kebutuhan
87 Kateter Penghisap Lendir 2 buah
Dewasa 10
88 Kateter Penghisap Lendir 2 buah
Dewasa 8
89 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah
90 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah
5
91 Pembalut Sesuai Kebutuhan
92 Pengikat tali pusat Sesuai Kebutuhan
93 Plester Non Woven Sesuai Kebutuhan
94 Sabun Cair untuk Cuci Sesuai Kebutuhan
Tangan
95 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan
96 Sarung Tangan Panjang Sesuai Kebutuhan
(Manual Plasenta)
97 Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan
98 Spuit /Disposable 5
buah
Syringe (steril) 20 ml
99 Spuit/Disp osable Syringe 5
buah
(steril) 10 ml
100 Spuit/Disp osable 5
Syringe buah
(steril) 5 ml
101 Spuit/Disp osable 5
Syringe buah
(steril) 3 ml
102 Spuit/Disp osable 5
Syringe buah
(steril) 1 ml
 Standar Keterangan
Hasil (√)
Minimal
No Kriteria Assesment
Ya/ Jml Sat Catt
Jml Sat Tidak
Ada
103 Three-way Stopcock 5
buah
(steril)

PERLENGKAPAN
104 Lemari Alat 1 unit unit
105 Lemari Obat 1 unit unit
106 Mangkok Iodin 1 buah buah
107 Pengukur panjang bayi 1 buah buah
108 Pengukur Tinggi Badan
1 buah buah
(microtoise)
109 Pisau Pencukur 1 buah buah
110 Timbangan bayi 1 buah buah
111 Timbangan Dewasa 1 buah buah
112 Tromol Kasa 1 buah buah
113 Waskom Bengkok Ukuran
30 1 buah buah
cm
114 Waskom Bengkok Ukuran
23 1 buah buah
cm
115 Lemari Alat 1 unit unit
116 Lemari Obat 1 unit unit
117 Mangkok Iodin bua
1 buah
h
118 Pengukur panjang bayi bua
1 buah
h
119 Pengukur Tinggi Badan bua
1 buah
(microtoise) h

MEUBELAIR
120 Kursi Kerja 3 unit unit
121 Lemari Arsip 1 unit unit
122 Meja Tulis ½ biro 1 unit unit
unit
PENCATATAN DAN PELAPORAN
123 Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan
124 Formulir dan Surat Sesuai kebutuhan
Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang
diberikan
125 Formulir Laporan Sesuai kebutuhan
126 Formulir Partograf Sesuai kebutuhan
127 Formulir Persalinan Sesuai kebutuhan
/nifas dan KB
128 Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan
129 Formulir Surat Kelahiran Sesuai kebutuhan
130 Formulir Surat Kematian Sesuai kebutuhan
131 Formulir Surat Keterangan Sesuai kebutuhan
Cuti Bersalin

G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang ASI

 Standar Minimal Hasil (√) Keterangan
No Kriteria Assesment Ya/ Jml Sat Catt
Jml Sat Tidak
Ada
Set ASI
1 Breast Pump 1 Buah
BAHAN HABIS PAKAI
2 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Kebutuhan
3 Cairan Desinfektan Sesuai Kebutuhan
Ruangan

PERLENGKAPAN
4 Tempat Sampah Tertutup 1 Buah
5 Waskom 1 Buah
6 Waslap 2 Buah
MEUBELAIR
7 Kursi 1 Buah
8 Meja untuk ganti popok 1 Buah
bayi
9 Meja perlengkapan 1 Buah

