PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No. 06 Kel. Pasar Ujung Kec. Kepahiang
Email : dinkeskabkepahiang@gmail.com Web : dinkeskepahiang.com
KEPAHIANG – PROVINSI BENGKULU 39372

INSTRUMEN SURVEY
SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA OKUPASI TERAPI

Nama Pemohon :.................................................................................

Nama Fasyankes :.................................................................................
Alamat :.................................................................................
Dasar Pelaksanaan Survey : Surat Kepala DPMPTSP Nomor : / /DPMPTSP/
Tim Surveyor : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
A. Sarana Fisik
1. Ruang tunggu : ada/ tidak
2. Ruang konsultasi : ada/ tidak
3. Ruang pelatihan : ada/ tidak
4. WC/ Kamar mandi : ada/ tidak
5. Tempat Cuci Tangan : ada/ tidak
6. Papan nama : ada/ tidak

B. Perlengkapan/Peralatan okupasi terapi

1. Alur Pelayanan : ada/ tidak
2. Set Pemeriksaan Fisik
a. Tensi Meter : ada/ tidak
b. Stetoscope : ada/ tidak
c. Termometer : ada/ tidak
d. Mid Line/Meteran : ada/ tidak
e. Palu reflek : ada/ tidak
f. Hand dynamometer : ada/ tidak
g. Valpar Test : ada/ tidak

3. Set Pemeriksaan Motorik

a. Kontrol motorik test : ada/ tidak
b. Alat pemeriksaan Integrasi Visual motor / Berry VMI : ada/ tidak
c. Purdue block test/Alat pemeriksaan Motorik halus : ada/ tidak
4. Set Pemeriksaan Sensorik
a. Somatosensori Test : ada/ tidak
b. Minnesota dexterity test : ada/ tidak
c. Short Sensory Profile : ada/ tidak
d. Weinstein monofilament/Alat Sensori tangan : ada/ tidak
e. Handuk/Stimulasi sensory : ada/ tidak
5. Set Pemeriksaan Persepsi : ada/ tidak
6. Set Pemeriksaan Kognitif
a. LOTCA : ada/ tidak
b. SOT : ada/ tidak
c. NCSE : ada/ tidak
d. CAST : ada/ tidak
 7. Set Pemeriksaan Psikososial : ada/ tidak
a. BAFPE : ada/ tidak
b. Allen cognitive scale : ada/ tidak
c. MMSE : ada/ tidak
8. Alat pemeriksaan Level Autism/GARS : ada/ tidak
9. Alat pemeriksaan Level Hiperaktivitas Anak/ADHDT : ada/ tidak
10. Alat pemeriksaan Persepsi Visual/TVPS : ada/ tidak
11. Alat pemeriksaan Perkembangan Anak/(PDMS-2) : ada/ tidak
12. Alat pemeriksaan Neuro developmental : ada/ tidak
13. Alat pemeriksaan kemampuan menulis/(THS-R) : ada/ tidak
14. Alat pemeriksaan kemampuan Berpakaian : ada/ tidak
15. Pinch meter : ada/ tidak
16. Alat Terapi Pediatrik
a. Gym ball : ada/ tidak
b. Jumping ball : ada/ tidak
c. Weeplay toys : ada/ tidak
d. Walking girl doll : ada/ tidak
e. Weighted collar : ada/ tidak
f. Weighted vast : ada/ tidak
g. Funny doll : ada/ tidak
h. Pattern for easy grips : ada/ tidak
i. Intellegency pattern : ada/ tidak
j. Copy design : ada/ tidak
...................................................................................................................................... ...........................
........................................................................................................... ......................................................
................................................................................ .................................................................................
..................................................... ............................................................................................................
..........................

C. Perlengkapan administrasi
1. Status pasien : ada/ tidak
2. Kartu pasien : ada/ tidak
3. Buku register pasien : ada/ tidak
4. Formulir rujukan : ada/ tidak
5. Blangko analisis aktifitas : ada/ tidak
6. Blangko pemeriksaan ADL : ada/ tidak
7. Blangko pemeriksaan IADL : ada/ tidak

D. Kesimpulan
a. Tidak / memenuhi syarat
b. Tidak/ dapat diberikan surat izin praktik okupasi terapi mandiri

Kepahiang,
Pemohon PETUGAS SURVEYOR

1....................................... .......................................

------------------------------------ 2....................................... .......................................