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
1 Acutes Respiratory Infection buah
1
(ARI) Sound Timer
2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah
3 Bak Instrumen Bertutup 30 buah
1
X 30 Cm
4 Brankar 1 buah
5 Gunting jaringan lengkung, buah
1
Ujung Tajam
6 Gunting jaringan lengkung, buah
1
Ujung Tumpul
7 Gunting jaringan lurus, buah
Ujung 1
Tajam
8 Gunting jaringan lurus, buah
Ujung 1
Tumpul
9 Gunting Mayo buah
1
Lurus/Lengkung
10 Gunting Pembuka Jahitan, buah
1
Lurus
11 Kaca Pembesar 1 buah
12 Kanula Hidung 1 buah
13 Kateter, Selang Penghisap buah
1
Lendir Bayi
14 Kauter 1 buah
15 Klem Agrave, 14 mm (Isi buah
1
100)
16 Klem Arteri, 12 Cm, buah
Lengkung Dengan Gigi 1 X 2
1
(Halstead-
Mosquito)
17 Klem Arteri, 12 Cm, buah
Lengkung Tanpa Gigi 1
(Halstead-Mosquito)
 Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
18 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus buah
Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead- 1
Mosquito)
19 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus buah
Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead- 1
Mosquito)
20 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1 buah
21 Klem/Peme gang Jarum buah
Jahit Dengan Kunci 1
(Baraquer)
22 Klem/Peme gang Jarum
1
Jahit (Mathieu Standar)  Buah
23 Klem/Peme gang mata pisau buah
1
(Barraquer)
24 Klem/Penjepit Kain (Kocher- buah
1
Backhaus) /Duk Klem
25 Klep Pengatur Oksigen buah
1
Dengan Humidifer
26 Korentang, Lengkung, buah
1
Penjepit Alat Steril (Cheattle)
27 Korentang, Penjepit Sponge buah
1
(Foerster)
28 Lampu Periksa 1 buah
29 Lampu Senter 1 buah
30 Manset Anak; Dengan buah
1
Velecro
31 Manset Dewasa 1 buah
32 Meja Instrumen 1 buah
33 Nebulizer 1 buah
34 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 1
35 Pinset Anatomis, 18 Cm 1 buah
36 Pinset Anatomis (Untuk buah
1
Spesimen)
37 Pinset Bedah, 14,5 Cm 1 buah
38 Pinset Bedah, 18 Cm 1
39 Bag Valve Mask untuk buah
1
dewasa*
40 Bag Valve Mask untuk bayi* 1  buah
41 Selang Oksigen Sesuai
kebutuhan
42 Skalpel, Tangkai Pisau buah
1
Operasi
43 Bidai Sesuai
kebutuhan
44 Sphygmomanometer 1 buah
45 Standar Infus 1 buah
46 Standar Waskom, Tunggal 1
47 Standar Waskom, Ganda 1
48 Stetoskop 1 buah
49 Suction Pump 1 buah
50 Sonde Dengan Mata, 14,5 buah
1
Cm
51 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
52 Tabung Oksigen dan buah
1
Regulator
53 Termometer 1 buah
54 Tempat Tidur Rawat Inap 5- buah
10
 Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
55 Torniket Karet 1 buah
56 Tromol Kasa/Kain Steril (125 buah
1
X 120 Mm)
57 Tromol Kasa/Kain Steril (150 buah
1
X 150 Mm)
58 Nierbeken 1 buah
59 Wing Needle Sesuai
kebutuhan

BAHAN HABIS PAKAI

61 Cairan Antiseptik/ Sesuai
Antimikrob a (Klorheksid in kebutuhan
Glukonat
2-4%, Alkohol 60-90%)
62 Benang Cat Gut (15 Cm) Sesuai
/Rol / Kaset kebutuhan
63 Disposable Syringe, 1 Cc 1 Box

64 Disposable Syringe, 3 Cc 1 Box

65 Disposable Syringe, 5 Cc 1 Box
66 Disposable Syringe, 10 Cc 1 Box
67 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Sesuai
Lingkaran, Penampang Bulat kebutuhan
68 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Sesuai
Lingkaran, Penampang kebutuhan
Segitiga
69 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Sesuai
Lingkaran, Penampang Bulat kebutuhan
70 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Sesuai
Lingkaran, Penampang kebutuhan
Segitiga
71 Kasa Non Steril 1 Box
72 Kasa Steril 1 Box
73 Kapas 1 Box
74 Masker 1 Box
75 Plester ukuran besar 1 Box

PERLENGKAPAN
76 Bantal Sesuai
kebutuhan
77 Dorongan Untuk Tabung 1 Buah
Oksigen
78 Duk 3 Buah
Bolong
79 Handuk Kecil (60 X 3 Buah
40 Cm)
80 Kain Penutup 3 Buah
Meja Mayo
81 Kasur Sesuai
kebutuhan
82 Kursi Roda (dilihat lagi apa 1 Buah
sudah ada di
tempat lain
83 Lap Untuk Mandi Pasien Sesuai
kebutuhan
84 Pispot Anak 1 Buah
85 Pispot 1 Buah
 Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
86 Dewasa 1 Buah
87 Pispot Pria/Urinal 1 Buah
88 Perlak, Tebal Lunak (200 Sesuai
X 90 Cm) kebutuhan
89 Sarung Sesuai
Bantal kebutuhan
90 Selimut Sesuai
kebutuhan
91 Sprei Sesuai
kebutuhan
92 Tempat 2 Buah
Sampah Tertutup

MEUBELAIR
93 Kursi 10 Buah
94 Lemari Kecil untuk Sesuai
perlengkap Kebutuhan
an pasien
95 Lemari Peralatan 1 Buah
96 Penyekat Ruangan Sesuai
Kebutuhan

SET RAWAT INAP

97 Formulir Rujukan Sesuai
Kebutuhan
98 Formulir Lain Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
99 Informed Consent Sesuai
Kebutuhan
100 Kertas Resep Sesuai
Kebutuhan
101 Rekam Medis Pasien Rawat Sesuai
Inap Kebutuhan
102 Register Pasien Rawat Inap Sesuai
Kebutuhan
103 Surat Keterangan Sakit Sesuai
Kebutuhan

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
SET FARMASI
1 Timbangan dan anak set
timbangan yang sudah 1 set
ditera
2 Etiket dan Wadah pengemas Sesuai
Kebutuhan
3 Mortir dan Alu 1 set set
4 Wastafel 1 unit unit
5 Lemari dan rak untuk 1 unit unit
penyimpanan obat
6 Lemari pendingin 1 unit unit
7 Lemari untuk penyimpan an 1 unit unit
narkotika dan psikotropika
J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
SET FARMASI
1 Autoclave 1 Buah Buah
2 Korentang, Lengkung,
Penjepit Alat Steril, 23 Cm 1 Set Set
(Cheattle)

BAHAN HABIS PAKAI

3 Masker Sesuai
Kebutuhan
4 Larutan Klorin 0,5% Sesuai
Kebutuhan
5 Sarung tangan rumah Sesuai
tangga dari Lateks Kebutuhan

PERLENGKAPAN
6 Apron/Celemek karet 2 Buah
7 Duk pembungkus alat Sesuai
Kebutuhan
8 Ember plastik untuk 3 Buah
merendam alat
9 Lemari alat untuk alat yang 1 Buah
sudah steril
10 Sikat pembersih alat 2 Buah
11 Tempat sampah tertutup 2 Buah

MEUBELAIR
13 Kursi kerja 1 Buah
14 Lemari arsip 1 Buah
15 Meja tulis 1 Buah

PENCATATAN DAN PELAPORAN

16 Formulir dan Surat Sesuai
Keterangan sesuai Kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang
diberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)

Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
1
2
L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi

Standar Keterangan
Hasil (√)
No Kriteria Assesment Minimal
Jml Sat Ya/Ada Tidak Jml Sat Catt
1
2

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil
No Kriteria Assesment Ya/Ada Tidak Keterangan

1, Setiap Klinik harus memiliki

kebijakan tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja (SOTK)
yang menjabarkan seluruh
kegiatan di Klinik
2, Penanggung jawab Klinik Pratama
harus seorang dokter, dokter gigi
atau dokter spesialis di bidang
layanan primer.
3, Dokter atau dokter gigi hanya
dapat menjadi penanggung jawab
untuk 1 (satu) Klinik.
4, Penanggung jawab Klinik harus
memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
di Klinik tersebut
5, Klinik pratama paling sedikit
dapat terdiri dari (pilih salah
satu):
 2 (dua) dokter;
 2 (dua) dokter spesialis di
bidang layanan primer;
 1 (satu) dokter dan 1 (satu)
dokter spesialis di bidang
layanan primer
 2 (dua) dokter gigi.
6, Penanggung jawab kegawadarutan
di Klinik Pratama adalah dokter,
dokter gigi atau dokter spesialis di
bidang layanan primer.
7, Penanggungjawab ruang farmasi Apabila Klinik
Klinik adalah Apoteker menyelenggarakan
pelayanan
kefarmasian
8, Apoteker penanggung jawab dapat Apabila Klinik
dibantu oleh apoteker lain, tenaga menyelenggarakan
teknis kefarmasian, asisten tenaga pelayanan
kefarmasian dan atau tenaga kefarmasian
lainnya sesuai kebutuhan

9, SDM Kesehatan di Klinik:

1) Dokter Jumlah: ………..
 Hasil
No Kriteria Assesment Ya/Ada Tidak Keterangan

2) Dokter gigi
Jumlah: ………..
3) Dokter spesialis di bidang
layanan primer Jumlah: ………..
4) Dokter spesialis (sebutkan
jenisnya. ) Jumlah: ………..
5) Dokter gigi spesialis (sebutkan
jenisnya. ) Jumlah: ………..
6) Perawat
Jumlah: ………..
7) Bidan
Jumlah: ………..
8) Apoteker
Jumlah: ………..
9) Tenaga Teknis Kefarmasian
Jumlah: ………..
10) Nutrisionis
Jumlah: ………..
11) ATLM
Jumlah: ………..
12) Tenaga kesehatan lainnya....
(sebutkan jenisnya) Jumlah: ………..
10, Tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain memiliki STR dan
SIP bekerja di Klinik
tersebut
11, Perhitungan jumlah dan Sertakan hasil
kualifikasi tenaga kesehatan di analisis beban kerja
Klinik disesuaikan dengan hasil
analisis beban kerja, serta
kebutuhan dan kemampuan
pelayanan Klinik

12, Pemanfaatan tenaga kesehatan

WNA di Klinik dilaksanakan
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku:
 Izin Mempekerjakan
Tenaga Kerja Asing
(IMTA)
 Sertifikat kompetensi yang
diakui
 STR
13, Tenaga Non Kesehatan di Klinik
1) Satpam Jumlah: ………..
2) Pekarya
Jumlah: ………..
3) Tenaga administrasi
Jumlah: ………..
4) Tenaga lainnya.... Jumlah: ………..
(sebutkan jenisnya)

Kepahiang, .....................................
Penanggung Jawab Klinik

__________________________
NIP/NRP.