3....................................... .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No. 06 Kel. Pasar Ujung Kec. Kepahiang Kab. Kepahiang
Telepon / Fax : (0732) 391632

INSTRUMEN SURVEY
SURAT IZIN PENYELENGGARAAN OPTIK
Nama Pemohon :.................................................................................
Nama Fasyankes :.................................................................................
Alamat :.................................................................................
Dasar Pelaksanaan Survey : Surat Kepala DPMPTSP Nomor : / /DPMPTSP/
Tim Surveyor : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................

Kondisi
No Persyaratan Keterangan
(ada /Tidak)
A. Persyaratan Dokumen
1. Fotokopy KTP Pemohon
2. Fotokopi NPWP/SIUP/TDP Perusahaan Atau Pemohon
Pernyataan Kesediaan Refraksionis Optisien Atau Optometris
3. Untuk Menjadi Penanggung Jawab Pada Optikal Yang Akan
Didirikan
4. Fotokopi STR Refraksionis Optisien Atau Optometris
Fotokopi SIP Atau Surat Keterangan SIP Dalam Proses
5.
Penerbitan Izin Dari Instansi Yang Berwenang Menerbitkan SIP
6. Daftar Sarana Dan Peralatan Yang Akan Digunakan
Fotokopi Perjanjian Kerja Sama Dengan Laboratorium
7.
Dispensing Bagi Optikal Yang Tidak Memiliki Laboratorium
8. Rekomendasi Dari Asosiasi Optikal Setempat
B. Sarana
Ruang tunggu/ruang pamer ruang pelayanan refraksi optisi
1.
minimal 1 x 3 m2
2. Ruang pelayanan lensa kontak minimal 1 x 2 m2
Ruang pelayanan refraksi, optisi dan display/pamer minimal 4
3.
m2
C. Prasarana
1. Penerangan ruang pemeriksaan refraksi
a. Penyinaran luar : 480 – 600 lux
b. Penyinaran dalam : 120 cd/m2
c. Kontras : > 84 %
2. Meja untuk menempatkan trial lens set, trial frame dan
lensmeter
3. Kursi untuk pasien dan pemeriksa
4. Kartu kerja/rekam medik/kartu status refraksi
5. Bak pencuci tangan, handuk/tissue
D. Peralatan pelayanan refraksi Optik
1. Kartu snellen/optotip yang dilengkapi dengan astigmat dials
2. Kartu baca
3. Trial lens set dan trial frame
4. Red green test
 Kondisi
No Persyaratan Keterangan
(ada /Tidak)
5. Worth four dots test
6. Penggaris PD
7. Kaca pembesar/loupe h. Pen light/lampu sente
8. Buku tes buta warna
9. Lensmeter
10. Retinoskop
11. Silinder silang
E. Peralatan pelayanan optisi meliputi
1. Gunting
2. Cermin
3. Seperangkat tang fitting
4. Seperangkat obeng
5. Center thickness/thickness gauge
6. Caliper
7. Spherometer
8. Heather/pemanas
9. Pembersih lensa kacamata
F. Peralatan pelayanan lensa kontak
1. Keratometer (lensa uji coba)
2. lensa kontak lunak uji coba
3. mangkok pencuci lensa kontak
4. cermin cembung dan datar
5. perangkat tes fungsi air mata
6. Cairan pembersih lensa kontak
7. Cairan tetes lensa kontak
8. Lens case/tempat lensa kontak
9. Lemari untuk penyimpan lensa kontak dan cairan
G. Alat Laboratorium Dispensing
1. 1 (satu) buah tang pemotong lensa
lembaran patron (pattern sheet) pembuat mal bingkai
2.
secukupnya
3. 1 (satu) unit alat sentrasi penggenggam lensa (lens blocker)
4. (satu) buah mesin faset lensa;
1 (satu) set peralatan (obeng dan tang) untuk memasang
5.
lensa, menyetel dan mereparasi bingkai kacamata
6. 1 (satu) buah alat pemanas bingkai kacamata
7. 1 (satu) unit lensometer
8. 1 (satu) buah lemari penyimpan peralatan dan stok lensa
H. Ketenagaan
1. Tenaga D.3 RO
2.
3.

OPTIK YANG DI SURVEY Kepahiang,

PETUGAS SURVEYOR
1....................................... .......................................
2....................................... .......................................
------------------------------------ 3....................................... .......................................